Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)下丙泊酚靶控輸注對(duì)耳鼻喉科手術(shù)患者拔管時(shí)機(jī)的影響

張培俊，唐　珩，王　莉，李艷華（云南省第一人民醫(yī)院麻醉科，昆明　650032）

Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)下丙泊酚靶控輸注對(duì)耳鼻喉科手術(shù)患者拔管時(shí)機(jī)的影響

張培俊＊，唐珩，王莉，李艷華（云南省第一人民醫(yī)院麻醉科，昆明650032）

目的：探討Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)下丙泊酚靶控輸注對(duì)耳鼻喉科手術(shù)患者拔管時(shí)機(jī)的影響。方法：52例靜脈全身麻醉下行耳鼻喉科微創(chuàng)手術(shù)患者均給予丙泊酚靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。記錄所有患者麻醉前、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜深度指數(shù)（NI）、丙泊酚血藥濃度（cm）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），以及拔管時(shí)患者的NI、丙泊酚cm，分析拔管時(shí)NI與丙泊酚cm、拔管時(shí)間的相關(guān)性。結(jié)果：麻醉前、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3時(shí)MAP顯著高于麻醉前，T0～T1時(shí)MAP顯著低于麻醉前，丙泊酚cmT0＞T1＞T2＞T3＞T4＞T5，T0～T3時(shí)NI均顯著低于麻醉前，且T0＜T1＜T2＜T3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T4～T5時(shí)與麻醉前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。拔管時(shí)NI為（86.17±5.29），丙泊酚cm為（0.96±0.31）μg/ml，平均拔管時(shí)間為（8.26±2.93）min。拔管時(shí)，NI與丙泊酚cm呈負(fù)相關(guān)（r=-0.812）；NI與拔管時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.792）；NI、丙泊酚cm在蘇醒期預(yù)測(cè)意識(shí)變化的預(yù)測(cè)率分別為0.93和0.86。所有患者用藥期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)下丙泊酚靶控輸注，能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者從對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)到呼之睜眼的意識(shí)變化，有利于正確選擇拔管的時(shí)機(jī)，且安全性較好。

Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)；丙泊酚；靶控輸注；拔管時(shí)機(jī)

耳鼻喉科手術(shù)部位因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富，故手術(shù)存在視野小、止血困難等特點(diǎn)，同時(shí)由于耳鼻喉科手術(shù)時(shí)間短，在控制性降壓后患者很快進(jìn)入蘇醒期，使患者在短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大［1］。近年臨床證實(shí)，全身麻醉蘇醒期及氣管導(dǎo)管拔除時(shí)患者往往可發(fā)生心率（HR）加快、血壓升高，眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓及腹內(nèi)壓升高等癥狀［2-3］，從而影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。因此，如何使患者平穩(wěn)的度過(guò)蘇醒期、消除拔管導(dǎo)致的不良反應(yīng)、改善麻醉質(zhì)量及患者對(duì)麻醉的滿意度，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。丙泊酚能劑量依賴性地降低患者氣道反應(yīng)性，減緩拔管期間機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［4］，使患者舒適、安全地度過(guò)蘇醒期。Narcotrend監(jiān)測(cè)儀指示的全身麻醉時(shí)鎮(zhèn)靜深度指數(shù)（NI）的應(yīng)用可監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平變化［5］。目前，將NI應(yīng)用于判斷手術(shù)蘇醒期拔管時(shí)機(jī)的研究較少。為此，在本研究中筆者探討了Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)下丙泊酚靶控輸注對(duì)耳鼻喉科手術(shù)患者拔管時(shí)機(jī)的影響。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年7月-2015年2月我院52例擬靜脈全身麻醉下行耳鼻喉科微創(chuàng)手術(shù)患者，其中男性23例，女性29例，年齡（26.4±5.1）歲；按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［6］為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡18～40歲；（3）術(shù)前無(wú)精神、神經(jīng)疾病史；（4）無(wú)高血壓、心臟病及內(nèi)分泌疾??；（5）肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心血管疾病、高血壓史、酗酒史、中樞神經(jīng)病變及精神病史者；（2）心電圖、腦電圖異常者；（3）長(zhǎng)期服用阿片類藥物及對(duì)阿片類藥物過(guò)敏者；（4）電解質(zhì)、血紅蛋白（Hb）、白蛋白異常者；（5）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜17 kg/m2或BMI＞30 kg/m2者。

1.3用藥方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，以10 ml/（kg·h）速度靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：500 ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020035）30 min。必要時(shí)術(shù)中靜脈輸注6%羥乙基淀粉溶液（北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格：500 ml∶30 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067338）。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者呼吸（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、呼氣末二氧化碳分壓［（p（CO2）］、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和血氧飽和度（SpO2）。采用瑞士席勒麻醉深度監(jiān)護(hù)儀Narcotrend-Comp監(jiān)護(hù)（保持a、b電極距離＞8 cm，R電極無(wú)特殊限制使電極阻抗值＜4千歐，相互阻抗差值＜2.5千歐，連接地線，排除交流電干擾）。

