經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折200例的療效分析*

胡永軍，霍　理，岑萬春，李正云，陳增剛

(重慶市巴南區人民醫院骨科　401320)

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經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折200例的療效分析*

胡永軍，霍理，岑萬春，李正云，陳增剛△

(重慶市巴南區人民醫院骨科401320)

目的觀察經皮椎體成形術(PVP)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(VCFs)的臨床療效。方法選取該院采用PVP治療200例(256椎)VCFs患者資料，根據術前、術后疼痛評分及活動能力的改善情況、骨水泥注入量、隨訪情況，分析臨床療效與再骨折和骨水泥注入量的關系。結果所有患者術后疼痛明顯減輕，術前視覺模擬評分法(VAS)評分(9.84±0.30)分，術后第3天為(2.13±0.85)分；活動力水平增加，術前(3.92±0.28)分，術后第3天(1.08±0.27)分；骨水泥注入量每椎(4.79±1.42)mL，無嚴重并發癥。平均隨訪39.4個月，隨訪期間有8例患者再次骨折入院治療，骨水泥注入量每椎(4.70±1.16)mL，與256個椎體注入量比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論PVP臨床止痛效果與再次骨折和骨水泥注入量無明顯關系；術后活動能力明顯改善，與骨水泥注入量有相關性；建議規范治療骨質疏松癥。

骨折，壓縮性；骨質疏松；骨水泥；經皮椎體成形術

目前，對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折(vertebral body compression fractures,VCFs)采用經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)的報道較多，與保守治療比較臨床療效顯著[1]，但對于療效與再骨折和骨水泥注入量的關系研究相對較少。本院從2009年3月至2012年8月應用PVP治療200例(256椎)VCFs患者，探討骨水泥注入量、有無滲漏與療效、再骨折的關系，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組納入病例200例，病程數小時至4周，其中男58例，女142例；年齡51～93歲，平均(70.99±8.96)歲；骨折節段：T31例，T42例，T53例，T64例，T76例，T86例，T97例，T106例，T1120例，T1258例，L169例，L233例，L319例，L414例，L58例；骨折椎體：1個椎體骨折159例，2個椎體骨折29例，3個椎體骨折11例，3個以上椎體骨折1例；住院天數(9.76±7.13)d。納入標準：男性年齡大于55歲，女性大于50歲，有胸腰背部疼痛病史，查體無神經和脊髓損害的臨床表現，骨密度提示骨質疏松癥,CT及MRI檢查明確椎體骨折節段，無骨性椎管狹窄，病史4周以內，愿意接受PVP治療。排除標準為單項否決條件：年齡不符合要求，無骨質疏松癥，查體有明確的神經和脊髓損害的臨床表現，CT及MRI檢查有椎管內占位，病程長于4周，疼痛可以忍受，診斷可能為感染或腫瘤的病例。

1.2方法術前進行體位耐受性測試，對于俯臥或側臥耐受性差的患者術前需在吸氧狀態下進行體位訓練，同時進行心電監護；在患者一次體位可耐受半小時以上，再安排手術治療。在手術室選用可透視手術床，以患者身體耐受性為條件采用俯臥或側臥體位，胸部和骨盆墊軟枕(側臥位墊在腋下)。 用局部麻醉(2%鹽酸利多卡因用生理鹽水稀釋為1%左右)，術中全程用雙屏C臂X線機監測，穿刺途徑選擇經椎弓根途徑，胸10椎及以上節段選擇單側穿刺，胸11椎及以下節段選擇雙側穿刺。根據生產廠家提供的比例配制聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，在拉絲期通過專用推注管注入骨折椎體內。術后根據患者療效安排出院，常規于術后第2～7天出院，有并發癥情況及時處理。

