基于Kaplan-Meier的關節鏡下髕骨脫位三聯修復術遠期效果評價

孔祥泉，唐揚偉，黃梅軍懷集縣人民醫院骨科，廣東 懷集 526400

臨床研究

基于Kaplan-Meier的關節鏡下髕骨脫位三聯修復術遠期效果評價

孔祥泉，唐揚偉，黃梅軍
懷集縣人民醫院骨科，廣東 懷集 526400

目的 使用Kaplan-Meier分析法評價關節鏡下復發性髕骨脫位三聯修復術遠期效果。方法 入選髕骨脫位患者69例髕骨脫位患者隨機分為觀察組（n=36）及對照組（n=33），分別給予關節鏡下三聯修復及普通雙束解剖重建內側髕股韌帶治療髕骨脫位。對以上患者進行為期5年的長期隨訪，比較手術前后外側髕股角、Lysholm評分及療效維持情況。結果 治療前兩組外側髕股角及Lysholm評分均無組間差異（P＞0.05）；末次隨訪時，兩組患者的外側髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于手術前，觀察組上述兩者顯著大于/高于對照組（P＜0.05）。兩組分別有3及4例患者刪失，刪失率無統計學差異（P＞0.05）。兩組最長療效維持時間分別為75及68個月；觀察組的療效維持時間的算術均數及中位數分別為58及54個月，而對照組分別為48及42個月。Kaplan-Meier分析顯示兩組患者的累積療效維持率差異具有統計學意義（χ2=3.481，P=0.032）。結論 關節鏡下復發性髕骨脫位三聯修復術遠期效果優于普通雙束解剖重建內側髕股韌帶法。

髕骨脫位；關節鏡；Kaplan-Meier分析；療效維持時間

盡管髕骨脫位的發病率已經有所下降，但髕骨脫位仍為骨科的常見病，以青年女性多見［1］。關于髕骨脫位的治療方式的報道較多，筆者單位多采用關節鏡三聯修復術（以下簡稱三聯術），亦即“外側支持帶松解、內側支持帶重建及脛骨結節截骨內移抬高術”［2］。另有觀點認為，幾乎所有髕骨脫位案例都伴有內側髕股韌帶（MPFL）的松弛、撕裂或功能不全，因此MPFL重建成為髕骨脫位修復的另一種常見術式［3］。究竟三聯術修復脫位髕骨的長期效果如何？目前這方面的報道較少。筆者借鑒生存期研究領域常用的Kaplan-Meier統計學方法對比了三聯術及MPFL重建術，發現三聯術的遠期療效更優，過程如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月～2012年6月期間我院骨科收治的PD患者作為觀察對象，共收集69例，男性22例，女性47例，年齡26～40歲，其中復發性髕骨脫位43例，習慣性髕骨脫位21例，急性髕骨脫位5例。按照就診的先后順序，將以上患者隨機分為觀察組及對照組，均在腰硬聯合麻醉下行關節鏡探查術［3］。兩組的性別比例及年齡均無統計學差異（P＞0.05，表1）。

表1　兩組患者的一般情況及療效比較（n，）

表1　兩組患者的一般情況及療效比較（n，）

與術前比較，*P＜0.05.

1.2手術方法

1.2.1三聯術 外側支持帶松解術：范圍在距離髕骨外側緣1 cm，自髕骨尖水平髕腱外側緣至髕骨外上極的外側2 cm，近側2 cm。內側支持帶重建術：取自體半腱肌及半膜肌，分別于髕骨內側緣及股骨內側髁處鉆孔建立骨隧道，將肌腱一端從髕骨內側緣通道口拉入，再從另一通道口拉出，緊貼髕骨表面將肌腱拉回，屈膝90°后復位髕骨至滑車中央，并用合適直徑的擠壓螺釘固定。脛骨結節截骨內移抬高術：于脛骨結節內側緣行切口暴露整個脛骨結節，分別于脛骨結節的內外側緣用克氏針鉆孔，用骨刀將內外側孔線打暫時保留脛骨結節遠端與脛骨主體的連接推移到位后，用克氏針固定［5］。

