腫瘤標志物 D-二聚體 血小板計數對肺癌腦轉移的診斷及其對預后的評估

陳臘 張小林 蔣峰 樂涵波 劉曉光 竺王玉

腫瘤標志物 D-二聚體 血小板計數對肺癌腦轉移的診斷及其對預后的評估

陳臘 張小林 蔣峰 樂涵波 劉曉光 竺王玉

目的 探討腫瘤標志物、D-二聚體（D-D）、血小板計數（PLT）對肺癌腦轉移的診斷及其對預后的評估作用。方法 回顧性分析27例治療前肺癌腦轉移患者及40例III期肺癌患者腫瘤標志物、D-D、PLT情況。結果 治療前肺癌組癌胚抗原（CEA）、D-D、PLT的水平為（12.3±17.6）ng/ml、（1424±915.2）ng/ml、（341.6±97.4）×109/L，肺癌腦轉移組CEA、D-D、PLT的水平為（99.6±168.7）ng/ml，（539.0±586.6）ng/ml，（207.3±67.4）×109/L，兩者比較差異有統計學意義（P=0.0366，＜0.0001，＜0.0001）；CEA、D-D、PLT檢測肺癌腦轉移的曲線下面積（AUC）分別為0.652、0.840、0.869，敏感性分別為29.63%、74.07%、74.07%，特異性為100.0%、90.00%、90.00%（P=0.0318，＜0.0001，＜0.0001）。Kaplan-Meier 生存曲線結果顯示，CA125＞35.0U/ml或PLT＞300×109/L的肺癌腦轉移患者平均總生存時間較短，對數秩檢驗差異有統計學意義（P＜0.05）。單因素COX回歸分析顯示CA125＞35.0U/ml或PLT＞300×109/L是肺癌腦轉移的危險因素。結論 與III期肺癌患者比較，肺癌腦轉移患者CEA升高，D-D與血小計數降低。CA-125＞35.0 U/ml和PLT＞300×109/L的肺癌腦轉移患者預后較差。

肺癌腦轉移 腫瘤標志物 D-二聚體 血小板 危險因素

肺癌是世界范圍內病死率最高的癌癥［1］，其原因與肺癌發現多以晚期、存在腦轉移等嚴重并發癥有關。文獻報道，30%非小細胞肺癌在疾病過程中發生腦轉移，25%～30%在初診時即已發生腦轉移［2］。腦轉移是肺癌治療失敗及死亡的主要原因，其生存期約為3～6個月［3］。隨著腫瘤標志物的研究進展，已有結果表明其對肺癌早期發現、預后判斷具有一定價值［4］。肺癌患者易出現凝血系統的異常，如D-二聚體（D-D）及血小板與肺癌的病情變化有一定關系［5］。但是，有關腫瘤標志物、D-D及血小板在預測肺癌腦轉移的價值尚不明確。本研究旨在闡明晚期肺癌及肺癌腦轉移患者中癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原153（CA153）、D-D及血小板計數（PLT）中的表達水平及其與腦轉移預后的關系，為臨床早期診斷、預測預后提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年6月在本院治療的晚期肺癌患者67例為觀察對象，診斷依據參照肺癌的診斷標準及第7版肺癌TNM分期診斷標準。其中40例為III期肺癌患者，男28例，女12例，平均年齡（60.6±7.8）歲。入組標準：術后病理組織學證實為肺癌，術前檢查無遠處轉移，無主要器官功能障礙，既往無其他惡性腫瘤病史。肺癌腦轉移患者27例，男23例，女4例，平均年齡（60.4±10.8）歲。入組標準：細胞學或病理學確診為肺癌；經CT或MRI確診；既往無其他惡性腫瘤病史；重要臟器功能基本正常；生存時間＞2個月。所有患者在手術前均知情同意，簽屬知情同意書并經舟山市醫學倫理委員會審批通過。

1.2 血清腫瘤標志物、D-D、血小板等的檢測 治療前采集患者空腹靜脈血3～4ml，靜置30min，3000r/ min，離心5min，分離血清，DXI800電化學發光分析儀（美國Beckman Coulter公司）自動檢測CEA、CA199、CA125、CA153，臨界值分別為5.0ng/ml，37.0U/ml、35.0U/ml、40.0U/ml。采血2ml搖勻后，LH-750型血細胞分析儀（美國Beckman Coulter公司）檢測血小板（platelet，PLT），臨界值為300×109/L。分離患者治療前清晨空腹枸椽酸鈉抗凝靜脈血，采用ACL-TOP凝血功能檢測儀（美國Beckman Coulter公司）測定，臨界值為400ng/ml。

