經后路單側傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床應用*

肖　斌,李　健，蔡厚洪，林紹儀，梁觀欽

(1.廣州醫科大學附屬樂從醫院骨科，廣東佛山 528315；2.廣州醫科大學第三附屬醫院骨科，廣州 510150)

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經后路單側傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床應用*

肖斌1,李健2，蔡厚洪1，林紹儀1，梁觀欽1

(1.廣州醫科大學附屬樂從醫院骨科，廣東佛山 528315；2.廣州醫科大學第三附屬醫院骨科，廣州 510150)

目的比較單側傷椎置釘與跨傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年7月至2012年7月40例胸腰椎骨折患者，將其分為經單側傷椎置釘結合經椎弓根植骨組(A組)和跨傷椎椎弓根內固定結合經椎弓根植骨組(B組)，每組20例。比較兩組在術后1個月及術后2年的傷椎前緣高度、椎管正中矢狀徑、脊柱后凸角(Cobb角)、視覺模擬評分法(VAS)評分、Frankel分級等情況。結果術后1個月兩組傷椎前緣高度、椎管正中矢狀徑、Cobb角、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2年傷椎前緣高度、Cobb角兩項指標，A組優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后脊髓神經功能恢復情況均良好，比較差異無統計意義(P>0.05)。結論經后路單側傷椎椎弓根釘內固定結合經椎弓根植骨術能重建椎體高度，使脊柱的載荷分布更加合理，降低內固定失敗率，減少矯正丟失，是治療胸腰椎骨折的有效方法之一。

單側；胸腰椎骨折；經椎弓根；植骨術

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，目前經后路跨傷椎椎弓根內固定在臨床上應用較為廣泛，即通過在傷椎上下鄰椎擰入螺釘進行撐開復位固定，但近年來，有關臨床研究報道，該術式存在傷椎復位欠佳，后凸畸形矯正不足，椎體高度丟失，釘棒斷裂等并發癥[1]，作者采取在傷椎單側擰入螺釘的術式，并與傳統術式進行了比較，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年7月至2012年7月共收治胸腰椎骨折患者40例，男28例，女12例；年齡21～56歲，平均37.2歲。致傷原因：高處墜落傷23例，交通傷9例，重物砸傷8例。損傷節段：T112例，T129例，L116例，L210例，L33例。按Frankel分級標準：A級0例，B級2例，C級11例，D級18例，E級9例。納入標準：(1)按照Denis胸腰椎骨折分型屬于Denis B型垂直爆裂型骨折或屈曲壓縮型骨折；(2)至少一側椎弓根完整；(3)均為單節段胸腰椎骨折。排除標準：(1)兩個或兩個以上椎體骨折，脊髓損傷嚴重者(Frankel分級A型)；(2)雙側椎弓根破裂；(3)合并嚴重臟器損傷及嚴重基礎疾病。所有患者分為經單側傷椎置釘結合經椎弓根植骨組(A組)和跨傷椎椎弓根內固定結合經椎弓根植骨組(B組)，每組20例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。使用內固定材料均為USS，40例患者手術時間均在傷后2～10 d完成。入院后，均行胸腰椎X線正側位片、CT平掃及三維重建了解椎管占位情況，部分病例行MRI檢查。

1.2方法全部患者均采用全身麻醉或硬膜外麻醉，常規脊柱后路術前準備，采用俯臥位，體位墊固定，腹部適當懸空，取后正中入路，以骨折椎為中心，切開皮膚、皮下組織至顯露傷椎及上下節段。B組以骨折椎為中心，按人字嵴或Mergerl法進釘，在骨折椎上下相鄰椎體兩側分別擰入4枚型號適當的椎弓根螺釘，行縱向撐開并置入連接棒，沖洗傷口后，有椎管壓迫者行椎板切除減壓，將咬除的棘突剪碎后行后外側植骨，沖洗并縫合傷口，留置引流管。A組則擬采用上述同法在骨折椎上下相鄰椎體擰入4枚螺釘后，選擇一側傷椎(椎弓根相對更完好一側)擰入一枚螺釘，螺釘植入時與終板形成5°～10°夾角，傷椎螺釘選擇萬向螺釘或稍短的螺釘30～35 mm，此過程中可通過撬拔、推壓對傷椎進行復位，行縱向撐開后置入連接棒，同樣視神經壓迫情況行椎板切除減壓并植骨，沖洗縫合傷口并留置引流。

1.3術后處理兩組術后均常規予以抗感染、脫水、營養神經等處理，絕對臥硬板床，根據引流量情況，于24～48 h拔除傷口引流管，3周后可佩戴支具或腰圍下地。

1.4觀察指標分別記錄兩組病例在術前、術后1個月及術后2年的以下指標。(1)傷椎前緣高度比：傷椎前緣高度與其上下鄰椎前緣高度之和的平均值×100%；(2)椎管正中矢狀徑(MD)：傷椎椎管最小MD/[(傷椎相鄰上一椎管MD+傷椎相鄰下一椎管MD)/2]×100%；(3)脊柱后凸角(Cobb角)：傷椎的上位椎體下緣與下位椎體的上緣的延長線所構成的夾角；(4)視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛，1～3分有輕微疼痛(能忍受)，4～6分疼痛(中度疼痛影響睡眠，尚能忍受)，7～10分為漸強烈疼痛(難以忍受)。神經功能情況用Frankel分級標準。

