金黃色葡萄球菌的分布特征及耐藥性分析

孫　敏，徐永成，苗祖豪

(遼寧省大連市第三人民醫院：1.檢驗科；2.放射線科　116033)

?

金黃色葡萄球菌的分布特征及耐藥性分析

孫敏1，徐永成1，苗祖豪2

(遼寧省大連市第三人民醫院：1.檢驗科；2.放射線科116033)

目的分析大連市第三人民醫院2014年病房金黃色葡萄球菌(SAU)分離株的分布及其耐藥性情況。方法使用西門子醫學診斷公司的M/W-96全自動細菌鑒定/藥敏鑒定儀對臨床SAU分離株進行藥物敏感試驗，細菌藥敏結果根據2013版美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100-S23文件進行判讀；細菌的分布檢測采用Whonet軟件。結果8 486例送檢標本共檢出SAU 168株，其中青霉素敏感的甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)11株， 青霉素耐藥的MSSA 89株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)68株。不同標本SAU檢出率差異有統計學意義(P=0.000)，痰標本中SAU構成比最高(P=0.000)。不同病房SAU檢出率差異有統計學意義(P=0.002)，重癥監護病房MRSA構成比最高(P=0.000)。PS-MSSA與PR-MSSA對氨芐西林、青霉素耐藥率差異有統計學意義(P=0.000)，對其他抗生素耐藥率差異無統計學意義(P>0.303)。PR-MSSA與MRSA對氨芐西林、呋喃妥因、青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、奎奴普丁/達福普丁、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率差異無統計學意義(P>0.221)，對其余9種抗生素耐藥率差異有統計學意義(P<0.01)。結論MSSA對常用抗生素耐藥率相對較低，但MRSA耐藥率處于較高水平，必須引起臨床和醫院感染監管部門的重視，并采取一定的監管措施。

金黃色葡萄球菌；耐藥性；抗生素

青霉素的臨床應用開啟了抗生素治療細菌性疾病的時代，但應用不久，在1945年Erikson[1]報道了誘導性青霉素耐藥現象，隨后通過化學結構改造于1959年獲得青霉素衍生物，但兩年后Stewart[2]首次報道了MRSA菌株，此后，其分離率逐年增加，且多重耐藥現象日趨嚴重，國外部分地區已出現耐藥更為嚴重的萬古霉素中介(VISA)或耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)。近年來，世界各地相繼發現致病力極強的社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)。我國為MRSA流行強度較高地區，防治形勢十分嚴峻，為指導臨床對金黃色葡萄球菌診治、合理用藥，2010年《中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)》編輯部組織國內專家對近年有關MRSA新文獻進行分析整理后形成《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011 年更新版》[3]。筆者對2014年本院病房標本分離出的金黃色葡萄球菌(SAU)的分布及其耐藥性進行回顧性分析，旨在加強對SAU的重新認識并指導臨床合理使用抗生素以避免耐藥性的進一步加劇，同時協助醫院感染監管部門有效控制SAU的醫院感染。

1　材料與方法

1.1一般資料收集2014年1～12月大連市第三人民醫院各病房各類標本中分離的病原菌。送檢標本共計8 486例，包括膽汁95例、導管尖端27例、分泌物260例、糞便212例、腹水16例、腦脊液25例、尿液1 451例、膿汁63例、全血1 539例、痰4 559例、胸腔積液31例、咽拭子33例、引流液74例，其他標本101例。

1.2菌株鑒定SAU培養、分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)進行，細菌鑒定及藥敏試驗采用西門子醫學診斷公司的M/W-96全自動細菌鑒定/藥敏鑒定儀，質控菌株為SAU ATCC29213。細菌藥敏結果判讀根據美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100-S23文件(2013版SAU抑菌圈直徑和MIC解釋標準)[4]：將頭孢西丁篩選試驗陽性或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定義為MRSA株；頭孢西丁篩選試驗陰性和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌定義為MSSA株,出于流行病學調查的需要，將青霉素敏感SAU株定義為PS-MSSA，將青霉素耐藥SAU株定義為PR-MSSA。細菌分布采用Whonet軟件檢測。

