經會陰前列腺穿刺確診即行腹腔鏡前列腺癌根治術的分析

何華東 袁翀 丁志軍 水冰 王于勇 于志堅

經會陰前列腺穿刺確診即行腹腔鏡前列腺癌根治術的分析

何華東 袁翀 丁志軍 水冰 王于勇 于志堅

目的 探討B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術的可行性及安全性。方法 自2009年1月至2015年5月，對45例B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術，前列腺特異抗原（PSA）2.5～39.8ng/ml，平均（13.2±4.3）ng/ml，格里森（Gleason）評分5～9分；同期對25例同法穿刺確診的前列腺癌患者等待6～8周后再行根治手術，其PSA 4.3～40.1ng/ml，平均（11.5±3.8）ng/ml，Gleason評分6～8分。比較兩組前列腺與直腸粘連程度、出血量、手術時間、切緣陽性率等。結果 前列腺與直腸粘連較為明顯即刻手術組3例（3/45），延遲手術組2例（2/25）。術中出血量即刻手術組100～900ml，平均（260±63）ml；延遲手術組140～800ml，平均（290±55）ml。手術時間即刻手術組125～360 min，平均（155±28）min；延遲手術組110～300 min，平均（160±32）min；切緣陽性即刻手術組4例，延遲手術組3例。兩組手術組在前列腺與直腸粘連程度、出血量、手術時間、切緣陽性率等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺活檢對前列腺及周圍組織的出血、炎癥粘連等影響較小，確診后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術是可行和安全的。

前列腺癌 前列腺癌根治術 前列腺穿刺

前列腺癌在世界范圍內男性患者在所有惡性腫瘤中發病率位居第二位，在中國，前列腺癌發病率也顯著上升［1］。一旦確診為前列腺癌并符合前列腺癌根治性手術條件者應采取根治術。有報道認為接受直腸穿刺活檢者應等待6～8周，能降低手術難度和減少并發癥［2］。本文回顧性分析45例行B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻（距離前列腺穿刺活檢時間約1周，即等待病理結果明確為前列腺癌后即行手術治療）行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）及25例等待6～8周后再行ELRP病例，對比兩組治療方法，探討在B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺活檢對確診前列腺癌后即刻行前列腺癌根治術是可行和安全的。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2015年5月杭州市第一人民醫院行B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺活檢，術后確診為前列腺癌的男性患者70例，臨床分期＜cT3期，年齡54～79歲，平均年齡71歲。將患者分為即刻手術和延遲手術組。即刻手術組手術時間距離前列腺穿刺活檢時間約1周，即等待病理結果明確為前列腺癌后即行手術治療，共45例。延遲手術組則為同期同法穿刺確診前列腺癌后，等待6～8周后再行相同方式手術，共25例。見表1。兩組患者前列腺MRI或盆腔CT檢查未見明顯淋巴結轉移和精囊、盆壁侵犯。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料（±s）

表1 兩組一般資料（±s）

組別nPSA（ng/ml）Gleason評分（分）前列腺體積（ml）即刻手術組4513.2±4.3（2.5～39.8）5～935.3±17.4延遲手術組2511.5±3.8（4.3～40.1）6～833.8±18.1

1.2 方法 （1）術前評估：兩組患者均完善術前準備，術前評估患者的心肺功能、尿流動力學、前列腺MRI或盆腔CT、超聲等常規檢查，完善術前的腸道準備。（2）納入及排除標準：納入標準：B超引導下經會陰前列腺穿刺活檢病理確診的前列腺癌患者，Gleason評分5～9分；前列腺MRI或盆腔CT無盆腔淋巴結轉移，骨掃描無骨轉移患者；臨床分期＜cT3期；預期壽命＞10年患者。排除標準：臨床分期≥cT3期，或不能手術的局部進展期前列腺癌患者；曾接受放化療治療的患者；有局部轉移的患者；合并其他惡性腫瘤的患者；合并嚴重的其他器質性疾病，無法耐受手術的患者。（3）穿刺方法：術前常規清潔腸道，穿刺后應用喹喏酮類抗生素3d。患者均采取膀胱截石位，臀部抬高，膠布托起陰囊以充分暴露會陰部。穿刺在經直腸B超引導下進行，測量前列腺左右、前后及上下徑，同時觀察前列腺內部回聲及可疑結節。選擇會陰部距肛門上方約2.5 cm、正中線兩側各旁開約1.5cm為穿刺點，分別以1%利多卡因10ml作浸潤麻醉，至前列腺包膜。采用一次性18G穿刺活檢針（BARD，美國）行前列腺穿刺，方案為8+x 針，即系統 6 針前列腺穿刺基礎上，在前列腺外周帶兩側各加1針，對前列腺結節或影像學異常信號部位加1～2針。穿刺標本用福爾馬林固定后送醫院病理科檢查。（4）手術方法：氣管插管靜脈麻醉成功后患者取平臥位，兩腿略分開，頭低腳高位。于臍下正中作 2cm 切口，切開各層，手指進入腹膜外間隙稍加分離，置入自制氣囊充氣700～800ml，留置2min后取出氣囊，手指引導下于左側腹直肌外緣放置5mm Trocar、右側腹直肌外緣放置10mm Trocar、右側髂前上棘內側2cm處放置5mm Trocar，臍下置入10mm Trocar作為觀察孔，放入30°腹腔鏡鏡頭。CO2氣腹壓力14mmHg。先行左、右側閉孔淋巴清掃，再清除膀胱前壁及兩側壁疏松脂肪組織，即可顯露前列腺與膀胱前間隙，向左側分離顯露并切開左側盆筋膜，緊貼前列腺將肛提肌向盆側方向推開，暴露前列腺尖部，同樣方法分離右側。部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復合體。離斷膀胱頸部。提起輸精管、精囊，打開狄氏間隙，游離前列腺背側。切斷前列腺側韌帶，保留或不保留血管神經束。離斷尿道從而將前列腺完整切除。膀胱頸部與尿道吻合重建。取出標本和縫合切口。