1.2.2MPFL重建術 取脛骨結節內側半腱肌肌腱，用肌腱縫合線編織縫合肌腱的2個游離端，留置牽引線備用。固定取髕骨內側緣切口，長約4 cm，顯露髕骨內上緣骨面，用直徑1.5 mm克氏針朝內下方向于髕骨內緣中上1/3處鉆取骨隧道4個，并分別導入肌腱編織線，獲得內側髕股韌帶的上下束。然后自股骨內側髁和股骨內收肌結節的中點打入克氏針，7 mm鉆頭擴孔，深約3 cm，將備用肌腱的兩個游離端引入骨隧道，在關節鏡探查下，分別測量屈膝不同角度獲得靜態和動態下髕股關節的對合關系和髕骨運動軌跡，調整韌帶張力后縫合重建的上下束肌腱［6］。

1.3療效評價

以上患者進行計劃60個月的隨訪，方式為到診、郵件、電話、QQ及微信等。當在某個隨訪時間點患者仍未復發但后續失訪，則記錄為刪失（用“+”表示）。使用Lysholm評分對膝關節的功能進行評分，使用外側髕股角評價手術后恢復情況。

1.4統計學方法

定量資料采用均數±標準差表示，使用卡方檢驗比較性別比例的差異；使用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間定量指標的差異，配對t檢驗比較治療前后外側髕股角及Lysholm評分差異；使用Kaplan-Meier生存分析法［7］比較兩組髕骨脫位患者的療效維持時間差異。運用統計軟件包SPSS 15.0處理數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般情況比較

治療前兩組外側髕股角及Lysholm評分均無組間差異（P＞0.05）；末次隨訪時，兩組患者的外側髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于手術前，且末次隨訪時觀察組的外側髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2隨訪與Kaplan-Meier分析

觀察組有3例患者刪失，刪失率8.33%；對照組有4例刪失，刪失率9.10%。兩組刪失率無統計學差異（P＞0.05）。觀察組療效維持期最長的案例大于75個月，且該例患者刪失，而對照組療效維持期最長的時間為68個月，而該例患者無刪失。觀察組的療效維持時間的算術均數及中位數分別為58及54個月，而對照組分別為48及42個月。在隨訪的前30個月，兩組的累積有效率無顯著差異（兩條曲線相隔較近，圖1）；但隨著隨訪時間的延長，兩組的累積療效維持率有所下降。經Kaplan-Meier生存分析Log rank（Mantel-Cox）檢驗法（各時間點權重一樣），得出結果χ2=3.481，P=0.032，兩組患者的累積療效維持率差異具有統計學意義（表2，圖1）。

表2　兩組患者療效維持時間的比較（，月）

表2　兩組患者療效維持時間的比較（，月）

療效維持時間的算術均數（月）療效維持時間的中位數（月）分組例數最長維持期（月）均數標準誤均數標準誤觀察組對照組36 33 75+ 68 58.181 48.560 4.732 9.380 95%可信區間下限60.906 53.016上限79.457 64.104 54.000 42.000 5.273 3.322 95%可信區間下限54.926 42.489上限75.023 65.511

3　討論

髕骨的運動軌跡是髕骨生物力學的重要參數，該軌跡的維系涉及多方面因素，主要有髕骨及股骨滑車的骨性結構以及髕內外側支持帶的力量平衡［8］，但是以下因素的異常，均可導致髕骨脫位：髕骨外側支持帶攣縮、內側支持帶松弛、股外側肌起點低、膝關節力線偏斜、髕骨發育異常、股骨滑車結構異常、膝外翻畸形、膝關節半脫位及高位髕骨等［6］。基于上述復雜的病因，加上女性先天性骨及韌帶強度較男性薄弱，故髕骨脫位以女性高發，本組同樣存在該規律，尤其多見于消瘦、負重較多的農村青年女性。

