應用俯臥體架的直腸癌患者下肢衣物對放療效果的影響分析

屈　超，韓　晨

(天津醫科大學腫瘤醫院/國家腫瘤臨床醫學研究中心/天津市腫瘤防治重點實驗室放射治療科，天津 300381)

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應用俯臥體架的直腸癌患者下肢衣物對放療效果的影響分析

屈超，韓晨

(天津醫科大學腫瘤醫院/國家腫瘤臨床醫學研究中心/天津市腫瘤防治重點實驗室放射治療科，天津 300381)

目的探討應用俯臥體架的直腸癌患者下肢衣物對放療效果的影響。方法選取160例應用俯臥體架的直腸癌患者，分成對照組和試驗組，每組80例。對照組患者在CT定位和實施放療時僅將其褲子(包括內褲、保暖褲及外褲)褪至俯臥體架下緣下，試驗組患者則完全脫掉。應用錐形束CT測量兩組患者在治療時的擺位誤差，同時記錄兩組患者的急性放療不良反應情況。結果兩組在X、Y和Z 3個軸向的擺位誤差及綜合誤差，差異均有統計學意義(P<0.05)。≤3 mm的誤差值統計比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，≤5 mm的誤差值統計差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在血象(包括白細胞和血小板)的改變、≤1級的急性皮膚不良反應的對比中差異無統計學意義(χ2=0.23、0.24、2.18，P>0.05)，≤1級的急性直腸黏膜不良反應的對比中差異有統計學意義(χ2=5.94，P<0.05)。試驗組在X、Y和Z 3個軸向的MPTV值分別為4.76、5.65和3.81。結論直腸癌患者在應用俯臥體架治療時將褲子完全脫掉，此體位固定方式可提高擺位的可重復性，降低擺位誤差，減輕直腸黏膜不良反應，值得在今后的臨床工作中推廣和應用。

直腸腫瘤；錐形束CT；俯臥體架；熱塑體模；擺位誤差；綜合誤差

直腸癌是一種常見的起源于直腸組織細胞發生惡變胃腸道惡性腫瘤，發病率僅次于肺癌和胃癌[1]，近年呈現高發的態勢，這可能跟人們飲食結構改變、環境污染等因素有關。放療因其無創性、較為優異的治療效果，日漸受到醫生和患者的推崇，目前已經成為直腸癌治療不可或缺的治療手段之一。放療時體位固定的準確性會直接影響到患者的治療效果，如體位移動3 mm，療效下降3.3%；移動5 mm，療效下降18.4%等[2]。因此在實施放療時，選擇合適的體位固定方式就顯得尤為重要[3]。針對直腸癌患者，目前臨床上通常采取的做法是俯臥體架結合熱塑體模的方式，即在CT定位和實施放療時讓患者俯臥于體架之上，同時將其褲子(包括內褲、保暖褲及外褲)褪至俯臥體架下緣下，將熱塑體模覆蓋在患者的背臀部起到固定作用，最后根據體模表面的3個十字線標記進行等中心擺位治療。在臨床實踐中，使用錐形束CT去監測每次擺位后的誤差[4]，發現這種體位固定方式所帶來的擺位誤差一直較大，對各種不可控的影響因素(諸如患者的高矮、胖瘦等)一一排除后，最后分析引起擺位誤差增大的可控的原因可能跟患者下肢的衣物有關。因此，作者提出了改進方案，即在CT定位和實施放療時讓患者將其褲子(包括內褲、保暖褲及外褲)完全脫掉，其余流程同前，并與僅將其褲子褪至俯臥體架下緣下的患者進行對比。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年1月在天津市腫瘤醫院放療科接受調強放療的直腸癌患者160例,男86例，女74例；年齡39～72歲，中位年齡55歲；低位直腸癌患者108例，高位直腸癌患者52例。對照組和試驗組各80例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、治療方式等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者功能狀態評分(KPS)≥80分，并且有較好的自控力和依從性。

表1　兩組患者一般情況比較(n=80)

1.2機器設備及材料VARIAN IX醫用電子直線加速器，錐形束CT，Philips的CT模擬定位機，Pinnacle物理治療計劃系統，康利達俯臥體架、腹網熱塑體模。

1.3方法

1.3.1CT定位對照組：將腹網體架用固定桿固定于定位床板上，囑患者脫鞋并將褲子下褪，然后俯臥于體架之上，調整患者體位使其腹部正好沉入體架的凹陷窩里。將體模從恒溫70 ℃的水溫箱里取出，均勻覆蓋在患者背臀部，不斷用手對體模進行塑形，尤其是兩腿之間的凹陷處，使其能夠與身體完全的貼合。將參考點大致選定在髂骨中間的位置，在體膜前方及左右側分別粘上膠布，用黑筆畫出激光燈在體膜上的投影線。將3個鉛粒分別粘在三處的十字線投影處，遂開始CT定位掃描。CT掃描完成后去掉網膜，用黑筆描出激光燈在體表的3處投影線。最后在體膜上注明患者的名字、定位日期及體模插孔的位置信息。試驗組：囑患者脫鞋并將褲子完全脫掉，余操作同前。