2　結　　果

兩組病例VAS評分、傷椎前緣高度、椎管正中矢狀徑、Cobb角術后1個月較術前均有明顯改善(P<0.05)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2年，兩組VAS評分、椎管正中矢狀徑差異無統計學意義(P>0.05)，但A組傷椎前緣高度、Cobb角優于B組(P<0.05)，見表1。 兩組病例術后脊髓神經功能恢復情況均良好，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。典型病例：女性，26歲，第12胸椎爆裂性骨折，第1腰椎輕度壓縮性骨折，見圖1。

表1　兩組病例手術前后相關指標比較±s)

續表1　兩組病例手術前后相關指標比較±s)

表2　手術前后兩組神經功能評分(n)

A:胸12椎體爆裂骨折術前側位片顯示傷椎前緣高度丟失，Cobb角增大；B:術后側位片提示椎體前緣高度恢復，Cobb角矯正；C:術后正位片提示椎體高度恢復；D:術前CT片提示骨折塊部分突入椎管，椎管占位明顯；E:術后CT片示椎體后突骨塊基本復位，椎管無明顯占位。

圖1典型病例

3　討　　論

1959年首次報道了椎弓根釘內固定術的成功病例，1986年首次將椎弓根技術用于治療脊柱骨折并取得了良好的臨床效果，自90年代以來，跨節段椎弓根固定方法簡單，復位效果較好，成為治療胸腰椎骨折的常用方法[1]。因此該項技術在治療胸腰椎骨折方面得到了廣泛應用。從解剖學方面來說，Anekstein等[2]在冰凍新鮮豬的腰椎標本上研究后認為椎弓根與關節突或椎弓根峽部間具有解剖連續性，在傷椎椎弓根中置入螺釘可以延續保持好脊柱中后柱的連續性，傷椎置入螺釘可以使其更具穩定性，能明顯增加椎弓根螺釘固定的強度。國內杜心如等[3]研究表明傷椎內固定可更好地牽張前縱韌帶，維持椎體前緣高度及生理彎曲，胸腰椎骨折以椎體上部損傷較常見，較少累及椎弓根，椎體的中下部一般完整。從生物力學方面來看，Weinstein等[4]報道了椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強度和80%的軸向剛度，由于椎體骨折，進釘時感覺阻力不均勻，甚至有突破感，因此進釘深度不宜太深，雖然從椎弓根釘系統固定的穩定性來說，越深越好，但是過深，甚至打穿前方皮質，則并發癥增加。由于通常胸腰椎骨折極少雙側椎弓根同時毀損，這就為經傷椎椎弓根置釘提供了可能。

本研究顯示，兩組在術后2年傷椎前緣高度、Cobb角兩項指標上有顯著差異。這是由于跨節段傷椎椎弓根釘內固定術是通過傷椎上下相鄰椎體被撐開加壓固定，復位傷椎，原理上主要是通過前后縱韌帶的夾持作用，對傷椎間接復位，雖然在一定程度上來說，能起到較好的減壓、復位作用[5]，但由于不能直接復位，仍存在骨折復位欠佳的問題。由于傷椎椎體內骨小梁結構不能完全修復，椎體內骨質間仍有較大空隙，形成所謂的“蛋殼樣”椎體，這就為術后中后期矯正的丟失埋下了隱患。由于傳統4釘固定為雙平面固定，傷椎并未行即時的固定，可產生“平行四邊形效應”和“懸掛效應”[6]，導致固定節段的側向不穩定，抗旋轉能力差[7]，也增加了內固定失敗的風險，這也是中后期矯正丟失的原因，有研究表明，傳統的跨節段椎弓根釘固定的并發癥發生率高達21%[8]。而通過傷椎置入椎弓根螺釘后，較傳統的跨節段固定有以下優勢：首先從復位角度來說，在通過傷椎置入螺釘過程中，可在傳統的撐開復位的過程中，結合對傷椎的頂推作用，尤其對于后凸骨塊來說，也可有直接的撬撥復位作用，這一點有利于Cobb角的矯正，減少后期矯正的丟失。在跨節段椎弓根釘固定基礎上單側傷椎置釘能更好地緊張前縱韌帶，獲得較好的韌帶軸向復位，且對于常見的Denis B型垂直爆裂型胸腰椎骨折而言，由于通常是合并上終板的損傷，由于椎弓根與上椎板位置靠近，也有利于對椎體上終板的撬撥復位。國內王翔奕等[9]認為經傷椎固定三椎體合并單節段植骨融合在改善傷椎前緣高度和Cobb角方面較傳統的跨節段椎弓根固定有更好的療效；其次，傷椎置入螺釘后，使得傷椎有了一個穩定的支點，符合生物力學中的載荷分享原則，使傷椎的應力能更均衡的分布到傷椎及相鄰椎體的后部結構上，更好地改善螺釘的應力分布，降低“平行四邊形效應”和“懸掛效應”；此外，傷椎置入螺釘后，使得縱向連接棒縮短，后柱的力矩減小，降低長距離固定導致的穩定性下降[10]，有利于降低釘棒的負荷，減少中后期矯正丟失的發生。因此傷椎置釘在臨床上治療胸腰椎骨折方面也有著重要的實踐意義[11]。