1.3觀察指標在術前、術后第3天(少于3 d采用出院情況)用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行衡量：0分代表不痛，10分代表劇烈的疼痛。活動能力的評估按O′Brien方法進行評估：行動無明顯困難1分；行走有困難，需幫助2分；需使用輪椅或只能坐立3分；被迫臥床4分。術中C臂X線機和術后X線片、CT平掃用于監測所有治療節段的骨水泥滲漏情況。

2　結　　果

2.1骨水泥注入情況在256個椎體節段中骨水泥注入量為每椎1.5～10.0 mL,平均每椎(4.79±1.42)mL。有41椎(16.02%)有骨水泥外漏。術中發現有21椎骨水泥順骨折縫漏到椎體前方或兩側，術后CT掃描證實；另外發現有11椎漏入相鄰的椎間盤，10椎骨水泥順穿刺針道少量返流。在本組中無骨水泥漏到椎管或神經孔，也無骨水泥滲漏引起的臨床癥狀或不良后果。

2.2VAS評分與活動能力分析術前VAS評分(9.84±0.30)分，術后第3天(2.13±0.85)分，疼痛明顯緩解(t=123.70，P<0.05)；VAS評分4.5～9.0分，平均(7.70±0.88)分，其與骨水泥注入量無相關性(t=0.003,P>0.05)。術前活動能力平均積分(3.92±0.28)分，術后第3天(1.08±0.27)分，活動能力明顯增強(t=104.04，P<0.05)；活動能力1～3分，平均(2.84±0.39)分，其與骨水泥注入量有相關性(t=0.161,P<0.05)。

圖1　典型病例

2.3隨訪情況本組隨訪至2014年8月，隨訪時間24～57個月，平均39.4個月。在隨訪期間，有3例(1.5%)患者因內科疾病死亡，8例(4%)患者再發13次20椎骨折回院手術治療。8例在骨折患者中3例發生一次骨折共3椎，5例發生兩次骨折共17椎，兩次骨折發生間隔1個月至2年。發生于前次骨折以上節段12椎，前次骨折以下節段的8椎；發生于鄰近節段的有7椎，其他有跨1～5個節段。骨水泥注入量每椎2.5～6.0 mL,平均每椎(4.70±1.16)mL，與256個椎體注入量比較差異無統計學意義(P>0.05)。再骨折患者均無明確外傷史，疼痛發生前活動與往常無異，其中1例為短腸綜合征患者；出院醫囑皆有告知繼續治療骨質疏松癥，但部分患者未遵醫囑服用抗骨質疏松藥。典型病例：女性，79歲(2012年4月)發生L1骨折行PVP治療，3個月后(2012年7月)因再發T11、T12、L3骨折再行PVP治療，21個月后(2014年2月)因T9椎體骨折行PVP治療，目前隨訪在續，見圖1。

3　討　　論

關于PVP的療效與骨水泥量的關系，已經有學者進行過探討，但大多數的病例量不多，一般只有幾十例，隨訪時間也不長。隨著相關知識的普及，病例量的累積，醫生對于此技術的相關問題的認識才得以深入。本研究中相關結果顯示與既往報道有一定差異。

對于療效評估，患者最直接、最重要的評估標準為疼痛的緩解程度，這也是所有患者及家屬最關心的問題。本組200例骨折患者中，大多數患者均表示術后疼痛明顯緩解，在術后開始幾天內，疼痛緩解快速明顯；隨訪中大多數患者表示疼痛進一步減輕。為此，作者認為PVP確實能為大多數患者帶來滿意的止痛效果[1-3]。進一步分析可以發現，非暴力性損傷者(如行走不穩跌傷、扭傷、咳嗽等原因所致)治療后疼痛緩解明顯；暴力性損傷者(墜落傷、車禍傷及各種直接擊打傷)疼痛緩解相對較差，住院時間也相對較長，往往采用PVP輔助以針灸理療來促進康復。在臨床觀察中，發現部分患者術后臥床不痛，在起來活動時疼痛緩解差，說明骨水泥的支撐作用不容忽視。王路等[2]觀察應用低劑量骨水泥治療VCFs的臨床療效，發現骨水泥的注入量與患者疼痛緩解之間無相關性，但與椎體高度的恢復有一定聯系。畢竟，穿刺后減壓也是椎體成形的止痛機制之一。作者觀察后認為，針對于具體某個骨折椎體來說，根據其骨質疏松情況，在可能的情況下注入更多的骨水泥讓椎體內的骨折縫隙和骨小梁間隙完全填充，有利于疼痛緩解。對于穿刺單側與雙側的療效對比，本組以胸10椎節段作為分界，胸10椎及以上節段選擇單側穿刺，胸11椎及以下節段選擇雙側穿刺，考慮的主要是穿刺的難度和椎體大小兩方面因素，臨床觀察未發現有止痛效果的差異。