1.3.2治療計劃設計與核野將CT定位圖像傳至Pinnacle治療計劃系統，由主管醫生負責勾畫靶區，物理師根據醫生開具的處方劑量，靶區要求等設計物理計劃，在醫生確認之后將物理計劃提交到治療系統。物理計劃會生成新的擺位中心，這時需要重新回到CT定位室進行核野，待一切確認無誤后將新的擺位中心在體模表面的投影勾畫在體模表面，供今后擺位時使用。

1.3.3治療擺位在實際治療時,對照組和試驗組的患者對其各自褲子的處理方式與其CT定位時的操作一樣,在加速器機房，由2名技師合作實施擺位。將同樣規格的體架固定于加速器治療床上，患者俯臥于體架之上，調整身體，使其與俯臥體架的相對位置達到既定的要求，然后覆蓋上網膜。調整治療床使激光燈和體膜上的十字線標記完全重合。

1.3.4CBCT圖像的獲取腹盆部掃描采用HALF FAN限束器，掃描角度178°～182°。掃描層厚為2 mm，掃描矩陣均為512×512 mm。CBCT掃描完成后會自動生成橫斷位、矢狀位和冠狀位3個軸向的圖像，選擇靶區周圍明顯的骨性結構，行自動配準，在自動配準的基礎上由技師進行手動微調，由醫生確定最終的配準結果。此時顯示的結果即為擺位后的實際中心位置同治療計劃中心位置在三維方向上的偏差值。

1.5急性放療不良反應依據美國放射腫瘤協作組(RTOG)急性放療反應標準對放療反應進行分級，直腸黏膜反應和皮膚反應均分為5級。≤1級被認為是較輕的不良反應，經過簡單的對癥處理通常不會耽誤正常治療；>1級則認為是較重的不良反應，此時患者往往因疼痛導致治療中斷。白細胞低于3.5×109/L時或血小板低于100×109/L時被認定為血象不合格，需要做升血的對癥處理。

1.6照射劑量依據治療原則，將接受放射治療的直腸癌患者分為術前放療、術后放療和單純放療。術前放療采用常規分割放療，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，每5周45～50 Gy；術后放療采用常規分割放療，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，每5周50 Gy，部分患者在劑量達45～50 Gy后需縮野加量10～15 Gy；單純放療采用常規分割放療，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，每5周大野照射45～50 Gy,部分患者根據病情需縮野加量10～15 Gy。

2　結　　果

2.1兩組患者擺位誤差及綜合誤差的對比見表2。

表2　兩組患者擺位誤差及綜合誤差的對比±s，mm)

2.2兩組不同誤差值統計對比見表3。

表3　兩組不同誤差值統計對比[n(%)]

2.3兩組患者急性放療不良反應的統計對比兩組患者在血象(包括白血病和血小板)的改變、≤1級的急性皮膚不良反應的對比中差異無統計學意義(χ2=2.18，P>0.05)，≤1級的急性直腸黏膜不良反應的對比中差異有統計學意義(χ2=5.94，P<0.05)。見表4、5。

表4　兩組患者血象變化的對比[n(%)]

表5　兩組患者急性直腸黏膜不良反應和急性皮膚不良反應的統計對比

2.4兩組患者MPTV值的對比見表6。

表6　兩組MPTV比較

3　討　　論

臨床實踐中對于應用俯臥體架結合熱塑體膜的直腸癌患者應該將褲子褪到何種程度一直以來沒有一個明確統一的指導規范，目前應用俯臥體架的直腸癌患者在接受放療時通常僅將其褲子褪至俯臥體架下緣下。在臨床工作中，使用錐形束CT去監測每次擺位后的擺位誤差，發現這種臨床常用的體位固定方式所帶來的擺位誤差一直較大。本試驗結合實際治療情況，針對目前存在的問題提出了改進方案，即讓患者在CT定位和實施放療時將其褲子完全脫掉，對比兩種體位固定方式在擺位誤差、綜合誤差、急性放療不良反應的差異。

3.13個軸向擺位誤差及綜合誤差的分析試驗組在X、Y和Z軸向的擺位誤差及綜合誤差均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在應用俯臥體架治療時對照組的體位固定方式有以下幾點不足：(1)患者下肢的穿著往往會比較多，包括內褲、外褲、秋褲等，尤其是當室外氣溫較冷時，患者的穿著會更多，下肢厚重的衣物會嚴重限制肢體的運動，導致患者在治療時很難去配合技師完成規定的體位，因此導致了擺位誤差較大。(2)目前臨床上雖然要求患者一定要將褲子褪至俯臥體架下緣下，但實際操作起來發現難免有個別患者操作不到位，有時會將褲子的部分上緣壓在了大腿和體架之間，導致了肢體位置的改變，因此擺位誤差增大。(3)褲子自身有一定的收縮彈性，尤其是當其從腰部褪至大腿時，自然地會給大腿施加一個內拉力，這種力量或大或小，取決于褲子的松緊、肥瘦等，這種內拉力會引起患者下肢不自主地往中間靠攏，對原本擺好的肢體造成了位移，從而增大了擺位誤差。而試驗組則恰好規避了這些缺點，從而降低了擺位誤差。

