急性中毒兒童血漿置換參數的選擇和安全性分析

陳光明,陳秀麗,施尚威,王承峰,曹惠琴,詹海霞

(南京軍區福州總醫院兒科，福州 350025)

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急性中毒兒童血漿置換參數的選擇和安全性分析

陳光明,陳秀麗,施尚威,王承峰,曹惠琴,詹海霞

(南京軍區福州總醫院兒科，福州 350025)

目的探討急性中毒兒童血漿置換(PE)參數的選擇和安全性。方法27例急性中毒兒童，在常規治療的基礎上，于中毒后9～109 h給予PE治療，記錄血流速度(SBF)、置換速度(SEF)、血漿分離率(IF)、跨膜壓(TMP)、靜脈壓(VP)及肝素用量(HPD)；監測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；PE前、PE后、PE后8 h和PE后72 h監測凝血功能。結果所有患兒均順利完成PE，有4例患兒PE后出現皮疹，給予鹽酸異丙嗪和地塞米松治療后皮疹逐漸消失。所有患兒均痊愈出院，均未遺留任何系統器官功能障礙和后遺癥。SBF和SEF在75 min后略高于60 min前，但差異無統計學意義(P>0.05)；IF各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)；TMP在75 min后高于15 min前(P<0.05)，VP在60 min后高于15 min前(P<0.05)；HPD隨著時間推移逐漸降低(P<0.01)。PE中患兒生命體征平穩，MAP、CVP、SpO2、HR和RR均持續穩定，各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。PE后PT、PT-INR、APTT和TT明顯延長(P<0.01)，FB明顯降低(P<0.01)，但PE后8 h和72 h上述指標均恢復正常，與PE前比較差異無統計學意義(P>0.05) 。結論對于急性中毒兒童，選用PE清除已進入血液和組織器官的毒素是安全有效的，值得推廣應用。

兒童；中毒；治療；血漿置換；參數；安全性

血漿置換(plasma exchange，PE)是將患者體內的血液抽出體外，經分離去除血漿后再將等量的置換液回輸至體內的血液凈化方法。PE最初應用于肝臟疾病的治療，為急慢性肝功能衰竭患者自身肝細胞的修復和等待肝移植提供了寶貴時間[1-2]。近年來，隨著對疾病發病機制認識的提高和PE技術的發展，PE的適應證已逐漸擴展至神經科、血液科、重癥醫學科、風濕科、皮膚科等多領域、多學科[3-4]，但在兒童的應用經驗不多。本科于2002年8月至2014年4月對27例急性中毒兒童實施了PE治療，臨床療效滿意，均痊愈出院，未遺留任何系統器官功能障礙和后遺癥，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組27例急性中毒兒童中，男18例，女9例；年齡最小1歲11個月，最大12歲1個月，平均(7.82±2.64)歲；體質量12.50～38.50 kg，平均(24.27±7.32)kg。魚膽中毒11例，蓖麻子中毒7例，毒鼠藥中毒3例，有機磷農藥中毒4例，藥物中毒2例(阿米替林和氯氮平中毒各1例)。蓖麻子和魚膽中毒兒童均以消化道癥狀為首發，于誤服后0.5～7.0 h出現不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道表現。蓖麻子中毒兒童除消化道癥狀外還有一個共同的表現為心率減慢，竇性心律不齊，偶發房性早搏。魚膽中毒兒童除消化道癥狀外，均以肝臟損害為突出表現，于吞服魚膽后23～89 h出現不同程度皮膚及鞏膜黃染、肝臟腫大、肝區叩擊痛等肝臟損害癥狀和體征。毒鼠藥中毒以煩躁不安、驚厥、意識障礙為主要表現。有機磷農藥中毒以神志昏迷、瞳孔縮小、分泌物多為主要表現。阿米替林中毒以四肢抽搐、牙關緊閉、雙目凝視、角弓反張、意識不清為主要表現。氯氮平中毒以意識不清為主要表現。

1.2方法

1.2.1主要儀器BM-25連續性床邊血液凈化機(美國百特公司)和配套的體外循環管路，P1dry血漿分離器 (德國Fresenius 公司，膜面積0.3 m2)；8Fr雙腔中心靜脈導管(美國Arrow公司)，多功能心電監護儀、有創連續動脈血壓監測模塊 (飛利浦科技有限公司)。