1.3 治療及隨訪情況 40例III期肺癌患者均采用胸腔鏡手術、傳統開胸手術或胸腔鏡輔助手術進行肺葉切除術或亞肺葉切除術進行治療。27例肺癌腦轉移患者中，6例患者行腦轉移瘤切除術，其余均進行保守治療。所有患者第1年隨訪1次/3個月，第2、3年1 次/0.5年，之后1次/年。患者均行體格檢查、全血細胞計數、血生化、胸部、顱腦CT或MRI、腹部B超等基于患者癥狀的必要檢查。III期肺癌患者生存時間定義為手術日期至死亡或隨訪截止時間，肺癌腦轉移患者為確診腦轉移時間至死亡或隨訪截止時間。隨訪時間截止至2015年12月31日。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 及Grphpad prism 5.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗。采用ROC曲線（受試者工作曲線）分析診斷特異性和敏感性；Kaplan-Meier生存分析比較組間生存期；Cox比例風險回歸模型分析影響肺癌患者預后的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前肺癌組及肺癌腦轉移組腫瘤標志物、D-D、PLT水平 見表1。

表1 治療前肺癌組及肺癌腦轉移組腫瘤標志物、D-D、PLT水平（±s）

表1 治療前肺癌組及肺癌腦轉移組腫瘤標志物、D-D、PLT水平（±s）

檢測指標III期肺癌（n=40）肺癌腦轉移（n=27）U值P值CEA（ng/ml）12.3±17.699.6±168.7376.00.0366 CA199（U/ml）37.4±66.2174.5±816.3504.50.6545 CA125（U/ml） 51.7±118.8 66.3±132.8495.50.5738 CA153（U/ml）18.2±27.014.9±9.5521.50.8180 D-D（ng/ml）1424±915.2539.0±586.6172.5＜ 0.0001 PLT（109/L）341.6±97.4207.3±67.4142.0＜ 0.0001

2.2 腫瘤標志物、D-D、PLT對肺癌腦轉移患者的診斷價值 利用ROC曲線評估腫瘤標志物、D-D、PLT對肺癌腦轉移的鑒別診斷價值。CEA檢測肺癌腦轉移的曲線下面積（AUC）為0.652（P=0.0318，95%CI：0.526～0.764），約登指數（Youden index）為0.2963時，敏感性為29.63%，特異性為100.0%；D-D的AUC為0.840（P＜0.0001，95%CI：0.730～0.918），約登指數為0.6407時，敏感性為74.07%，特異性為90.00%；PLT 的AUC為0.869（P＜0.0001，95%CI：0.764 ～0.939），約登指數為0.6407時，敏感性為74.07%，特異性為90.00%。CA199、CA125、CA153檢測肺癌腦轉移的AUC分別為0.533、0.541、0.517，差異無統計學意義（P=0.6462，0.5780，0.8199）。見圖1。

圖1 ROC曲線分析CEA、D-D、PLT對肺癌腦轉移患者的診斷價值（A：CEA；B：D-D；C：PLT）

2.3 腫瘤標志物、D-D、PLT對肺癌腦轉移患者生存時間及預后的影響 Kaplan-Meier 生存曲線結果顯示，CA125＞35.0U/ml的肺癌腦轉移患者平均總生存時間為（9.9±2.9）個月，≤35.0U/ml的肺癌腦轉移患者為（20.7±2.7）個月，差異有統計學意義（P=0.0231）（圖2A）。PLT＞300×109/L的肺癌腦轉移患者平均總生存時間為（4.8±2.4）個月，≤300×109/L的肺癌腦轉移患者為（19.2±2.5）個月，差異有統計學意義（P=0.0029）（圖2B）。對肺癌腦轉移患者總生存時間單因素Cox回歸方程分析顯示，CA125＞35.0U/ ml、PLT＞300×109/L是影響肺癌腦轉移患者預后的危險因素（OR=3.252，95%CI =1.082～9.779，P=0.036；OR=5.118，95%CI=1.495～17.519，P=0.009），CEA、CA199、CA153、D-D均不是影響肺癌腦轉移患者預后的危險因素（P＞0.05）。見表2。

圖2 A：CA125≤35.0和＞35.0U/m1肺癌腦轉移患者總生存時間比較；B：≤300和＞300×109/L肺癌腦轉移患者總生存時間比較

表2 肺癌腦轉移患者總生存時間的單因素Cox回歸方程分析

3 討論

腦轉移是晚期肺癌的主要并發癥，是肺癌治療失敗的原因之一。早期發現并預測肺癌腦轉移預后對于治療腦轉移、改善患者的預后具有重要意義。本組數據表明，與III期肺癌患者比較，肺癌腦轉移患者CEA水平較高，但是D-D和PLT較低，ROC曲線表明CEA、D-D和PLT可用于區別肺癌腦轉移患者，檢測肺癌患者尤其是晚期患者CEA、D-D和PLT對早期判斷肺癌腦轉移具有一定的臨床意義。CA125＞35.0U/ ml、PLT＞300×109/L則為影響肺癌腦轉移患者預后的危險因素。

