高通量血液透析對尿毒癥患者血清磷及iPTH清除的療效觀察

羅　丹，林　彬，張　浩，冉玉力，粟玨佳

(1.樂山職業技術學院內科教研室，四川樂山 614000；2.無錫衛生高等職業技術學校內科教研室，江蘇無錫 214000；3.武警四川總隊醫院血液凈化中心,四川樂山 614000；4.武警四川總隊醫院醫務處，四川樂山 614000)

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高通量血液透析對尿毒癥患者血清磷及iPTH清除的療效觀察

羅丹1，林彬2△，張浩3，冉玉力3，粟玨佳4

(1.樂山職業技術學院內科教研室，四川樂山 614000；2.無錫衛生高等職業技術學校內科教研室，江蘇無錫 214000；3.武警四川總隊醫院血液凈化中心,四川樂山 614000；4.武警四川總隊醫院醫務處，四川樂山 614000)

目的比較兩種不同血液凈化方式對尿毒癥患者血清磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)清除的療效。方法選擇符合標準的尿毒癥血液透析患者120例，將患者分成高通組、低通組，每組60例。分別使用威高HF18聚砜膜高通量透析器、Fresenius F7低通量聚砜膜，觀察兩組患者在治療前及治療12周后血清磷、iPTH水平。 結果單次透析后高通組血清磷下降率優于低通組(P<0.05)。低通組治療12周后血清磷無明顯變化，iPTH輕度增高，差異無統計學意義(P>0.05)。高通組患者治療12周后血清磷、iPTH均明顯下降(P<0.05)，同低通組比較差異有統計學意義(P<0.01)。兩組患者治療12周后血清鈣均輕度增高，分別為(8.95±1.33)、(9.04±1.14)mg/dL,但差異無統計學意義(P=0.782)。結論高通量透析能有效清除血清磷、iPTH，進一步改善患者的鈣磷代謝。

高通量血液透析；聚砜透析器 ；高磷血癥

隨著人工合成透析膜的快速發展，20世紀80年代中期出現了高通量血液透析模式，與常規透析相比，在彌散清除小分子溶質的同時，還可通過對流與吸附作用增加大、中分子物質的清除，大大提高了透析效率，改善透析患者遠期預后，減少透析相關性并發癥發生。本研究旨在研究高通量透析器對血液透析患者血清磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)清除的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年在武警四川總隊醫院血液凈化中心維持性血液透析的患者120例。納入標準：(1)性別不限，年齡20～80歲；(2)透析均大于或等于6個月；(3)患者病歷資料完全，自愿受試并已簽署知情同意書。排除標準：(1)存在影響研究的嚴重心血管疾病如不穩定心絞痛、心肌梗死、心率失常和腦卒中的患者；(2)妊娠期和哺乳期婦女；(3)并發其他嚴重感染疾病或慢性未控制疾病的患者；(4)既往對體外循環管路及濾器有過敏史者。將患者分為高通組和低通組，每組60例。本研究經過醫院倫理委員會批準。全部患者均順利完成試驗，無一例失訪。兩組基線比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法高通組：采用威海威高血液凈化有限公司生產HF18聚砜膜透析器，表面積為1.8 m2,超濾系數為75 mL·h-1·mm Hg-1。低通組：采用德國Fresenius生產 F7聚砜膜透析器，表面積為1.6 m2，超濾系數為16 mL·h-1·mm Hg-1。兩組患者透析器均為一次性使用，透析機為德國貝朗公司(Braun)的Dialog+透析機，碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，血流量250～350 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周透析3次，每次4 h，共觀察12周。

1.3療效評價兩組患者均于基線時及治療后每隔2周檢測血清鈣、血清磷、iPTH。按照美國腎臟病基金會2003年版《慢性透析患者骨代謝和骨病指南》建議血清鈣達標范圍8.4～10.0 mg/dL，血清磷達標范圍3.5～5.5 mg/dL，iPTH達標范圍150～300 ng/L，統計分析患者血清鈣、血清磷、iPTH達標率。對兩組患者透析中和透析后的不良反應進行記錄。