1.2.2一般治療方法均按常規中毒處理，給予補液、保肝、營養心肌等對癥支持治療，除魚膽中毒兒童外所有中毒兒童前期均給予常規催吐、洗胃及導瀉等處理，有機磷中毒兒童同時給予解磷啶和阿托品治療。27例中毒兒童于誤服后9～109 h給予PE治療。

1.2.3血漿置換采用股靜脈置管，首先用25 U/mL肝素生理鹽水循環管路30 min，然后將預先備好的100～200 mL與患兒血型相同的紅細胞懸液(少漿血)輸入血管通路待機。采用后置換方式，置換液為與患兒血型相同的新鮮冰凍血漿，置換量為1 300～2 050 mL，平均(1 661.48±224.00)mL。

1.2.4觀察指標(1)記錄血流速度(speed of blood flow，SBF)、置換速度(speed of exchange flow，SEF)、血漿分離率(isolating rate of blood plasma，IF)、跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)、靜脈壓(venous pressure，VP)及肝素用量(dosage of heparin，HPD)，15 min記錄1次。血漿分離率=[(置換速度÷(血流速度×60)]×100%。(2)監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、呼吸(respiration rate，RR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，15 min記錄1次。(3)PE前、PE后、PE后8 h和PE后72 h抽取靜脈血監測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶原時間國際標準化比率(international normalized ratio of PT，PT-INR)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)和纖維蛋白原(fibrinogen，FB)。

2　結　　果

2.1一般情況所有患兒均順利完成PE，有4例患兒PE后出現皮疹，給予鹽酸異丙嗪和地塞米松治療后皮疹逐漸消失。平均住院(8.67±1.94)d，所有患兒均痊愈出院，均未遺留任何系統器官功能障礙和后遺癥。

2.2PE參數變化SBF和SEF在75 min后略高于60 min前，但差異無統計學意義(P>0.05)；IF各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)；TMP在75 min后高于15 min前(P<0.05)，VP在60 min后高于15 min前(P<0.05)；HPD隨著時間推移逐漸降低(P<0.01)。見表1。

2.3PE中生命體征變化PE中患兒生命體征平穩，MAP、CVP、SpO2、HR和RR均持續穩定，各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4PE前后凝血功能變化PE后PT、PT-INR、APTT和TT明顯延長(P<0.01)，FB明顯降低(P<0.01)，但PE后8 h和72 h上述指標均恢復正常，與PE前比較差異無統計學意義(P>0.05) 。見表3。

表1　PE參數變化

表2　PE過程中生命體征變化±s)

表3　PE前后凝血功能變化變化±s)

*P<0.01,與PE前比較。

3　討　　論

PE作為臨床常用的血液凈化技術，在危重癥及自身免疫性疾病的搶救中發揮重要作用[5]，特別是當各種危重疾病并發肝功能衰竭時，更顯示其不可替代的清除肝源性毒素的作用[6]。但由于兒童血管通路建立困難、抗凝技術要求較高，加之擔心PE過程中患兒血流動力學改變、血清反應及輸血傳播疾病等，目前將其用于兒童急性中毒的報道較少。血漿分離器濾過膜孔徑為0.2～0.6 μm，允許除細胞成分外的所有血漿成分自由通過濾過膜[7]，因此從理論上講PE可以清除血漿中幾乎所有的毒素，特別是與血漿蛋白緊密結合的毒素，更能很好地被清除[8]。

兒童急性中毒除有機磷農藥中毒可用解磷啶解救外[9-10]，大多缺乏特異性治療手段，臨床上采用催吐、洗胃及導瀉，必要時行高位灌腸等方法，其目的是盡快清除消化道內殘留的毒素，但對于已經進入血液或組織器官的毒素，一般的內科治療手段根本無法有效地清除，特別是當出現多臟器功能損害時更顯得力不從心。魚膽、蓖麻子含有多種毒素[11-12]，其中有水溶性的，更多的是脂溶性的，其相對分子質量有大有小，且有些毒素成分與血漿蛋白結合緊密，常規的血液透析、血液濾過、腹膜透析等血液凈化手段不能有效地清除這些毒素，只有通過PE才能很好地清除。毒鼠藥、有機磷農藥及藥物大多為小分子物質[13]，相對分子質量在200～600,但這些物質大多不溶或微溶于水，且一旦進入血液循環多數很快分布于全身組織器官，血液透析、血液濾過和腹膜透析同樣清除效果不佳。雖然血液灌流也能廣泛地清除毒素，但該治療措施由于吸附材料與患兒血細胞直接接觸，對患兒的血細胞影響較大，且操作過程中可能出現血流動力學的不穩定，風險相對較大。