1.3統計學處理使用SPSS11.5數據包作為數據處理工具，組間比較采用Crosstabs分析，進行Pearsonχ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

8 486例標本檢出細菌1 956株，其中SAU 168例，PS-MSSA 11株，PR-MSSA 89株，MRSA 68株，見表1。不同標本SAU檢出率不同，差異有統計學意義(P=0.000)；痰標本中SAU構成比最高(P=0.000)。不同病房SAU檢出率差異有統計學意義(P=0.002)，重癥監護病房MRSA構成比最高(P=0.000)，見表2。PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA對不同抗菌藥物耐藥率、敏感率見表3。PS-MSSA與PR-MSSA對氨芐西林、青霉素耐藥率差異有統計學意義(P=0.000)，對其他抗菌藥物耐藥率差異無統計學意義(P>0.303)。PR-MSSA與MRSA對氨芐西林、呋喃妥因、青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、奎奴普丁/達福普丁、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)，對其余9種抗菌藥物耐藥率差異有統計學意義(P<0.01)。

表1　　2014年全院不同標本168株SAU檢出結果

注：-表示無數據。不同標本SAU檢出率不同，P=0.000。

表2　　2014年168株SAU全院不同科室病房分布情況

注：-表示無數據。不同病房SAU檢出率不同，P=0.002。

表3　　2014年全院SAU抗生素藥敏試驗結果[n(%)]

注：不同抗生素SAU耐藥率、敏感率不同，P=0.000。根據M100-S23，刪除氨芐西林/舒巴坦，頭孢曲松，阿莫西林/克拉維酸鉀藥敏結果。

3　討　　論

SAU屬于葡萄球菌科、葡萄球菌屬，為一種革蘭陽性球菌，廣泛分布于自然界，存在于人和動物體表及與外界相通的腔道中，是引起細菌性食物中毒的主要病原菌，也是化膿性感染最常見的病原菌之一，不但感染范圍廣，而且感染率高。SAU是醫院感染常見的病原體之一[5]。我國最具代表性的大型流調機構“中國CHINET細菌耐藥性監測”資料顯示，近3年SAU臨床分離率平均值為9.63%(2012年分離率為10.14%,2013年為9.61%,2014年是9.13%)，是臨床分離株第4或第5位，始終為革蘭陽性菌株第1位[6-8]。2014年本院共分離出SAU 168株，是所有臨床分離株的第5位、革蘭陽性菌株的第1位，其臨床分離率為8.59%(168/1 956)，與全國2014年平均水平9.13%(7 210/78 955)一致(P=0.000),這說明SAU是臨床重要的病原菌，也是臨床最主要的革蘭陽性分離菌株，并且在全國范圍內保持一個相對穩定的分離率。

從表1可以看到不同標本SAU檢出情況，對各組數據進行Pearsonχ2檢驗，得出不同標本SAU檢出率不同(P=0.000),說明SAU菌株分布廣泛，幾乎涵蓋臨床所有常見標本，但不同標本SAU臨床分離率存在差異，其中痰標本SAU構成比高達74.40%(125/168)，與其他標本比較差異具有統計學意義(P=0.000)，說明本院SAU臨床分離株主要來自呼吸道標本。SAU分離株構成比前四位標本依次為痰、分泌物、濃汁、全血，其累計構成比為95.23%，表明本院SAU主要引起呼吸道(所有痰標本均進行涂片判斷，均為每個低倍鏡上皮細胞<10個、白細胞>25個的合格標本)、創口、血流感染，這是因為SAU是臨床化膿性感染最常見病原菌，可擴散到周圍組織或經血流導致其他組織、器官感染及菌血癥、膿毒血癥等多種疾病，本研究結果與文獻[9]吻合。不同標本PR-MSSA 檢出率不同(P=0.026)、MRSA檢出率不同(P=0.018)，其分離株構成比均為痰標本最高(P=0.000)，優勢來源標本依然是痰、分泌物、濃汁、全血，這提示應加強對呼吸道和創口，尤其是呼吸道的治療和護理，并強化醫院感染監管，可有效控制并降低SAU對機體的侵襲和交叉感染。