3.2兩種誤差值比例統計分析王多明等[7]通過錐形束CT測定盆腔腫瘤擺位時X、Y和Z的擺位誤差小于5 mm的比例分別為93.3%、98.4%和97.3%。≤5 mm的統計對比中兩組差異有統計學意義(P<0.05)，提示試驗組較對照組可以將擺位誤差更多的控制在5 mm內；≤3 mm的對比中，兩組雖然差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組的表現略優于對照組。

3.3急性放療不良反應的對比分析兩組在血象(包括白血病和血小板)的改變、≤1級的急性皮膚不良反應的對比差異無統計學意義(P>0.05)，≤1級的急性直腸黏膜不良反應的對比差異有統計學意義(P<0.05)，與王多明等[7]研究結論相似。分析原因如下：試驗組的擺位誤差較小，擺位精度高，治療時照射野主要集中在靶區部位，對正常的直腸組織波及較少，因此直腸黏膜反應表現相對較輕。

3.4MPTV值分析有研究報道[8]盆腔腫瘤在X、Y、Z方向的MPTV值分別為4.93、12.63和7.06 mm，也有報道[9]盆腔腫瘤在X、Y、Z方向的MPTV值分別為4.59、11.83和6.46 mm，本文研究與以上結論近似。

綜上所述，直腸癌患者在應用俯臥體架治療時將褲子完全脫掉，這種體位固定方式提高了擺位的可重復性，降低了擺位誤差，同時減輕了直腸黏膜不良反應，臨床治療效益得到了大幅的提升，值得在今后的臨床工作中推廣和應用。

[1]王成都，陳維軍，翁鄧胡．基于錐形束分析CT掃描的直腸癌圖像引導放療的擺位誤差[J]．中國高等醫學教育，2013(12)：130-131．

[2]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等．腫瘤放射治療學[M]．北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，2008：189-192．

[3]王瑞芝，樊銳太，盧泰祥，等．腫瘤放射治療學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：104-186．

[4]Tsai JS,Micaily B,Miyamoto C.Optimization and quality assurance of an image-guided radiation therapy system for intensity-modulated radiation therapy radiotherapy[J].Med Dosim,2012,37(3):321-333.

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The impact of lower limbs clothes of patients with rectal cancer who using prone body frame on radiotherapy effect

Qu Chao,Han Chen△

(Department of Radiology,Cancer Hospital of Medical University/National Clinical Research Center of Cancer/Key Laboratory of Cancer Prevention and Treatment of Tianjin,Tianjin 300381,China)

ObjectiveTo investigate the impact of lower limbs clothes of patients with rectal cancer who using prone body frame on radiotherapy effect.MethodsTotally 160 patients with rectal cancer who using prone body frame were randomly divided into two groups,both control group and experimental group were arranged 80 patients.The patients in the control group only turned their trousers including underwear,warm pants and pants off to under the lower edge of prone body frame,the patients in the experimental group absolutely turned their trousers including underwear,warm pants and pants off.To evaluate setup errors in radiotherapy for the two groups by cone-beam CT,and record the acute radiotherapy reaction for the two groups.ResultsThe setup errors in X,Y and Z axial directions and comprehensive error between control group and experimental group were statistically significant(P<0.05).The differences of the error in less than 3 mm between the two groups had no statistical significance(P>0.05),the differences of the error in less than 5 mm between the two groups had statistical significance(P<0.05),both the differences in the hematological changes including white blood cells and platelets and in less than 1 level of acute skin side effects between the two groups had no statistical significance(χ2=0.23,0.24,2.18；P>0.05),the differences in less than 1 level of acute mucous membrane of rectum side effects between the two groups had statistical significance(χ2=5.94，P<0.05).The MPTVvalue in X,Y and Z axial directions of exprimental group were 4.76,5.65,3.81.ConclusionMake the patients with rectal cancer who using prone body frame turn off their trousers,this position fixing method has improved the positioning repeatability,reduce the position error and reduced the side reaction of mucous membrane of rectum,the clinical treatment efficiency has been greatly improved,it is worthy to be popularized and appied in the future clinical work.

rectal neoplasms;cone-beam CT;prone body frame;thermoplastic phantom;setup errors;comprehensive error

屈超(1987-)，技師，本科，主要從事放射治療工作。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.014

R735.3

A

1671-8348(2016)22-3063-03

2016-02-20

2016-04-08)