血紅蛋白與血小板比值預測急診消化道出血的靈敏度及特異度

陳笑英東莞市第五人民醫院運河院區內科，廣東 東莞 523900

臨床研究

血紅蛋白與血小板比值預測急診消化道出血的靈敏度及特異度

陳笑英
東莞市第五人民醫院運河院區內科，廣東 東莞 523900

目的 評價血紅蛋白（Hb）與血小板（PLT）比值在預測急診消化道出血（GIB）患者的靈敏度及特異度。方法 收集GIB患者103例，觀察在院期間是否再次出現GIB（RGIB），比較其Hb、PLT及Hb/PLT三者在預測RGB的差異。結果以上患者當中22例出現RGIB，發生率為21.4%。Hb與RGIB無顯著相關性（P=0.682）；PLT及Hb/PLT與RGIB存在顯著相關性（P=0.007，0.004）。PLT的曲線下面積（AUC）為0.160（95%CI:-0.058～0.378）；顯著低于Hb/PLT的AUC值0.860（95%CI:0.657～1.063）。當Hb/PLT比值為2.660時，其預測RGIB的敏感度為0.840，特異度為0.857。結論 Hb/PLT比值預測RGIB優于單純Hb或PLT，且該比值的敏感度及特異度均高，有望成為防治急診GIB患者的簡化、實用性指標。

消化道出血；血紅蛋白/血小板比值；危險因素；敏感度；特異度

消化道出血（GIB）是內科常見急癥，其病因包括消化系、神經系、心血管系疾病等［1］。GIB最大的危險性在于其可導致大出血而引起休克，后者直接威脅患者生命［2］及醫療安全，故GIB是急診的重點病種。然而，急診科醫師對于GIB更需要做的臨床工作為病情評估，亦即GIB患者是否再度出現消化道出血（RGIB），其危險性如何？目前已有不少研究發現RGIB的獨立危險因素，如幽門螺旋桿菌（Hp）感染、既往潰瘍出血史、使用抗凝藥等，但是上述指標多為定性指標［3-4］，難以量化，且缺乏特異性，故不易運用到臨床。為此，筆者結合自身臨床體會及文獻報道，觀察了血紅蛋白與血小板的比值（Hb/PLT）在預測RGIB的作用，發現該比值的敏感度及特異度均高于單純HB或PLT，具有一定臨床意義，過程如下。

1　資料與方法

1.1患者資料

回顧性分析2012年1月～2015年12月我院內科收治的GIB患者，其入選標準如下：經臨床表現、胃鏡或腸鏡及實驗室檢查確診為GIB；合并血液系統原發性疾病者除外［5］。共入選103例，其中男性69例，女性34例；年齡19～78歲，平均49.56±29.63歲；上消化道出血（UGIB）84例，下消化道出血（LGIB）19例。原發病為消化系統67例，神經系統21例，心血管系統11，其他為4例。以上患者均經搶救室、急診病房進行處理，或收治至專科病房。

1.2觀察指標與方法

觀察急診留觀或住院期間是否出現RGIB；以上患者在不同時間點進行血常規等檢查，重點在于Hb及PLT的觀察，并比較再出血與未再出血（NGIB）患者Hb、PLT及HB/PLT的比值差異。

1.3統計學處理

定量資料采用均數±標準差表示，使用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間上述3項指標的差異；使用受試者工作曲線法（ROC）比較上述指標再預測RGIB的敏感度及特異度［6］。使用SPSS 17.0處理數據，當P＜0.05認為是差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組的大體情況比較

以上103例患者當中有22例出現RGIB，發生率為21.4%。其發生首次RGIB的時間間隔為到達急診科后的3～16 h，平均9.62±6.71 h。死亡患者5例，病死率為4.9%（5/103）；其中3例為消化道大出血，1例為腦疝，1例為心源性休克。