本研究中，A組在傷椎一側經椎弓根置入1枚螺釘后，對于胸腰椎骨折的復位及中后期的穩定性都有較好的提升。1項前瞻性隨機對照研究表明，包含1枚傷椎在內的內固定方法可使后凸畸形得到更好的矯正，內固定失敗率更低，且不增加并發癥的發生率。但經傷椎行單側椎弓根釘置入有其適應證:(1)至少一側椎弓根完好；(2)AO分型中的A型及B1、B2型，即壓縮爆裂骨折及伴后部結構的損傷；(3)一側終板基本完好；(4)傷椎椎管內骨折占位不能超過50%[12]；(5)骨質密度基本正常。在禁忌證方面，雙側傷椎椎弓根均毀損為絕對禁忌證，同時，椎體壓縮超過3/4或前后縱韌帶均斷裂的患者也不主張行傷椎置釘。

在行傷椎置釘的過程中，由于椎體骨折后釘道前方無明顯的骨感及阻力感，甚至有突破感，因此進釘不宜過深，可以參照上下椎螺釘長度，采用短螺釘固定[13]，但主張并不局限于椎弓根內，仍可擰入椎體，注意避免釘尖端與椎體骨折線形成切割錯位,尤其對于椎體粉碎程度較高者，傷椎螺釘長度僅固定椎弓根全長或稍深入椎體后緣即可。由于爆裂骨折時，通常上終板破裂多見，而椎體下部相對完好，植入螺釘時，可適當偏下，植入完好的骨質內，確保其牢固性[14]。在鄰椎矢狀面椎弓根釘宜反方向適當斜行置入，以利于預彎棒的安置、釘尾螺帽的旋入及撐開復位。在預彎連接棒時，預彎棒的前凸點要位于傷椎椎弓根螺釘固定點上，否則脊柱的畸形矯正和高度恢復不佳,為盡量確保內固定的穩定性，常規連接上橫桿[15]。通常，要求患者在手術后2周即可在病床上逐步開始腰背肌功能鍛煉，3周后即可佩帶腰圍或支具開始下地活動，盡可能讓患者盡早恢復腰背部及雙下肢的功能鍛煉。

總之，經后路單側傷椎置釘內固定結合經椎弓根植骨能有效復位骨折，重建脊柱序列，減少中后期矯正的丟失，是臨床上治療胸腰椎爆裂骨折的理想方法之一。

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Clinical applications of unilateral vertebral pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fractures*

Xiao Bin1,Li Jian2,Cai Houhong1,Lin Shaoyi1,Liang Guanqin1

(1.Deparment of Orthopaedics,Lecong Hospital of Guangzhou Medical University,Foshan, Guangdong 528315,China;2.Deparment of Orthopaedics,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510150,China)

ObjectiveTo compare the curative effect for thoracolumbar fractures by the method between unilateral injured vertebral pedicle screw fixation and beyond injured vertebral internal fixation.MethodsClinical data of 40 cases of thoracolumbar burst fractures were retrospectively analyzed from July 2008 to July 2012.All the cases were followed up for 1 to 24 months,which were divided into two groups:group A:unilateral vertebral pedicle screw fixation combining transpedicular bone graft(n=20);group B:adjacent upper and lower vertebral of fractured vertebra pedicle fixation combining transpedicular bone graft(n=20).The clinical curative effect were compared by measuring the height of anterior border,the percentage of mid-sagital diameter,the Cobb angle,visual analogue scale(VAS)classification and Frankel′s neurological function classification 1 month after operation and 2 years afer operation.ResultsThere were no statistical differences between the two groups in the height of anterior border,the percentage of mid-sagital diameter,the Cobb angle,VAS classification 1 month after operation(P>0.05).After 2 years of follow up,the group A was better than the B group in the two indexes of the anterior height and the Cobb angle of the injured vertebra,the difference was statistically significant(P<0.05).The postoperative recovery of spinal nerve function of two groups was good, the difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionUnilateral vertebral pedicle screw fixation with transpedicular bone graft can not only reconstruct the height of verbebral fractured satisfactorily,making load of spine more reasonable,but also decrease the possibility of breaking nail and correction loss.Mean while it is an effective method in treatment of thoracolumbar burst fractures.

unilateral；thoracolumbar fractures；transpedicular；bone graft

2014年佛山市醫學類科技攻關項目(2014AB001723)。作者簡介：肖斌(1979-)，主治醫師，碩士，主要從事脊柱外科工作。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.009

R683.2

A

1671-8348(2016)22-3049-03

2016-03-24

2016-05-12)