Von Hippel-Lindau 綜合征的CT及MRI表現(xiàn)研究

廖大偉，夏　天，唐光才，舒　健，涂國健，韓福剛

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院:1.放射科;2.病理科,四川瀘州 646000)

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Von Hippel-Lindau 綜合征的CT及MRI表現(xiàn)研究

廖大偉1，夏天2，唐光才1，舒健1，涂國健1，韓福剛1

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院:1.放射科;2.病理科,四川瀘州 646000)

目的探討Von Hippel-Lindau (VHL)綜合征的CT和MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析11例VHL綜合征的影像學表現(xiàn)及臨床、病理資料。所有病例均行MRI或CT平掃及增強掃描檢查。結果10例患者有1處及以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，2例只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，8例合并1處及以上的內(nèi)臟病變(2例患者同時合并視網(wǎng)膜血管母細胞瘤)。1例患者有腎上腺嗜鉻細胞瘤，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，但有家族史。結論VHL綜合征可累及多個器官，影像及臨床表現(xiàn)復雜多樣，熟悉其影像學表現(xiàn)有利該疾病的正確診斷。

腫瘤；磁共振成像；囊腫；Von Hippel-Lindau綜合征；CT

Von Hippel-Lindau(VHL)綜合征，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜血管母細胞瘤、胰腺與腎臟腫瘤性病變、腎上腺嗜鉻細胞瘤及其他少見病變[1],發(fā)病率為1/45 500～1/36 000[2]，國內(nèi)報道較少[3]。本文回顧性分析11例VHL綜合征CT及MRI表現(xiàn)，并結合相關文獻復習，旨在提高對本病的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院經(jīng)病理及臨床資料證實的VHL綜合征患者11例，其中男7例，女4例，發(fā)病年齡15～58歲，中位年齡為35歲。頭暈、頭痛8例，雙上肢乏力伴麻木4例，雙下肢乏力伴疼痛4例，視力下降2例，腰背痛5例，腹脹、腹痛7例，2例有家族史。所有病例均行MRI或CT平掃及增強掃描檢查。

1.2方法CT檢查采用PHILIPS 256層 Brilliance iCT 掃描儀，電壓120 KV，管電流300 mAs，掃描矩陣512×512，層厚5 mm，螺距比值1.0。增強掃描以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇(300 mg/mL)70～80 mL，速率3 mL/s。MRI檢查采用PHILIPS Achieva 3.0T MR機。平掃采用快速自旋回波序列(TSE)，包括橫斷位、矢狀位及冠狀位和脂肪抑制序列(STIR)，T1WI序列 TR/TE(400～500)ms/(10～15)ms；T2WI序列TR/TE(1 200～2 000)ms/(70～90)ms； STIR序列TR/TE(2 800～3 000)ms/(80～150)ms。增強掃描為T1WI橫斷位、矢狀位及冠狀位，經(jīng)靜脈注射Gd-DTPA對比劑約15 mL，速率為2.0 mL/s。

2　結　　果

2.1一般情況10例(90.9%)患者有1處及以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，其中2例(18.2%)只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，8例(72.7%)合并1處及以上的內(nèi)臟病變；2例(18.2%)患者同時合并視網(wǎng)膜血管母細胞瘤。1例(9.0%)患者有腎上腺嗜鉻細胞瘤，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，但有家族史。所有患者均符合VHL綜合征的診斷標準。見表1。

A、B：左側小腦半球、延髓多發(fā)血管母細胞瘤，T1WI增強冠狀位、橫斷位顯示左側小腦半球、延髓多發(fā)明顯強化結節(jié)；C：病理鏡下示豐富毛細血管及間質細胞(HE，×100)。

圖1典型病例1

表1　11例VHL綜合征患者一般情況

+：有；-：無。

2.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變10例中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，2例單發(fā)于小腦，1例單發(fā)于頸髓，2例單發(fā)于腰髓，1例單發(fā)于脊髓圓錐，4例為小腦與脊髓同時發(fā)現(xiàn)病灶。CT及MRI平掃血管母細胞瘤表現(xiàn)為囊實性和實性病灶，增強掃描囊實性病灶的實性成分及實性病灶明顯強化。見圖1。

2.3視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜血管母細胞瘤2例，臨床眼底鏡表現(xiàn)視網(wǎng)膜旁見局限、小圓形、橘紅色的單發(fā)血管瘤。

2.4腹部臟器病變9例有腹部臟器病變：(1)胰腺囊腫2例，肝臟囊腫2例，腎臟囊腫4例。(2)胰島細胞瘤1例，胰腺實質內(nèi)軟組織結節(jié)影，CT及MRI增強掃描表現(xiàn)為明顯強化。(3)結節(jié)型肝癌1例。(4)腎上腺嗜鉻細胞瘤1例，較大圓形或橢圓形腫塊，其內(nèi)常有囊性變。CT平掃呈低或等密度為主，MRI平掃T1WI呈等信號，T2WI呈明顯高信號，增強掃描實性部分明顯強化，病理證實為嗜鉻細胞瘤。(5)腎癌1例。見圖2～4。

