腦膜轉移癌1例并文獻復習

宋穎博,蔣　菲,張　新

(新疆生產建設兵團醫院/石河子大學醫學院第二附屬醫院檢驗科,烏魯木齊 830002)

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腦膜轉移癌1例并文獻復習

宋穎博,蔣菲,張新△

(新疆生產建設兵團醫院/石河子大學醫學院第二附屬醫院檢驗科,烏魯木齊 830002)

腦脊液細胞學是對腦脊液中細胞形態學的研究。若中樞神經系統病變累及軟腦膜(包括室管膜及軟脊膜)，往往伴有腦脊液細胞形態學改變，通過分析腦脊液中細胞的種類和比例，能提示腦膜的病變情況[1]。本文報道1例腦脊液細胞學檢查首先發現腫瘤細胞的腦膜轉移癌(leptomeningeal metastases,LM)病例，原發病灶可能來源于肺組織。

1　臨床資料

1.1一般情況患者女性，55歲。主訴“頸痛伴頭痛、嘔吐2個月”。曾在外院診斷為頸椎病，予以藥物(具體藥物不祥)治療，療效欠佳，于2015年7月16日來新疆生產建設兵團醫院就診。門診檢查：頸椎活動受限，頸椎觸及壓痛與叩擊痛，伴雙上肢放射痛，初步診斷頸椎病，當天收住脊柱外科治療。

1.2診療經過2015年7月16日入住脊柱外科當天檢查：體溫36.8 ℃，脈搏79次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓136/68 mm Hg。患者發育正常，營養良好，神志清晰，精神欠佳，飲食和睡眠差，持續性頭痛伴陣發性惡心、嘔吐，頭痛與體位改變無關。脊柱專科檢查：步態正常，頸椎生理曲度存在，頸椎活動受限，頸椎觸及壓痛及叩擊痛，伴雙上肢放射痛，未見杵狀指趾，肌肉無壓痛，四肢肌張力及腱反射正常，病理反射未引出。胸片：雙肺未見活動性病灶。頸椎片：頸椎退行性變。頭、頸部MRI平掃示多發腔隙性腦梗死、頸5/6椎間盤突出。因不明原因的持續性頭痛伴陣發性惡心、嘔吐，患者于入院當天轉入神經內科以明確診斷。

2015年7月17日，神經系統專科檢查：持續性頭痛主要表現為額部及枕部脹痛，陣發性加重伴惡心、嘔吐可持續10 min左右緩解。雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，眼球居中且各方向活動正常，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，指鼻準，腦膜刺激征(-)，巴氏征(-)，Romberg征(-)，Babinski征(-)。給予患者復方甘露醇等對癥支持治療，患者頭痛、嘔吐癥狀未見好轉。各項檢查：白細胞8.52×109/L，中性粒細胞比例0.758，血紅蛋白136 g/L，血小板233×109/L；電解質，肝、腎功能，心肌酶譜、血糖和血脂等各項生化檢測指標均在參考區間內；乙、丙型肝炎病毒指標均陰性，抗梅毒螺旋體抗體陰性，抗HIV抗體陰性；甲狀腺功能各項檢測指標均在參考區間內；血清腫瘤標志物：甲胎蛋白(AFP)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)、神經特異性烯醇化酶(NSE)、CYFRA21-1蛋白及糖類抗原CA-125、CA-199、CA-153均在參考區間內，癌胚抗原(CEA)15.95 ng/mL(參考區間：<5.0 ng/mL)。

2015年7月18日行腰椎穿刺術，測得顱內壓270 mm H2O。腦脊液常規：外觀無色透明，潘氏試驗陰性，腦脊液細胞總數9×106/L。抗酸染色、墨汁染色和革蘭染色均陰性。腦脊液生化：總蛋白0.22 g/L，氯化物118 mmol/L，葡萄糖2.32 mmol/L，腺苷脫氨酶2.0 U/L。細胞玻片離心沉淀儀制備腦脊液細胞涂片，瑞氏-姬姆薩染色后在光鏡下行腦脊液細胞學檢查，細胞數量未增加，淋巴細胞比例0.62，以激活型淋巴細胞為主，單核細胞比例0.38，計數200個白細胞未見中性粒細胞。片中發現散在或聚集的異常形態的腫瘤細胞，見圖1。形態特征：細胞體積大小不等；胞質嗜堿性深染，并含紫紅色顆粒；胞膜多突起；核大，核染色質粗，核漿比例失調，核仁明顯，亦見雙核細胞和有絲分裂細胞。2015年7月19日再次腰椎穿刺，腦脊液細胞學檢查發現相同的異常形態的腫瘤細胞。