1.3 術中及術后觀察指標 評估前列腺與直腸粘連程度、出血量、手術時間，術后盆腔引流管留置時間、吻合口瘺、手術切緣陽性率、術后3個月尿失禁、住院天數情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有入選的患者均順利完成手術，兩組病例均未行中轉開放手術。兩組患者在術中前列腺與直腸粘連、出血量、手術時間，術后盆腔引流管留置時間、吻合口瘺、手術切緣陽性率，尿失禁、住院天數差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、盆腔引流管留置時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、盆腔引流管留置時間及住院時間比較（±s）

術中出血量（ml）組別n手術時間（min）盆腔引流管留置時間（d）住院時間（d）即刻手術組45155±28 （125～360）13.6±2.4 （11～17）延遲手術組25160±32 （110～300）260±63 （100～900）4.6±1.5 （2.0～7.0）14.6±1.9 （12～18）290±55 （140～800）5.3±1.9 （3.0～7.0）

表3 兩組患者直腸粘連、切緣陽性、吻合口瘺、術后3個月尿失禁情況比較［n（%）］

3 討論

隨著發病率的逐年升高，前列腺癌已越來越受重視，作為前列腺癌的治療方式，腹膜外途徑的腹腔鏡下前列腺癌根治術已得到廣泛認可和接受。本資料結果顯示在行經會陰途徑前列腺穿刺后對前列腺及周圍組織的出血、炎癥粘連等影響較小，確診后即刻行ELRP在療效與等待延期手術并無明顯差異，并且未明顯增加手術難度和并發癥，即是可行和安全的。

作為診斷前列腺癌的金標準，前列腺穿刺活檢一般有經直腸途徑及經會陰途徑兩種方式。目前本院采取的是B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺術，文獻結果認為經會陰穿刺活檢的陽性率高于經直腸者［3］，尤其對于之前經直腸穿刺陰性患者，在PSA值上升，進行重復穿刺時，采用經會陰路徑能顯著增加活檢的陽性率［4］。此外，經會陰途徑的前列腺穿刺并發癥少于經直腸前列腺穿刺，國外報道經直腸徑路穿刺后敗血癥發生率為5%，而經會陰徑路穿刺后敗血癥發生率幾乎為零［5］。考慮經會陰途徑的前列腺穿刺活檢術，穿刺針不經過腸道，而是從前列腺尖部進入前列腺組織，理論上可避免腸道損傷、直腸出血、感染等相關并發癥，從而減少前列腺與直腸間粘連，這些特點為確診前列腺癌后立刻行腹腔鏡下前列腺癌根治術創造了有利的條件。

根治性前列腺切除術是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一［2］。Schuessler等［6］于1992年首先報道了腹腔鏡下前列腺癌根治術以來，腹腔鏡下前列腺癌根治術憑借療效確切、操作精細、創傷小、出血少、恢復快等優點，正被廣泛接受及認可。并且與開放手術比較在切緣陽性率、無復發生存時間和并發癥發生率等方面無明顯差異［7］。傳統觀念中，行前列腺穿刺活檢術確診前列腺癌后需等待6～8周后再行根治術，以期減少炎性粘連等造成手術難度的增加和并發癥的發生，本資料結果提示即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術與延遲等待后行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術比較并未增加手術難度及并發癥的發生，同時，即刻行手術干預可以減少患者治療等待時間，降低疾病進展的風險，減少患者治療成本。所以患者在B超引導下經會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術具有可行性及安全性。