A：L5水平脊髓圓錐血管母細胞瘤，T1WI增強矢狀位顯示，L5水平椎管內(nèi)明顯強化結節(jié)；B：胰腺、左腎多發(fā)囊腫，CT增強掃顯示，胰腺、左腎多發(fā)囊狀無強化低密度影，胰腺內(nèi)多發(fā)小結節(jié)鈣質密度影。

圖2典型病例2

A、B:T1WI、T2WI顯示左側小腦半球類圓形囊實性腫塊；C：T1WI增強冠狀位顯示左側小腦半球囊實性腫塊，實性結節(jié)明顯強化，延髓左側明顯強化結節(jié)；D：胰腺多發(fā)囊腫，CT增強掃描顯示胰腺多發(fā)大小不等囊狀無強化低密度影。

圖3典型病例3

A、B：左腎上腺嗜鉻細胞瘤,CT增強動脈期及靜脈顯示,左腎上腺類圓形明顯強化腫塊，內(nèi)有斑片狀無強化區(qū)；C：腫瘤細胞成巢和短索狀排列，瘤細胞多角形，大小不一，纖維間質多(HE,×100)。

圖4典型病例4

3　討　　論

VHL綜合征是一組罕見多器官的良、惡性腫瘤綜合征，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤(60%～80%)，視網(wǎng)膜血管母細胞瘤(50%～60%)，胰腺腫瘤或(和)囊腫(30%～60%)，腎細胞癌或(和)多發(fā)腎囊腫(30%～50%)，腎上腺嗜鉻細胞瘤(11%～19%)及其他少見腫瘤和腫瘤樣病變[4]。1993年Latif等[5]將致病基因定位于第三號染色體短臂3q25～26上，VHL基因是一種抑癌基因，其突變、失活、全部和部分缺失可導致腫瘤的發(fā)生。本病的發(fā)病年齡為20～40歲，男性多見，中位存活年齡為49歲，最主要的死亡原因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤、腎癌及嗜鉻細胞瘤所致的惡性高血壓[6]。本組男性多見，發(fā)病的中位年齡為35歲，與文獻報道基本一致。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤是VHL綜合征的特征表現(xiàn)，10%～40%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤與VHL綜合征相關[7]。與VHL綜合征有關的神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤具有發(fā)病年齡早、多發(fā)、預后差的特點，其發(fā)病的中位年齡為29歲[8]。VHL綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤36%～60%發(fā)生于小腦，5%發(fā)生于腦干，13%～59%發(fā)生于脊髓[9]。血管母細胞瘤影像學分為3型：大囊小結型、單純囊型和實質型。大囊小結型小腦多見，影像表現(xiàn)為病灶內(nèi)緊鄰軟腦膜處有壁結節(jié)，增強掃描壁結節(jié)明顯強化，囊性部分無強化。實質型脊髓多見，多發(fā)生于顱頸結合部及脊髓圓錐，MRI平掃T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，CT平掃為等或稍高密度，增強掃描均明顯均勻強化。大囊小結型和實質型在病灶的周圍或者實質部分可以見到血管影。本組中小腦血管母細胞瘤6例，脊髓血管母細胞瘤3例，小腦及脊髓同時合并血管母細胞瘤有4例，實質型3例，大囊小結型7例。

VHL綜合征患者中有35%～70%可以發(fā)生胰腺病變，主要包括有胰腺囊腫、胰腺癌、漿液性囊腺瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[10]。胰腺多發(fā)囊腫是VHL綜合征的特異性表現(xiàn)，也可以是VHL綜合征腹部病變中的惟一表現(xiàn)，通常早于其他病變[11]。多發(fā)的胰腺囊腫可以遍布整個胰腺實質，約40%的患者可以見到囊壁細小鈣化[7]。胰島細胞瘤為VHL綜合征較為常見的實性腫瘤，一般為無功能性腫瘤。CT表現(xiàn)為邊界清楚的實性腫塊或結節(jié)，MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI為高信號，因為該腫瘤是富血供，故增強掃描明顯強化。本組中胰島細胞瘤1例，胰腺多發(fā)囊腫2例，并且囊壁有多發(fā)細小鈣化，與文獻報道一致。

腎囊腫和腎細胞癌是VHL綜合征的主要腎臟病變，腎囊腫和腎細胞癌常常同時存在，雙側累及占75%[12]。腎囊腫在VHL綜合征患者中占59%～63%，腎細胞癌占24%～45%[13]。腎臟病變的發(fā)病中位年齡為37歲，VHL綜合征首先表現(xiàn)為腎臟病變的很少見，一般晚于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼底病變。有研究表明腎囊腫上皮細胞存在VHL等位基因的缺失，腎囊腫是腎癌的早期病變，腎囊腫經(jīng)3～7年后有惡變?yōu)槟I癌的可能[14]。當腎囊腫快速明顯增大或者囊內(nèi)、囊壁出現(xiàn)異常病變時應高度懷疑惡變的可能性。腎細胞癌表現(xiàn)為腎實質內(nèi)的腫塊或厚壁、有不規(guī)則壁結節(jié)的復雜囊實性病變。本組中腎癌1例，腎囊腫4例，并且1例伴有胰腺多發(fā)囊腫。