文獻報道PE的常見并發癥為惡心嘔吐、低血壓、瘙癢、腹痛等[4]，本組患兒在實施PE過程中MAP、CVP、HR、RR和SpO2均持續穩定，各時間點上述生命體征參數無明顯變化，27例患兒中只有4例在PE后出現皮疹，均在給予鹽酸異丙嗪和地塞米松治療1～3 h后皮疹逐漸消失，其余患兒均未訴任何不適，均順利完成PE，提示只要熟練、細心地做好PE的各種準備和技術操作，將其用于兒童急性中毒的救治是非常安全的。本組患兒均在未出現多臟器功能衰竭之前就做了PE，患兒一般情況較好，也是其安全進行PE的有利條件，如果是在患兒出現多臟器功能衰竭時再做PE，其風險將會增大，且最終預后必將受到影響。

抗凝是兒童血液凈化能否成功的關鍵，一方面如果抗凝不夠，未達到全身血液的充分肝素化，會導致TMP和VP異常升高，出現濾器和管路凝血，同時由于TMP過高導致紅細胞破碎溶血；另一方面抗凝過度，HPD的用量過大，又會導致出血。本組患兒HPD初始劑量為(0.44±0.05)mg/kg，維持量(0.19±0.02)～(0.43±0.04)mg-1·kg-1·h-1，總量為(1.47±0.37)mg/kg，HPD總體上較成人劑量大[7]。PE中無一例患兒出現溶血現象，PE后APTT和TT延長至PE前的2～3倍，但未出現皮膚、穿刺部位及內臟出血現象，且在PE后8 h和72 h復查均恢復正常，提示兒童由于處于生長發育期，凝血功能不穩定，HPD需要個體化，在PE過程中要密切觀察TMP、VP、濾器顏色等，并動態監測凝血功能，以防止抗凝過度導致出血和抗凝不足導致凝血和紅細胞破壞溶血。

關于TMP和SBF，成人要求TMP只能保持小于100 mm Hg，否則可能發生溶血，SBF一定要大于50 mL/min，以免發生中空纖維內凝血，比較理想SBF是100～150 mL/min[7]。由于兒童中心靜脈較細小，只能選擇內徑較小的中心靜脈導管，本組患兒采用8Fr中心靜脈導管，SBF只能控制在50～80 mL/min，無法達到成人的理想SBF。本組患兒TMP在75 min后高于15 min前，VP在60 min后高于15 min前，大多時間控制在100 mm Hg內，總體上TMP和VP均高于成人，可能是因為兒童型血漿分離器的膜面積較小，血液在中空纖維中流動的速度較快，壓力較大，導致TMP和VP較高。但PE過程中無一例患兒發生溶血和凝血現象，提示給兒童實施PE時，在密切檢測凝血功能的情況下，不必過分追求太低的TMP和VP，使用太多的抗凝劑，以免發生出血。

為提高置換效率、節約血漿，在實施PE時常采用后置換的方式進行，相對于前置換方式，后置換時需要更加充分的抗凝，抗凝劑的劑量相對較大，同時作者認為更重要的是要控制好SEF和IF，如果SEF過快，IF過大，會導致血液在血漿分離器內由動脈端向靜脈端流動時逐漸變濃，血流速度逐漸減慢，這樣極易導致凝血和紅細胞破裂。本組患兒SEF控制在400～800 mL/h，IF控制在15%左右，所有患兒均未出現凝血和溶血，提示控制SEF和IF極其重要，同時也說明抗凝劑的用量是恰當的。

總之，對于急性中毒兒童，特別是毒物成分復雜、相對分子質量較大，且與血漿蛋白親和性高的生物毒素(如魚膽、蓖麻子、毒蛇咬傷、毒蘑菇等)，選用PE來清除已進入血液和組織器官的毒素是安全有效的，值得推廣應用。臨床不必等到出現多臟器功能衰竭時才想到做PE，應盡早進行，以盡快清除毒素，減少毒素的后續損傷，從而降低病死率和后遺癥，提高搶救成功率。

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陳光明(1964-)，主任醫師，博士，主要從事兒童及新生兒重癥疾病的研究。

·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.036

R720.5

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1671-8348(2016)22-3124-04

2016-02-10

2016-03-17)