2　結　　果

2.1兩組療效比較單次透析后高通組血清磷下降率優于低通組(P<0.05)，見圖1。治療12周后低通組血清磷無明顯變化，iPTH輕度增高，差異無統計學意義(P>0.05)。高通組患者治療12周后血清磷、iPTH均明顯下降(P<0.05)，同低通組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見圖2、3。兩組患者治療12周后血清鈣均輕度增高，分別為(8.95±1.33)、(9.04±1.14)mg/dL,但差異無統計學意義(P=0.782)。

圖2　兩組患者治療12周后血清磷水平

圖3　兩組患者治療12周后iPTH水平

2.2安全性和耐受性全部病例均順利完成治療，透析過程中患者生命體征穩定，均無不良反應，未發生透析器溶血、破膜等并發癥，采用低分子肝素抗凝劑均能達到滿意抗凝效果。

3　討　　論

鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進是維持性血液透析患者的重要并發癥之一，是其病死率增加的獨立危險因素[1]。大量證據表明：高磷血癥、增高的鈣磷乘積和甲狀旁腺功能亢進可以導致患者心血管鈣化，繼而導致心血管事件增加，并與患者的病死率增加密切相關。Meta分析顯示[2]，患者血磷水平每增加1 mg/dL，其全因死亡風險相應增加18%，心血管事件死亡風險增加10%。也有研究認為[3]，鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進是維持性血液透析患者皮膚瘙癢的重要原因。因此，改善患者的礦物質代謝非常重要。目前針對高磷血癥的治療包括限磷飲食、充分透析及磷結合劑的使用，但存在飲食中限磷困難[4]，常規低通量血液透析不能有效清除中大分子毒素等局限[5]，近年來不斷有報道通過改變透析方式、透析條件來改善鈣磷代謝及調節iPTH[6]。

目前，越來越多的透析中心對維持性血液透析患者進行高通量透析。有研究認為透析器超濾系數大于14 mL·h-1·mm Hg-1即可定義為高通量透析器，清除方式也從單純彌散方式變為彌散、對流和吸附相結合，高通量透析器增加包括低分子蛋白在內的中大分子物質的清除顯著增加[7-8]，從而可以改善透析患者遠期預后，減少透析相關性并發癥，提高慢性透析患者的生存率[9]。高通量血液透析對尿毒癥患者鈣磷代謝的影響存在爭議。有研究顯示[10]，并不能明顯增加血清磷的清除。但也有學者認為[11]，與常規血液透析比較，高通量透析能有效清除血清磷，降低iPTH水平。本研究通過對兩組患者比較，高通組單次血清磷清除率高于低通組(P<0.05)。接受治療12周后，高通組血磷水平、iPTH明顯低于低通組(P<0.01)，與國內報道相符[12]。分析原因血清磷雖然屬于小分子，但是在機體內磷往往與其他無機物或蛋白等有機物相結合存在，其清除機制類似于中分子物質，雖然有報道顯示磷的清除在單次治療后存在反跳現象，但長期高通量透析可顯著降低機體磷的總負荷，使平均血清磷水平下降。而iPTH相對分子質量為9.5×103，屬于中大分子毒物，低通量透析器不能清除，高通量透析膜多具有彌散、吸附、對流等特點，在清除小分子物質的同時提高了中大分子如iPTH、β2微球蛋白等清除，特別是降低了機體磷負荷，進而改善了對甲狀旁腺的刺激作用，降低了iPTH的分泌。

除了有效性外，在臨床治療上更注重透析器的安全性。雖然目前認為高通量血液透析是一種較安全、易行、高效的血液凈化方法，但另一方面也要考慮該治療方法對某些營養物質(如氨基酸、清蛋白)的清除增加和因反超等因素帶來的不良反應。聚砜膜材料是生物相容性和功能有效性最好的材料之一[13]，本研究中所有患者在透析過程中生命體征平穩，未發生過敏、發熱、透析器破膜等相關并發癥和不良反應。特別是研究結果顯示，國產高通量聚砜透析器對血清磷、iPTH具有良好的清除效果，進而改善維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進，特別是價格低于進口高通量透析器，適合在臨床推廣使用。

綜上所述，高通量透析能有效清除血清磷、iPTH，進一步改善患者的鈣磷代謝。但由于本研究單中心、納入病例數較少、時間較短，其長期療效和安全性有待進一步觀察證實。

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羅丹(1980-)，講師，本科，主要從事臨床內科研究。△

，E-mail:529733809@qq.com。

·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.042

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