本組接受治療的大多數患者基本恢復了骨折前的功能水平，充分說明治療有效。選用的是每一例患者自身的疼痛緩解評分與其所有手術椎體所注入的骨水泥量的均值的相關關系，可能存在一定誤差，是本研究的不足之一。另外，考慮到骨水泥的注入量與很多因素有關：患者體格大小決定了椎體的大小、骨折情況及椎體壓縮程度、骨質疏松情況、穿刺針的位置、骨水泥的注入時機等，同時隨訪絕大多數患者表示術后的生活質量改善，恢復了正常的活動能力，而且對手術滿意。研究對骨水泥注入量與活動能力改變進行相關性分析，結果發現，從統計方面提示骨水泥注入量與術后活動能力改善有關系(P<0.05)，與既往報道有一定差異[4]。作者期待更大量病例及多中心的聯合研究結果來證實。

作者認為術后發生再骨折是一個綜合問題，原因涉及多方面因素。本組8例再骨折病例骨水泥注入量每椎(4.70±1.16)mL，與本組200例(256椎)骨水泥注入量每椎(4.79±1.42)mL相比較，無明顯差異，因此認為骨水泥注入量與術后再骨折無關系。有學者認為PVP后再骨折與沒有治療骨質疏松有一定的關系[5]，但另一項關于骨質疏松性骨折管理現狀的調查研究中發現只有約1/3的患者進行了規范抗骨質疏松治療[6]，本研究中96%患者在隨訪期間沒有出現再骨折，故二者之間是否存在必然聯系尚無法判斷。本研究中有1例短腸綜合征患者，從2010年骨折至今，已3次骨折住院，進行了規范抗骨質疏松治療，但因其基礎疾病導致補鈣吸收不良，多次骨折。為此，作者認為未規范治療骨質疏松是再骨折的一個危險因素，但是否是決定因素尚需進一步研究。術后再骨折中另外主要原因為再受傷骨折，生活中常見原因有扭傷、顛簸、搬重物、跌倒等，對于患有骨質疏松癥的老年人，輕微的致傷因素可直接導致骨折。另有學者認為是PVP后脊柱負荷傳遞的改變和異常負荷的集中是鄰近椎體再發骨折的誘發因素之一[7-8]，作者也認為有這方面的因素。本組中，再骨折的病例沒有因骨水泥滲漏至椎間盤的病例，有學者認為，骨水泥滲漏入椎間盤可以改變力學因素，影響負荷傳導[7-10]，會增加鄰近節段椎體骨折發生的危險性。Lee等[11]研究認為，骨水泥滲漏入椎間盤不會增加鄰近節段椎體骨折發生的風險，和本組的結論相近。隨訪本組200例3年再骨折的發生率是4%，而其他學者有不同的統計結果[8-10]。作者認為，這與患者的個體因素有關，同時也不能忽略與隨訪的時限長短有關。