2.2HB、PLT及Hb/PLT比值的差異

RGIB患者的Hb及PLT均顯著低于NGIB組（P= 0.028，0.019）；但RGIB組Hb/PLT比值顯著高于NGIB組（P＞0.05，表1）。

表1　兩組GIB患者Hb、PLT及HB/PLT比值的比較

2.3ROC分析

2.3.1指標間分析HB與RGIB無顯著相關性（P= 0.682）；PLT及Hb/PLT與RGIB存在顯著相關性（P= 0.007，0.004）。PLT的曲線下面積（AUC）為0.160（95% CI:-0.058～0.378）；顯著低于Hb/PLT的AUC值0.860（95%CI:0.657～1.063）。

2.3.2AUC及截點分析 Hb/PLT的曲線在HB及PLT的左上方，且Hb/PLT所對應的AUC顯著大于另外兩者（圖1）。在當Hb/PLT比值的截點（cut-off）為2.660時，其預測RGIB的敏感度為0.840，特異度為0.857。

3　討論

疾病風險預測是近年的醫學研究熱點，其難度在于尋找敏感性及特異性均高的診斷（預測）指標，前者意味陽性率高，后者意味誤診率低［7］。然而，以上是該類指標的理想狀態，在實際工作中往往難以發現符合上述條件的指標。

對于GIB而言，目前已經發現多種診斷指標有助于預測RGIB，當中不乏定量指標，如Rockcall評分、Glasgow-Blatchford評分、門靜脈直徑、血清甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶（GPDA）等［8-9］。盡管上述指標在一定程度上可以較精確的預測RGIB，但還存在以下不足：（1）測量或評估過程復雜；（2）只針對某些病種，適用性受限制；（3）需要特別的診療設備或試劑盒等。后兩種原因顯然不適合病種繁多、工作量極大而設備又相對簡陋的基層醫院內科。因此，尋找簡單可行、適用范圍廣的新型RGIB評估指標非常有必要。

筆者認為，不論何種病因導致的GIB，其一定伴隨Hb的變化；另一方面，PLT作為止血的重要血細胞成分，不論其是否因原發病導致數量變化，只要出現GIB，機體勢必動員更多的PLT參與止血及預防再出血，亦即所謂的負反饋機制［10］，因此GIB可間接導致PLT的減少。在上述情況下，Hb/PLT作為衡量貧血及出血傾向的指標，在理論上可以構成一對平衡，而為后續的ROC分析提供可能。

本研究發現，所分析的103例GIB患者在被送往急診后再出血的發生率為21.4%，該發生率較高，主要有以下幾方面的原因：（1）極大多數GIB為急性，在短時內即被送往急診，此時胃腔及腸腔內仍有較多積血，在壓力驅動下再度出血［11］；（2）病因未能在短時間內去除；（3）專科會診及處理未能及時奏效，如內鏡下止血等。本研究還觀察了接診至首次RGIB的時間間隔為3～16 h，平均9.62±6.71 h，提示在接診的16 h內需重點觀察病情，尤其在前10 h，在條件許可下應進行心電監護，并在該時間點內做好交接班。本組所觀察的病死率為4.9%，顯著低于文獻報道的10%左右［12］，原因為大多數GIB患者能夠被有效預測RGIB，且當中較大比例患者接受內鏡治療（約57%）。

在統計學分析方面，Hb與GIB無明顯相關性，提示Hb敏感度及特異度均低而被剔除。通過AUC及P值的比較，可以看出Hb/PLT明顯優于PLT。至于該比值由于單純Hb及PLT，原因可能是比值更能夠反映兩者的平衡，因而具有全面性。為實現最低誤診率及最大靈敏度，筆者截取了2.660，此點Hb/PLT比值的對應的敏感度為0.840，特異度為0.857，兩者均超過了0.8，是最理想的截點，提示當Hb/PLT比值波動在2.66時，需高度警惕RGIB的可能，取采取進一步臨床措施，如加強止血、制酸等藥物治療，必要時重復胃鏡檢查，加強原發病治療等［13］。

通過本研究發現，Hb/PLT比值預測RGIB優于單純Hb或PLT，且該比值的敏感度及特異度均高，簡單易行，對儀器設備要求低，適合于各級醫院的內科開展，有望成為防治內科GIB患者的新型、實用性指標。

［1］Cerqueira RM，Andrade L，Correia MR，et al.Risk factors for in-hospital mortality in cirrhotic patients with oesophageal variceal bleeding［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24（5）:551-7.