本資料結果顯示，即刻手術組和延遲手術組術中出血量、手術時間、前列腺與直腸明顯粘連，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術過程中進行淋巴結清掃、縫扎陰莖背深靜脈復合體、離斷膀胱頸部、處理精囊與前列腺背側、離斷尿道及膀胱頸部與尿道吻合重建等步驟上并無明顯差異，但即刻手術組病例在打開盆筋膜，分離前列腺和肛提肌時，似乎存在前列腺筋膜與盆壁的肛提肌粘連的情況，考慮這種粘連可能是由于經會陰部前列腺穿刺活檢而形成的炎性粘連，但是這種粘連易于分離，并不會造成前列腺周圍結構明顯的改變而導致手術難度、出血量及手術時間的增加。經會陰部穿刺并不經過直腸，并不會造成前列腺與直腸前壁的粘連，本研究中前列腺與直腸粘連即刻手術組3例，延遲手術組2例，這些粘連考慮為前列腺腫瘤進展，超出臨床分期而造成。所以穿刺明確前列腺癌后即刻行ELRP并不會增加手術難度。

尿失禁是前列腺癌根治術的一大并發癥，嚴重影響患者的生活質量［8］。手術過程中清晰的解剖結構、背血管復合體的可靠處理、神經血管束及功能性尿道長度的保留、黏膜對黏膜無張力的吻合可減少術后尿失禁的發生。本研究中即刻手術組和延遲手術組中術后3個月仍存在尿失禁的比例分別為4.5%、8.0%。尿控功能恢復是漸進式的，在隨訪過程中，患者常在1～3個月恢復尿控，極少存在永久性尿失禁情況。在這些穿刺確診后即刻行ELRP的患者中，術者發現在處理前列腺尖部時，并未因為經會陰穿刺產生嚴重的粘連，背血管復合體及神經血管束的處理、功能性尿道的保留和黏膜對黏膜無張力的吻合等方面亦未受明顯影響，從臨床數據看出，患者術后在尿控方面恢復并無明顯差異。

本項研究中，即刻手術組及延遲手術組切緣陽性率分別為8.9%、12%。相關文獻報道切緣陽性的發生率為 4%～40%［9］，這種差異是由于不同的手術方式、腫瘤的臨床病例特點及病理檢測水平等不同因素造成。最典型的切緣陽性部位是前列腺尖部（包括尿道邊界）或前列腺后外側面靠近神經血管束的部位，其次發生率較高的部位依次為膀胱頸部、基底部及前切緣［10］，文獻報道前列腺尖部切緣陽性率為8%～58%，前列腺后側面為9%～40%，膀胱頸部為4%～20%，基底部為2%～19%。在手術過程中作者發現，兩組病例在前列腺尖部的暴露、膀胱頸部的離斷、狄氏間隙的打開、前列腺背側的游離、前列腺側韌帶的處理及尿道的離斷等步驟處理上，并無明顯差異。另外，即刻手術組及延遲手術組在盆腔引流管留置時間、住院時間，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），即兩組患者在術后恢復上并無顯著差異，但即刻手術組較延遲手術組可以明顯縮短患者治療等待的時間。顯然在經會陰途徑前列腺穿刺確診前列腺癌后即刻行ELRP，在手術難度及手術并發癥方面并無顯著差異，但即刻手術在及早進行前列腺癌干預，降低疾病進展的風險的同時，可在一定程度上緩解患者等待的焦慮、緊張情緒，獲得良好的治療狀態。

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Objective To investigate the feasibility and safety of immediate extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after diagnosis of prostate cancer with saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance. Methods From January 2009 to May 2015 we had 70 cases of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after diagnosis of prostate cancer with saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance，including 45 cases which received immediate operation with prostate specific antigen（PSA）level of 13.2±4.3（2.5～39.8）ng/ml，Gleason score 5～9 and 25 cases which received operation 6-8 weeks after biopsy with PSA level of 11.5±3.8（4.3～40.1）ng/ml，Gleason score 6～8. We compared the extent of the adhesion between prostate and rectum，the amount of blood loss，operation time and surgical margin positive rate，etc between those two groups. Results 3 cases had apparent adhesion between prostate and rectum in the group of immediate operation（3/45），2 cases in the group of delayed operation（2/25）；the blood losses in those two gruops were260±63ml（100～900ml）in the immediate operation group，290±55ml（140～800ml）in the delayed operation group；the operation time in those two gruops were 155±28 min（125～360 min）in the immediate operation group，160±32 min（110～300 min）in the delayed operation group.No statistical significance existed in the adhesion extent，blood loss，the operation time，positive margin rate，etc between those two groups.（P＞0.05）. Conclusion Saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance has no influence on prostatic bleeding and surrouding tissue adhesion. Immediate extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance won't increase surgical difficulty and complication，it's a safe and feasible biopsy procedure.

Prostate cancer Saturated perineal prostate biopsy Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy

310006 杭州市第一人民醫院泌尿外科（何華東 水冰王于勇 于志堅）

210029 南京醫科大學（袁翀 丁志軍）