由于髕骨脫位的術式較多，因此目前暫無“金標準”術式，但有一個“金標準”的檢查方法——關節鏡，其優點是可直視下手術，從而達到恢復軟組織張力平衡以及恢復髕骨正常軌跡的目的［5］。本研究兩組患者均在關節鏡下行修復術。研究發現，治療前兩組外側髕股角及Lysholm評分均無組間差異，提示兩組的術前病情具有均勻性及可比性。末次隨訪時，兩組患者的外側髕股角均較術前有較大幅度提高，這與李思鴻等［9］的結果具有一致性，說明術后髕骨及髕骨關節的穩定性得到改善；在外側髕股角得到改善的情況下，兩組患者Lysholm評分均顯著高于手術前，與鄒重文等［10］的報道相似，說明兩種方法方式均有助于提高膝關節的整體穩定性及改善功能。在組間比較方面，末次隨訪時觀察組的外側髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于對照組，直接反映三聯術更有利于髕骨的解剖復位及膝關節的整體功能［11］。

以上比較在一定程度上反映了兩種不同手術方式對髕骨解剖及膝關節功能的影響，但不能反映遠期效果，故筆者進行長期隨訪。在隨訪中發現，兩組的刪失率無統計學差異，說明在長期的隨訪過程中仍具有可比性。兩組在隨訪的前30個月的累積有效率無顯著差異，但隨著隨訪時間的延長，兩組的累積療效維持率出現較大的差異，其中觀察組療效維持期最長的案例大于75個月且刪失，而對照組療效維持期最長的時間為68個月并無刪失，進一步比較發現觀察組的療效維持時間的算術均數及中位數均顯著長于對照組，最終經Kaplan-Meier分析證實兩組患者的累積療效維持率差異具有統計學意義，以觀察組偏優。

通過本研究筆者認為，關節鏡下復發性髕骨脫位三聯修復術遠期效果優于普通雙束解剖重建內側髕股韌帶法，其原因主要是三聯術在重建內側支持帶的基礎上，還松解了外側支持帶，且通過Fulkerson進行了脛骨結節截骨內移抬高術［12］，后兩者對于穩定髕骨與髁間凹的骨性相稱和關節囊起到關鍵作用［13］。基于上述結果，筆者認為對于復發性PD，建議采用關節鏡下“外側支持帶松解、內側支持帶重建及脛骨結節截骨內移抬高術”的手術方法。

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Kaplan-Meier analysis on the long-term effect for patients with patellar dislocation who underwent arthroscopy

KONG Xiangquan，TANG Yangwei，HUANG Meijun
Department of orthopaedics，Huaiji people's hospital，Huaiji 526400，China

Objective To make the Kaplan-Meier analysis evaluation under arthroscopy recurrent patellar dislocation（PD）the joint prosthesis of long-term outcome.Methods We selected 69 patients with PD PD patients were randomly divided into observation group（n=36）and control group（n=33），were given under the arthroscope sanlian repair and ordinary double beam anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament in the treatment of PD.For patients with more than 5 years of long-term follow-up，compared before and after operation of the lateral patellofemoral Angle，Lysholm scale effect and maintain.Results The two groups before treatment of the lateral patellofemoral Angle and Lysholm scale are no difference between groups（P＞0.05）；At the time of the last follow-up，two groups of patients of the lateral patellofemoral Angle and Lysholm score were significantly greater than/higher than before the operation，observation group had a significantly greater than/the above both higher than that of control group（P＜0.05）.Two groups there were 3 and 4 cases with delete，delete loss rate was no statistical difference（P＞0.05）.Two groups of curative effect to maintain time longest respectively in 75 and 68 months；The curative effect of observation group of arithmetic mean and the median time of 58 and 54 months respectively，and the control group of 48 and 42 months respectively.Kaplan and Meier analysis showed that the cumulative effect of two groups of patients maintain rate differences statistically significant（χ2=3.481，P=3.481）.Conclusion The joint prosthesis under arthroscopy recurrent patellar dislocation long-term effect is superior to the ordinary double beam anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament method.

patellar dislocation；arthroscopy；Kaplan and Meier analysis；effect of maintaining time

2016-06-06

孔祥泉，主治醫師，E-mail:hjgkkxq@126.com