［2］馬娟，鄧衛平，曾志剛，等.938例下消化道出血的臨床病因分析［J］.中華急診醫學雜志，2014，23（12）:1358-61.

［3］羅愛華.急性冠脈綜合征患者抗血小板治療過程中發生上消化道出血的危險因素［J］.中國醫藥指南，2013，11（2）:463-4.

［4］易欣，劉長，聶紹平.腸溶阿司匹林和氯吡格雷在抗血小板治療中上消化道出血的相關危險因素分析［J］.醫學臨床研究，2014，31（9）: 1724-5，1728.

［5］洪流，王平，黃勝，等.肝病患者紅細胞和血小板及凝血功能指標檢測的臨床意義［J］.中國熱帶醫學，2008，8（8）:1371-2，1376.

［6］喬 輝.肝硬化患者紅細胞與血小板參數檢測的臨床應用分析［J］.中國醫藥指南，2015，13（20）:149-50.

［7］Bhaskar E，Sowmya G，Moorthy S，et al.Prevalence，patterns，and factors associated with bleeding tendencies in dengue［J］.J Infect Dev Ctries，2015，9（1）:105-10.

［8］Kawasaki K，Kurahara K，Yanai S，et al.Low-Dose aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of bleeding in patients with gastroduodenal ulcer［J］.Dig Dis Sci，2015，60（4）: 1010-5.

［9］Abraham NS.Gastrointestinalbleeding in cardiac patients: epidemiology and evolving clinical paradigms［J］.Curr Opin Gastroenterol，2014，30（6）:609-14.

［10］張秋瓚，王艷榮，楊倩，等.雙聯抗血小板治療合并上消化道出血的危險因素［J］.世界華人消化雜志，2015，10（16）:2600-4.

［11］高杰，蘇丕雄，劉巖，等.冠狀動脈搭橋術后患者上消化道出血的危險因素分析［J］.中華急診醫學雜志，2015，24（4）:401-2.

［12］Bosch MA，Contreras E，Madoz P，et al.The epidemiology of blood componenttransfusion in Catalonia，Northeastern Spain［J］. Transfusion，2011，51（1）:105-16.

［13］中華內科雜志社，中華醫學雜志社，中華消化雜志社，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）［J］.中華消化雜志，2015，35（12）:793-8.

Clinical significance of hemoglobin/platelet ratio in predicting the risks for patients with gastrointestinal bleeding

CHEN Xiaoying
Department of Internal Medicine，Yunhe Branch of Dongguan 5th People's Hospital，Dongguan 523900，China

Objective To evaluate the hemoglobin（Hb）and platelets（PLT）ratio in the prediction of emergency gastrointestinal bleeding（GIB）in patients with sensitivity and sensitivity.Methods 103 patients with collecting GIB，observe whether during the period of school once again GIB（RGIB），compare the Hb，PLT and Hb/PLT in predicting the RGB difference.Results The patients of 22 cases with RGIB，rate of 21.4%.Hb no significant correlation with RGIB（P=0.682）；PLT and Hb/PLT and RGIB exist significant correlation（P=0.007，0.007）.PLT area under curve（AUC）was 0.160（95%CI:0.058～0.058）；Significantly lower than that of Hb/PLT AUC value of 0.860（95%CI:0.657～0.657）.When Hb/PLT ratio is 2.660，the predicted RGIB sensitivity of 0.840，0.857.Conclusion Hb/PLT RGIB ratio prediction is better than that of pure Hb or PLT，and the sensitivity of this ratio and specific degree is high，is expected to be simplified and practical indicator of prevention and treatment of patients with emergency GIB.

gastrointestinal bleeding；hemoglobin/platelet ratio；risk factors；sensitivity；specificity

2016-05-24

陳笑英，主治醫師，E-mail:dgwynkcxy@sina.com