經腋中線胸腔入路治療上中胸椎結核

張笑汝，陳前芬廣西醫科大學第一附屬醫院脊柱骨病外科，廣西 南寧 530021

臨床研究

經腋中線胸腔入路治療上中胸椎結核

張笑汝，陳前芬
廣西醫科大學第一附屬醫院脊柱骨病外科，廣西 南寧 530021

目的 探討經腋中線胸腔入路治療上中胸椎結核的臨床研究。方法 于2010年8月～2014年9月采用經腋中線胸腔病灶清除減壓植骨內固定治療上中胸椎結核患者，男13例，女8例。年齡33～77歲，平均45.5歲。所有患者均有結核中毒癥狀，胸椎后凸畸形。17例有神經壓迫癥狀。結果 隨訪期內所有患者愈合良好，術后1例出現術區疼痛、麻木，經治療后緩解。21例患者獲得隨訪15～30個月，平均20.8個月。胸椎后凸角平均矯正1.58°。疼痛視覺模擬評分（VAS）平均改善4.14分，血沉均恢復正常。17例有神經系統癥狀的患者均有不同程度的恢復。結論 經腋中線胸腔入路可以達到治療上中胸椎結核的目的。

經腋中線胸腔入路；胸椎結核；手術治療

脊柱結核是肺外結核的常見部位，居全身骨關節結核的50%左右［1］，其中，頸椎結核和胸椎結核致殘率高，但頸椎結核較不常見。上胸椎是指T1～T4，其結核由于病灶較深，解剖位置及關系負責，手術視野狹窄，操作困難，相關外文獻較少［2］。結核病灶常侵犯多椎體，如椎體跨上胸椎至中胸椎，這對手術的治療又帶來一定困難。對此，我們探討并介紹腋中線經胸腔入路對于病灶累及T2～T6的上中胸椎結核的手術治療。我院于2010年8月～2014年9月對21例上中胸椎結核患者行經腋中線胸腔入路病灶清除減壓植骨內固定治療，取得了較好的療效。報道如下。

1　對象與方法

1.1納入對象

本組21例病例，男13例，女8例，年齡33～77歲，平均45.5歲。病變累及部位為上中胸椎（T2～T6）。所有患者均有不同程度的胸背部疼痛和胸部以下麻木感，伴有體質量減輕、午后低熱等結核中毒癥狀。胸背部疼痛程度按疼痛視覺模擬評分（VAS），其中4分4例，5分6例，6分6例，7分4例，8分1例，平均5.62±1.16分，屬中度疼痛。其中17例患者均有不同程度的脊髓神經壓迫癥狀，按Frankel分級，其中A級1例，B級2例，C級10例，D級4例。術前均行胸椎正側位X線片、胸椎CT三維重建及胸椎MR等影像學檢查?；颊呔胁煌潭鹊男刈岛笸够?，胸椎后凸Cobb’s角為14.19°～41.30°，平均26.68°。所有患者均有硬膜囊受壓征象，均有椎旁膿腫形成。其中有死骨形成者14例。所有患者術前均嚴格應用抗結核藥物四聯（異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素）足3周。術前血沉，1例＞80 mm/h，40 mm/h≤6例＜80 mm/h，20 mm/h≤10例＜40 mm/h，1例＜20 mm/h，平均38.90 mm/h。術前對血紅蛋白＜100 g/L、白蛋白＜30 g/L的患者予腸外營養支持治療。所有患者均無合并心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙，心電圖、凝血功能正常，評估可良好耐受手術。

1.2手術治療方式

手術方案為經腋中線胸腔入路病灶清除減壓植骨內固定。

患者均采用全身麻醉，氣管插管，體位左側臥位，右前臂上舉，固定于麻醉架上，以充分顯露右側腋窩。手術切口可從右側腋窩頂點開始縱行直線向下至6～8肋間隙。逐層切開皮膚、皮下組織和部分前鋸肌，分離肩胛骨與胸廓之間的疏松結締組織，顯露第2～6肋，沿需要置釘的上位椎體相應的肋骨上緣切開肋間肌和壁層胸膜，切斷部分肋骨。一般選擇第3肋骨，切除的肋骨用生理鹽水浸泡，以備植骨用。撐開胸廓后，小心剝開與胸膜粘連的肺組織，用大塊生理鹽水紗布覆蓋肺表面，向前下方牽開肺尖部，即可充分顯露T2～T6椎體。縱行切開側方椎前筋膜，結扎肋間動脈和肋間靜脈，向前推開側方椎前筋膜和前縱韌帶至椎體前緣，向后推開側方椎前筋膜和壁層胸膜，結扎階段血管，并咬除肋骨頭至椎體后緣，徹底清除膿液、病灶、壞死的組織及椎間盤，充分減壓。分別于上下相鄰正常椎體中后1/3處置入胸椎前路內固定物的主釘并制作植骨槽，撐開器適當撐開以糾正后凸畸形，將植骨碎塊及切斷的肋骨條植入植骨槽，選擇合適的鈦板進行內固定，止血，沖洗創面，病灶處置入鏈霉素粉劑1 g，常規關胸，放置胸腔閉式引流管。