表2顯示了2014年度168株SAU在全院不同科室病房分布情況，筆者對各組數據進行Pearsonχ2檢驗，得出不同病房SAU檢出率不同(P=0.002),雖然不同病房SAU臨床分離率不同，但其分布極其廣泛，幾乎涵蓋所有科室病房，這表明要有效控制SAU的個體感染及院內交叉感染，需要全院的共同努力而不僅僅局限在幾個重點科室。2014年度本院MRSA檢出率為40.48%(68/168)，與全國2014年度平均水平44.6%(3 216/7 210)差異無統計學意義(P=0.287)，這說明本院對于MRSA感控監管工作相對到位，并得到全院尤其是各個臨床科室的積極配合和支持。MRSA分離株主要集中在重癥、急診、呼吸、骨外、神外等病房，尤其是重癥監護病房，其臨床分離率達73.91%(34/46)，與其他病房比較差異具有統計學意義(P=0.000)。由于MRSA治療困難、致死率高，所以必須進一步加強診治整個流程的監管，鑒于MRSA主要傳播模式為患者―環境―患者[10]，所以醫院消毒必須徹底，隔離感染患者防止發生交叉感染。由于侵入性操作、長時間住院、抗菌藥物聯合使用、廣譜抗菌藥長時間使用和抗菌藥物的不合理應用是醫院MRSA感染與定植的危險因素[11-12]，這就要求在進行臨床治療時需特別慎重地處理上述危險因素；尤其必須引起臨床高度重視的是高齡、長期住院、機械通氣、使用激素/免疫抑制劑、抗菌藥物使用時間超過7 d 是重癥監護病房內MRSA感染的獨立的危險因素[13]，重癥監護病房在搶救生命的同時盡量顧及這些危險因素。PS-MSSA不同標本檢出率差異無統計學意義(P=0.871)、不同病房檢出率差異無統計學意義(P=0.839)，由于其耐藥率極低，除對紅霉素和克林霉素耐藥率為54.55%，對其他抗生素幾無耐藥性，所以PS-MSSA需要用藥時一定要慎重，降低劑量、減少時間，并盡量避免使用β-內酰胺類抗生素，因為其本身可誘導β-內酰胺抗生素產生耐藥。

表3 顯示PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA對各種抗生素耐藥率及敏感率差異均有統計學意義(P=0.000)，這說明不同抗生素對不同SAU菌株耐藥機制不同，故表現出不同的耐藥率及敏感率，MSSA除對青霉素和氨芐西林外，對其余常見抗生素整體耐藥率處于較低水平，但MRSA耐藥率較高，除萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、奎奴普丁/達福普丁外，其余抗生素均都表現出一定程度的耐藥，所以一旦分離出MRSA菌株，一定要慎重選擇抗生素，防止其耐藥率進一步加重。本組將PS-MSSA與PR-MSSA對各種抗生素耐藥率進行比較，除對氨芐西林、青霉素耐藥率差異有統計學意義外(P=0.000)，對其他抗生素耐藥率差異無統計學意義(P>0.303)，是因為青霉素對β-內酰胺酶有誘導作用[14]，過度使用青霉素誘導產生大量的β-內酰胺酶可水解青霉素類抗生素，藥敏結果同時提示，青霉素僅誘導產生β-內酰胺酶，而對其他類抗生素無誘導作用，PR-MSSA菌株是PS-MSSA菌株大量青霉素作用的結果，兩者具有相同或相似的耐藥機制。PR-MSSA與MRSA對各種抗生素進行比較，氨芐西林、呋喃妥因、青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、奎奴普丁/達福普丁、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)，其余9種抗生素耐藥率差異有統計學意義(P<0.01)，說明PR-MSSA與MRSA存在著不同的耐藥機制，MRSA的產生是由MSSA獲得外源性葡萄球菌盒式染色體(SCCmec) 所致[5],MRSA對甲氧西林耐藥的主要機制是它獲得了外源性甲氧西林耐藥決定子A(mecA)，該基因能夠編碼與β-內酰胺類親和力極低的青霉素結合蛋白2a,從而對β-內酰胺類抗生素產生耐藥。SCCmec是一種可移動的遺傳元件，該元件還攜帶除mecA基因外的其他抗菌藥物的耐藥基因，造成多重耐藥(MDR),所以MRSA對不同抗生素的耐藥種類及耐藥率明顯高于PS-MSSA或PR-MSSA。由于PR-MSSA會產生大量β-內酰胺酶，而β-內酰胺酶陽性葡萄球菌對青霉素及氨基、羧基和脲基青霉素均產生耐藥，而MRSA對所有β-內酰胺類藥物耐藥，更重要的是β-內酰胺類抗生素本身可誘導細菌對β-內酰胺類抗生素產生耐藥，所以臨床在對SAU進行使用抗生素治療時，一定要慎重選用β-內酰胺類藥物，尤其是青霉素類抗生素。 2014年本院尚未分離出VISA菌株，由于其廣泛耐藥率和致死率，必須高度警惕VISA或VRSA菌株的出現尤其是其產生因素[15]。