腎上腺的嗜鉻細胞瘤在VHL綜合征中發(fā)病率為7%～18%，50%～80%的VHL綜合征患者表現(xiàn)為雙側，平均發(fā)病年齡為20.2歲。嗜鉻細胞瘤可以是VHL綜合征的惟一表現(xiàn)，具有早發(fā)、雙側多灶性及惡性程度低的特點[15]。約5%的VHL綜合征患者死于嗜鉻細胞瘤引起的惡性高血壓[6]。腫瘤一般多位于腎上腺內(nèi)，少數(shù)位于腎上腺外。CT平掃呈圓形或類圓形腫塊，以低或等密度為主，較大腫瘤內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)囊性低密度區(qū)，少數(shù)腫瘤中心或邊緣見點狀、弧形狀鈣化。CT增強掃描實性部分明顯強化，囊性部分無強化。MRI平掃T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，囊變區(qū)呈更高信號，并可見低信號包膜。Gd-DTPA增強掃描，腫瘤實性部分明顯強化，囊變區(qū)無強化。本組中腎上腺嗜鉻細胞瘤1例，但有家族史。

VHL綜合征中的肝臟病變多見于肝臟囊腫，肝癌比較少見。肝臟病變的發(fā)生率遠遠低于腎臟和胰腺病變。本組中肝臟多發(fā)囊腫2例，結節(jié)型肝癌1例。

本文病例數(shù)較少，對VHL綜合征的共性和特異性的把握與分析不夠深入，同時未設置對照組，在一定程度上影響對結果的分析，對部分病例未進行隨訪，致使此病的影像表現(xiàn)與臨床聯(lián)系不夠緊密。

綜上所述，VHL綜合征是VHL基因突變、失活所致的以血管母細胞瘤為特征的常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征，最終需基因檢測確診。影像學檢查是本病發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測的重要手段，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)多發(fā)血管母細胞瘤或內(nèi)臟多發(fā)病變時，應考慮到此病的可能，應完善相關檢查、仔細詢問病史，對此病作出早期的影像學診斷，早期治療與臨床干預以提高患者的生存期和生活質量。

[1]張肖，李穎，肖越勇，等．Von Hippel-Lindau綜合征的影像學特征[J]．中國醫(yī)學影像技術，2010，26(7)：1234-1237．

[2]Kim JJ,Rini B,Hansel DE.Von hippel lindau syndrome[J].Adv Exp Med Biol,2010,685(21):228-249.

[3]陸紫微，王中領，田霞，等．Von Hippel-Lindau病的CT與MRI表現(xiàn)[J]．臨床放射學雜志，2013，32(10)：1407-1411．

[4]Zhang J,Ma J,Du X,et al.Clinical and genetic investigation of a multi-generational Chinese family afflicted with Von Hippel-Lindau disease[J].Chin Med J (Engl),2015,128(1):32-38.

[5]Latif F,Tory K,Gnarra J,et al.Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene[J].Science,1993,260(5112):1317-1320.

[6]Shuin T,Yamazaki I,Tamura K,et al.Recent advances in ideas on the molecular pathology and clinical aspects of Von Hippel-Lindau disease[J].Int J Clin Oncol,2004,9(4):283-287.

[7]Metso S.Von Hippel-Lindau disease[J].Duodecim,2014,130(18):1867-1873.

[8]Schmid S,Gillessen S,Binet I,et al.Management of von hippel-lindau disease:an interdisciplinary review[J].Oncol Res Trea,2014,37(12):761-771.

[9]Richard,Graff J,Lindau J,et al.Von Hippel-Laudau disease[J].Lancet,2004,363(9416):751-758.

[10]Eras M,Yenigun M,Acar C,et al.Pancreatic involvement in Von Hippel-Lindau disease[J].Indian J Cancer,2004,41(4):159-161.

[11]孫燦輝，馮仕庭，彭振鵬，等．von Hippel-Lindau病胰腺和腎受累的影像表現(xiàn)[J]．中華放射學雜志，2009，43(4)：378-381．

[12]Abou-Hamden A,Koszyca B,Carney PG,et al.Metastasis of renal cell carcinoma to haemangioblastoma of the spinal cord in von Hippel-Lindau disease:case report and review of the literature[J].Pathology,2003,35(3):224-227.

[13]Choyke PL,Glenn GM,Walther MM,et al.Hereditary renal cancers[J].Radiology,2003,226(1):33-46.

[14]Cao LH,Kuang BH,Chen C,et al.Identification of a novel duplication mutation in the VHL gene in a large Chinese family with Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome[J].Genet Mol Res,2014,13(4):10177-10183.

[15]Opocher G,Conton P,Schiavi F,et al.Pheochromocytoma in von Hippel-Lindau disease and neurofibromatosis type 1[J].Fam Cancer,2005,4(1):13-16.

廖大偉(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事影像診斷工作。

·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.040

R445.2

B

1671-8348(2016)22-3132-04

2016-02-16

2016-03-23)