為明確腦脊液腫瘤細胞的來源，2015年7月22日復查，患者顱腦增強MRI并行全身CT掃描。顱腦增強MRI示未見占位性病變、未見腦膜改變；胸部CT示左肺上葉異常密度影，考慮周圍型肺癌，見圖2；全身其他部位，如甲狀腺、肝臟、胰腺、腎臟、胃、盆腔臟器等CT示未見占位性病變。遺憾的是患者放棄纖維支氣管鏡或肺穿刺活檢病理檢查，于2015年7月24日自動出院。出院診斷：LM，原發病灶可能來源于肺組織。

A：腫瘤細胞聚集，見有絲分裂和胞膜瘤狀突起細胞，腫瘤細胞體積約為背景下的淋巴細胞8倍；B：雙核腫瘤細胞。

圖1腦脊液腫瘤細胞

A：CT平掃示左肺上葉前段見小類圓形高密度病灶，隱見淺分葉，邊緣毛刺征，局部與胸膜粘連，見胸膜凹陷征，大小約18 mm×25 mm，CT值20～25 HU；B：CT增強示動脈期可見中度強化，CT值56～60 HU。

圖2胸部CT圖像

2　討　　論

LM又稱癌性腦膜炎，是指癌細胞由原發灶向顱內轉移，在軟腦膜和蛛網膜種植、彌漫性浸潤而導致的一類疾病，是晚期惡性腫瘤嚴重的神經系統并發癥[2]。在原發實體瘤患者中LM患病率4%～15%[3]，原發病灶以肺癌、胃癌、乳腺癌和黑色素瘤較常見[4-5]。葛汝麗等[5]回顧分析了27例LM患者，其中21例有明確的原發腫瘤病灶，6例腫瘤來源不明。在有明確的原發病灶的LM患者中，14例為肺癌(51.9%)，其次胃癌2例(7.4%)。癌細胞轉移至腦及脊髓蛛網膜下腔的途徑主要有[6]：血源轉移到脈絡叢血管到達蛛網膜下腔；血源轉移到軟腦膜血管到達蛛網膜下腔；沿神經周圍淋巴管和鞘逆行播散；轉移到Batson′s靜脈到達腦、脊膜下腔；沿血管周圍淋巴管向心播散；先轉移至顱骨再侵犯腦膜。

LM臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，除原發病灶的表現外，多以頭痛、嘔吐和腦膜刺激征為主要表現，一般的常規檢查很難早期診斷，臨床上很容易誤診和漏診[7]。目前，國內診斷LM多采用以下標準[8]：(1)有明確腫瘤病史；(2)臨床上有新發的神經系統癥狀和體征；(3)腦脊液細胞學檢查陽性；(4)典型的MRI影像學表現，凡具備(1)、(2)項加上(3)或(4)項即可診斷。MRI增強掃描在腦膜轉移診斷中存在65%假陰性率和10%假陽性率[9]，CT增強掃描顯示腦膜或轉移病灶處強化可作為參考，但常規CT對腦膜轉移的診斷價值不大[10]。國內外學者普遍認為腦脊液細胞學檢查發現腫瘤細胞仍是診斷LM的金標準[5，11-12]。對可疑患者多次腰椎穿刺行腦脊液細胞學檢查，能提高LM診斷的陽性率[7]。部分患者首先在腦脊液細胞學檢查時發現腫瘤細胞，但原發病灶卻很難明確[5]。孫亞方等[13]研究認為，LM總體預后較差，中位生存時間為4.5個月，1年生存率為15.5%，但KPS評分大于或等于70者，近期療效為有效者預后較好，積極的全身治療可以使患者獲得最大程度的生存受益。

本例患者的臨床表現缺乏特異性，以頭痛、嘔吐、顱內高壓為首發表現，無腦膜刺激征和腦神經損傷的癥狀和體征。腦脊液常規及生化檢查無特異性，表現為腦脊液細胞總數和腦脊液蛋白正常，腦脊液葡萄糖與氯化物輕度降低。腦脊液細胞學發現異常形態的腫瘤細胞為本例患者的特征性表現，兩次腰椎穿刺均見到同樣的腫瘤細胞。腦脊液細胞制片是進行腦脊液細胞學檢查的關鍵技術環節，采用細胞玻片離心沉淀儀可有效收集腦脊液中少量細胞，并能避免制片過程中出現細胞破損現象。本例患者在腦脊液中發現腫瘤細胞后，臨床積極尋找原發病灶。頭顱MRI增強未發現占位性病變及腦膜改變，胸部CT增強示左肺上葉占位，考慮肺癌，患者血清CEA升高支持肺癌的診斷，遺憾的是無肺組織的病理結果。

總之，對中老年患者原因不明的頭痛、嘔吐，顱腦MRI或CT未見異常發現，對積極治療效果不佳者，注意有無LM的可能，應首選腦脊液細胞學檢查。提高對LM的認識，尋找原發病灶，對LM的預后將起到積極的作用。

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宋穎博(1980-)，主管技師，本科，主要從事細胞形態學研究。△

，E-mail:xjzhangxin108@126.com。

·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.055

R446.14[文獻標識碼]C

1671-8348(2016)22-3165-02

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