本組200例手術順利完成，療效很好，術中未發生器械斷裂殘留，穿刺過程中損傷鄰近血管、脊髓、神經等重要結構，而且有效避免了由于骨水泥滲漏引起的嚴重并發癥。預防PVP術中并發癥主要為穿刺傷和骨水泥滲漏。防止穿刺過程中的并發癥，首先要求術者解剖結構清楚，患者體位放正，透視顯示器清晰，操作時在C臂X線機進行，不可盲視，在操作的同時結合與患者的語言溝通了解情況，避免損傷重要結構。骨水泥滲漏是必須關注的并發癥，嚴重者可栓塞心、肺、腦等重要器官，可致殘甚至致死，防止骨水泥滲漏引起的并發癥是治療的重要環節[12]。據統計本組術后觀察有16.02%(41/256)椎體節段有少量的骨水泥沿骨折縫向椎體周邊滲漏，與文獻[3-4，12]報道相差不大。分析有以下因素：(1)體位或C臂X線機的因素，導致術者未能準確定位而穿刺過了椎體前緣，注入骨水泥發生外漏；(2)穿刺到骨折縫內，而骨折縫與椎體皮質間有一定的空間，如推注管的位置靠近骨折縫隙就容易滲漏；(3)推注管鄰近終板、血管等；(4)骨水泥太稀。為此，作者總結出一些有效的小技巧，在建立工作通道時注意避開骨折縫，其前端停留在椎體前1/3左右；在推注骨水泥前先通過工作通道填入少量的明膠海綿，有時在工作通道建立后，先配制少量骨水泥推入骨折縫，待2、3 min后骨水泥已經凝固，再配制另外的骨水泥進行注入。盡管本組仍然有少量的骨水泥滲漏，但沒有出現骨水泥栓塞的心、肺并發癥，也沒發生壓迫脊髓或神經根的神經損傷的臨床表現，提醒需要小心操作。另外，本研究結果顯示術后疼痛緩解與骨水泥的注入量無相關性，與相關文獻報道一致，因此建議骨水泥注入量適可而止[2-4，12]。

PVP治療VCFs臨床效果肯定，骨水泥滲漏有一定比例的發生率，術中小心操作防止滲漏壓迫鄰近重要結構引起嚴重的并發癥；術后再骨折預防難度大，有一定的個體因素，術后繼續治療骨質疏松癥是一項重要的措施。

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Treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty：a series of 200 cases*

Hu Yongjun,Huo Li,Cen Wanchun,Li Zhengyun,Chen Zenggang△

(Department of Orthopedic,Banan People′s Hospital of Chongqing,Chongqing 401320,China )

ObjectiveTo observe the clinical effect of percutaneous vertebroplasty (PVP) in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures (VCFs).MethodsFrom March 2009 to August 2012,200 consecutive patients(256 vertebral bodies)who suffered from VCFs had been performed percutaneous vertebroplasty.Patient surveys were used to assess pain relief,improvement in mobility pre-and post-operative,the correlation between the effect and the amount of bone cement were analyzed.Patients were followed up.ResultsAll patients with postoperative pain was significantly relieved.VAS score was 9.84±0.30 preoperative,2.13±0.85 after the operation.The level of activity was increased,the preoperative was 3.92±0.28,1.08±0.27 after the operation,the amount of bone cement was(4.79±1.42)mL,without serious complication.The average follow-up period was 39.4 months,and 8 patients were admitted to hospital again.The aumount of bone cement was(4.70±1.16)mL,compured with 256 vertebral bodies,there was no statistically significant(P>0.05).ConclusionThere was no significant relationship between the clinical pain relief effect and re-fracture and bone cement injection volume,and the postoperative activity was significantly improved,and there was a correlation between the activity and the amount of bone cement injection.

fractures,compression;osteoporosis;bone cement;percutaneous vertebroplasty

重慶市巴南區科委課題(2009-10-9)。作者簡介：胡永軍(1972-)，副主任醫師，博士，主要從事骨科方面的研究。△

，E-mail:sifan9812@163.com。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.010

R683.2

A

1671-8348(2016)22-3052-03

2016-03-08

2016-04-15)