CEA是細胞粘附分子免疫球蛋白（IgCAM）超家族成員之一，表達于腫瘤細胞表面，激活Kupffer細胞并刺激白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子-α，促進腫瘤細胞的擴散轉移［6］。血清CEA水平異常增高增加腫瘤的轉移潛能。Lee等［7］報道異常增高的血清CEA水平與晚期肺癌患者骨、腦轉移明顯相關；血清CEA可作為預測肺癌腦轉移的一個潛在的危險因子［8］。本組數據亦表明肺癌腦轉移患者CEA水平明顯增高，若肺癌患者術后CEA水平升高，應警惕腦轉移的發生。

CA125為卵巢癌標志物，之后則發現其在其它腫瘤包括肺癌中亦有較高表達。有研究表明CA125與卵巢癌、乳腺癌腦轉移有一定關系，與肺癌腦轉移并無明顯相關，但是高水平的CA125患者（＞35.0U/ml）預后較差，生存時間較短［9］。本文結果亦表明CA125增高肺癌腦轉移患者預后較差，但與腦轉移并不相關。血清CA125與腦轉移發生的機制尚需進一步的研究。

D-D是交聯的纖維蛋白在纖溶酶的作用下裂解產生的一種代謝產物，其升高與體內存在高凝狀態和纖溶亢進有一定關系。近期多項研究表明肺癌患者存在凝血纖溶系統的異常，D-D的升高與非小細胞肺癌淋巴結轉移有一定關系［10，11］。然而，目前對于D-D與肺癌腦轉移的關系還未見有確切的報道。本資料結果表明肺癌腦轉移患者D-D水平低于III期肺癌患者，這可能與多數腦轉移患者實施過肺癌手術有關，手術后D-D水平降低，亦可能是晚期肺癌凝血纖溶系統發生了一定的改變，但相關結果還需進一步論證，相關機制需做進一步研究。肺癌患者凝血功能的改變亦可表現為PLT的升高，其升高與腫瘤患者單核巨噬細胞系統機能低下，血小板破壞減少等有關。本資料結果顯示肺癌腦轉移患者PLT水平低于III期肺癌患者，與D-D水平一致，PLT＞300×109/L的腦轉移患者預后較差，生存時間較短。Zhu等［12］報道PLT增高與肺癌腦轉移有關，是患者預后不佳的危險因素。

綜上所述，與III期肺癌患者比較，肺癌腦轉移患者CEA水平升高，D-D與PLT水平降低，可作為生物標志物早期判斷肺癌腦轉移。CA-125＞35.0U/ml 和PLT＞300×109/L的肺癌腦轉移患者預后較差。若肺癌患者術后PCT水平增高，應提高警惕。

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Objective To evaluate the tumor markers，D-dimer（D-D），platelet count for the diagnosis and predicting prognosis of lung cancer with brain metastasis. Methods 27 lung cancer with brain metastasis and 40 III stage lung cancer before treatment were followed up，and tumor markers，D-D，platelet count were analyzed retrospectively. Results The levels of carcinoembryonic antigen（CEA），D-D，platelet count were （12.3±17.6）ng/ml，（1424±915.2）ng/ml，and（341.6±97.4）×109/L of lung cancer group，respectively，while the levels of CEA，D-D，platelet count were（99.6±168.7）ng/ml，（539.0±586.6）ng/ml，and（207.3±67.4）×109/L of lung cancer with brain metastasis，respectively （P=0.0366，＜0.0001，＜ 0.0001，respectively）；The area under curve（AUC）of CEA，D-D，platelet count were 0.652，0.840，0.869 with the sensitivity of 29.63%，74.07%，74.07%，and specificity of 100.0%，90.00%，90.00% for the diagnosis of lung cancer with brain metastasis，respectively（P=0.0318，＜0.0001，＜0.0001，respectively）.Kaplan Meier survival curve showed patients with CA125＞35.0U/ml or PLT＞300×109/ L had shorter overall survival time，Log rank test respectively（P＜0.05）. The univariable COX regression analysis described that CA125＞35.0U/ ml or platelet count＞300×109/L was a risk factor for lung cancer with brain metastasis. Conclusion Compared with patients with stage III lung cancer，lung cancer patients with brain metastasis had a higher level of CEA，and a lower level D-D and platelet count. CA125＞35.0U/ml and platelet count＞300×109/L indicate a poor prognosis of lung cancer patients with brain metastasis.

Lung cancer with brain metastasis Tumor markers D-dimer Platelet Risk factors

316000 浙江省舟山醫院