萬古霉素是糖肽類抗生素的代表，是治療MRSA感染的經典藥物，本次試驗結果顯示對PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA敏感率均為100.0%，但《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011 年更新版》指出不能將萬古霉素作為SAU感染的一線藥物,因為其在體外對MSSA 的殺菌作用明顯慢于β-內酰胺類藥物，治療MSSA 菌血癥和感染性心內膜炎方面的療效顯著也低于β-內酰胺類，而且有文獻報道VRSA使用萬古霉素前為VSSA，所以一定要合理、慎重、嚴格限制萬古霉素的臨床使用。

綜上所述，SAU耐藥率的加劇是產生MRSA,甚至是VRSA的根本原因，所以醫院主管部門一定要進一步加強抗生素應用指導及醫院感染監管。必須結合藥敏試驗結果合理選用抗生素以延遲細菌產生耐藥性，進一步加強診療流程規范，加強無菌操作和醫院環境消毒，加強細菌耐藥性監測和流行病調查，做好各種病原體的隔離工作防止質粒等介導的交叉感染，尤其是防止耐萬古霉素腸球菌通過質粒將van基因轉移到SAU，從而產生高度耐藥的VRSA。

[1]Eriksen KR.Studies on induced resistance to penicillin in a pneumococcus type Ⅰ[J].Acta Pathol Microbiol Scand,1945,22(4):398-405.

[2]Stewart GT.Changes in sensitivity of staphylococci to methicillin[J].Br Med J,1961,1(5229):863-866.

[3]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版[J]．中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2011，5(3)：372-384．

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：M100-S22 [S].Wayne,PA,USA：CLSI，2012.

[5]孫丹丹，馬笑雪，胡建，等．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌染色體盒的研究進展[J]．微生物學雜志，2011，31(3)：73-80．

[6]汪復，朱德妹，胡付品，等．2012年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2013，13(5)：321-330．

[7]胡付品，朱德妹，汪復，等．2013年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2014，14(5)：365-374．

[8]朱德妹，汪復，胡付品，等．2010年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2011，11(5)：321-329．

[9]裴德翠，熊傳銀，畢愛芬，等．2011-2014年我院臨床標本金黃色葡萄球菌分離率及耐藥性分析[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2015，36(11)：1660-1662．

[10]李春輝，吳安華．社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染研究進展[J]．中國感染控制雜志，2008，7(6)：430-434．

[11]劉聚源，蔡虻，李燕明，等．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染與定植危險因素分析[J]．中華醫院感染學雜志，2014，24(1)：28-30．

[12]楊碩奇，何新飆．重癥監護病房內耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現狀分析[J]．天津醫科大學學報，2015，21(5)：418-422．

[13]黎映靜，廖九中，曾茹，等．醫院MRSA感染危險因素分析[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11(13)：1029-1030．

[14]羅湘蓉，王和．青霉素對金黃色葡萄球菌耐藥性及β-內酰胺酶活性的影響[J]．中華醫院感染學雜志，2009，19(3)：319-321．

[15]孫光明，馬筱玲．耐萬古霉素金葡菌的研究進展[J]．國外醫藥抗生素分冊，2005，26(4)：178-180,189．

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.043

A

1673-4130(2016)16-2310-04

2016-03-16

2016-05-27)