1.3術后

術后第1天鼓勵患者在床上做翻身活動，術后引流量不超過50 mL時予拔除引流管，行胸椎正側位X線片檢查?；颊呷“胱P位，促進排痰。術后根據患者切口疼痛癥狀，給予非甾體類消炎鎮痛藥，并給予積極的康復訓練。術后3～5 d輔助以外固定支具下地活動。術后繼續異煙肼+利福平+乙胺丁醇抗結核治療足8～12個月，并在前3個月內每日肌注鏈霉素0.75 g（成人鏈霉索總用量為80 g）。出院后配合康復鍛煉，定期復查，以了解神經功能恢復、內固定位置、植骨融合、肝功能等情況。術后復查記錄胸椎后凸Cobb's角，疼痛情況（VAS）、血沉，并評定神經功能分級（Frankel分級）。

1.4統計學分析

使用SPSS19.0統計學軟件對收集的數據進行處理。數據以均數±標準差表示，對術前及術后收集的數據，采用t檢驗，認為P＜0.05時差異有統計學意義，分析該手術入路治在療上中胸椎結核的療效。

2　結果

2.1術中情況

所有患者均能很好地耐受手術，手術時間為100～170 min，平均130 min，術中出血量為500～1200 mL，平均664 mL，未出現氣管、食管、血管及縱膈損傷，無心包損傷、胸膜損傷、氣胸等嚴重術中并發癥。

2.2術后情況

所有患者在術后3～5 d內拔除引流管，術后引流量為100～400 mL，平均219 mL。術后1周內，患者切口疼痛癥狀均已不同程度的減輕，必要時給予服用消炎鎮痛藥。

2.3隨訪情況

所有患者均得到隨訪，隨訪時間15～30個月，平均20.8個月。術后3個月血沉明顯下降，恢復正常水平（＜20 mm/h）時間3～8月，平均4.6月；胸椎后凸Cobb’角平均矯正1.58°，疼痛（VAS）平均改善4.14分（表1）。植骨愈合時間3～6個月，平均4.6個月。

表1　術前與術后各項評估指標對比Tab.1 The ratio of preoperative and postoperative indexes（Mean±SD，n=21）

術后隨訪（＞1年）仍有7例患者訴有胸背部不適，VAS均為1分，平均0.33±0.48分。

末次隨訪中，17例有神經系統癥狀的患者中，均恢復到D或者E級（表2）。

隨訪期間，患者均服用抗結核藥8～12個月，無自行停藥。1例患者在術后2個月仍有輕度術口疼痛、麻木，經治療后，術后4個月癥狀緩解。1例患者于術后18個月失隨訪。其余患者未出現并發癥。結核病灶無復發，無一例出現術口感染和竇道形成，內固定位置良好，無斷釘及松動發生。

表2　術前與術后隨訪神經功能情況對比（Frankel分級）Tab.2 The ratio of preoperative and postoperative neural function（Frankel classification）

2.4典型病例

男性，35歲，主訴胸背部疼痛2個月，雙下肢活動障礙1個月。術前影像學檢查示椎體破壞，有死骨形成，椎旁膿腫形成，死骨塊突向椎管內，脊髓受壓；術后復查影像學示內固定良好，椎體高度恢復，植骨融合（圖1，2）。

3　討論

目前脊柱結核的手術方式在不斷地得到改善和更新［3］。但上胸椎的解剖位置比較特殊，上端為胸廓入口，下方為膈，前方有胸骨、縱膈，縱膈內含心臟和大血管，椎旁有喉返神經、交感干；周圍組織器官有食管、氣管、肺臟、胸膜、胸壁及胸導管等，并有肋骨與胸椎橫突相關節［4］?；谝陨咸攸c，上胸椎顯露困難，手術中易損傷周圍臟器、神經及血管，給上胸椎疾病：脊柱腫瘤（10%～15%）［5］、脊柱外傷骨折脫位（9%）、后縱韌帶鈣化、椎間盤突出（0.3%）的外科治療造成了極大的困難。上胸椎一旦發生病變，容易壓迫高位脊髓［6］，往往會造成患者的癱瘓、甚至死亡，因而出現了不同的對治療上中胸椎結核手術方式［7-8］。目前，國內外學者進行了很多手術入路研究，包括后正中入路［9］、后外側入路［10］、頸胸段前方入路、經胸骨正中入路［11］，肩胛下經胸入路［12-13］，胸腔鏡顯微入路［14］等。

脊柱結核外科治療的關鍵在于徹底的病灶清除。前路手術視野開闊，對脊柱結核的病灶清除具有較大優勢，且不破壞后柱結構，但創傷較大。后路手術創傷小，相對安全，但術野局限，易遺漏前方的病灶，不能最大限度的保留正常脊柱結構。經腋中線胸腔入路對于上胸椎的T2～T4、中胸椎的T5～T6，具有暴露良好和操作空間大的優勢，可清楚的顯露一側及硬膜囊前方，病灶清除較徹底；對于多節段病變，如T6以下椎體及結構，向下延長手術切口聯合切除下位肋骨時，即可顯露；不影響縱膈等重要解剖結構；無需牽拉或切斷肩胛骨及其周圍的肌群，避免了術后所致的肩關節活動障礙；切口位于腋中線，相對較隱蔽，對患者外觀影響較小。術中注意以下：（1）椎體位置深在，必要時切斷肋骨加強術野的顯露，切斷的肋骨可作植骨用；（2）術中注意結扎節段血管，避免術后出血及增加感染風險；（3）避免損傷奇靜脈；（4）對于T1椎體暴露較困難；（5）術中牽拉刺激肺臟，對麻醉及術后護理要求較高［2，15-19］。

通過對比術前、術后的疼痛評分（VAS）、胸椎后凸Cobb's角、血沉及神經功能（Frankel分級）改變，經腋中線胸腔入路病灶清除減壓植骨內固定可以達到治療上中胸椎結核的目的。但存在一定的不足：（1）不同的手術入路對脊柱畸形的矯正均能達到一定的效果［20］，但本術式對于胸椎后凸畸形的糾正小于2°，雖具有統計學意義，但在實際臨床中差別不大；（2）本組病例有1例患者術后2個月仍有術區疼痛、麻木感，后癥狀緩解，考慮切除的肋骨殘端刺激神經所致，故術中應注意需切除合適范圍長度的肋骨，并對殘端進行修整、包裹，避免相應并發癥［21］；（3）由于本組病例樣本量較少，數據較少，存在一定誤差；手術范圍較局限，術后隨訪時間少于5年，對于遠期療效評估尚不足。脊柱結核外科治療的手術入路各有其優缺點，目前沒有一種手術入路可適應所有的脊柱結核患者，應根據患者具體情況進行來選擇，嚴格掌握適應證。

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The clinical research of axillary midline transthoracic approach for the upper and middle thoracic tuberculosis

ZHANG Xiaoru，CHEN Qianfen
Depatment of Spine&Osteopathy，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

Objective To explore the curative effect of axillary midline transthoracic approach for treatment of upper and middle thoracic tuberculosis.Methods 21 patients with upper and middle thoracic tuberculosis underwent one-stage debridement and bone grafting with internal fixation via axillary midline transthoracic approach.There are 13 men and 8 women aging 35 to 77 year-old，with the average age of 45.5 years old.All patients had various degrees with tuberculosis poisoning symptoms and thoracic kyphotic deformity.Seventeen of the patients have different degrees of nerve compression symptoms.Results All patients recover well during the follow-up period.1 case got pain，numbness in surgical site after operation，but rapidly alleviated after the treatment.21 patients were followed from 15 to 30 months，with the average period of 20.8 months.The kyphosis Cobb's angle corrected with the average angle of 1.58°，visual analogue scale（VAS）have improvement with an average score of 4.14.And at the last follow-up，those 17 cases of patients with neurological symptoms impoved in varying degrees.Erythrocyte sedimentation rate（ESR）declined in varying degrees.Conclusion Axillary midline transthoracic approach can achieve the goal of treatment of upper and middle thoracic tuberculosis.

axillary midline transthoracic approach；thoracic tuberculosis；operative treatment

2016-03-12

桂科能（05112001）

張笑汝，碩士研究生，住院醫師，E-mail:124952793@qq.com

陳前芬，博士，主任醫師，碩導，E-mail:chenqf6966@163.com