肌松監(jiān)測(cè)：采用愛(ài)爾蘭JKY/TOF-Watch SX肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌松情況。

麻醉誘導(dǎo)：所有患者吸氧去氮，采用阿斯利康Graseby3500輸注泵設(shè)置丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格：20 ml∶200 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）靶控濃度3～5 μ g/ml，使用藥動(dòng)學(xué)Marsh模式靶控輸注，初始濃度為2 μg/ml，每5 min增加0.5 μg/ml；期間靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 ml∶250 μg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）0.3～0.4 μg/kg，至患者睫毛無(wú)反射；靜脈注射順苯磺阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）0.1 mg/kg或0.2 mg/kg；面罩給氧，輔助或控制呼吸。維持SpO2100%，p（CO2）35～40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kpa）。

麻醉維持：靶控輸注丙泊酚、輸注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197），根據(jù)Narcotrend監(jiān)測(cè)顯示麻醉深度，調(diào)整丙泊酚靶控濃度及瑞芬太尼速度，維持Narcotrend分級(jí)在D2～E1，NI維持在46～20。肌松監(jiān)測(cè)4個(gè)成串刺激中的第一個(gè)顫搐反應(yīng)高度恢復(fù)至25%，追加順苯磺阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg，術(shù)畢前30 min停止輸注瑞芬太尼，術(shù)畢前40 min停止追加順苯磺阿曲庫(kù)銨。

1.4觀察指標(biāo)

觀察患者麻醉、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)NI、丙泊酚血藥濃度（cm）、MAP、SpO2，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)到呼之睜眼的預(yù)測(cè)率（Pk），以及拔管時(shí)患者的NI、丙泊酚cm，分析拔管時(shí)NI與丙泊酚cm、拔管時(shí)間的相關(guān)性。T0：患者進(jìn)入麻醉監(jiān)測(cè)后生命體征平穩(wěn)后；T1：丙泊酚靶濃度降至2 μg/ml，維持10 min時(shí)；T2：丙泊酚靶濃度降至1 μg/ml，維持10 min時(shí)；T3：停止丙泊酚輸注10 min時(shí)；T4：停止丙泊酚輸注40 min時(shí)；T5：停止丙泊酚輸注70 min時(shí)。Pk=1-［1-（Somers’d）］/2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson分析；Pk采用Spearman分析［7］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻醉前、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)NI、丙泊酚cm、MAP和SpO2比較

麻醉前、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T3時(shí)MAP顯著高于麻醉前，T0～T1時(shí)MAP顯著低于麻醉前，丙泊酚cmT0＞T1＞T2＞T3＞T4＞T5，T0～T3時(shí)NI均顯著低于麻醉前，且T0＜T1＜T2＜T3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T4～T5時(shí)與麻醉前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1　麻醉前、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)NI、丙泊酚cm、MAP和SpO2比較Tab 1　Comparison of NI，propofol cm，MAP and SpO2before anesthesia and at different time points in recovery period

表1　麻醉前、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)NI、丙泊酚cm、MAP和SpO2比較Tab 1　Comparison of NI，propofol cm，MAP and SpO2before anesthesia and at different time points in recovery period

注：與麻醉前比較，＊P＜0.05；與T0時(shí)比較，#P＜0.05；與T1時(shí)比較，△P＜0.05；與T2時(shí)比較，▲P＜0.05；與T3時(shí)比較，□P＜0.05；與T4時(shí)比較，■P＜0.05Note：vs.before anesthesia，＊P＜0.05；vs.T0，#P＜0.05；vs.T1，△P＜0.05；vs.T2，▲P＜0.05；vs.T3，□P＜0.05；vs.T4，■P＜0.05

時(shí)間點(diǎn)麻醉前丙泊酚cm，μg/ml T0　T1　T2　T3　T4　T5 SpO2，% 98.21±1.32 99.10±1.15 99.01±0.93 99.25±0.92 99.09±0.21 99.17±0.65 99.12±0.76 NI 96.81±12.53 39.12±10.29＊59.37±11.65＊#76.84±9.57＊#△88.21±12.21＊#△▲94.30±10.54 95.66±11.25 4.52±1.08 2.35±1.02#1.46±0.81#△1.12±0.63#△▲0.59±0.27#△▲□0.36±0.11#△▲□■MAP，mm Hg 86.92±9.21 78.26±12.04＊79.93±10.62＊81.62±11.32 92.16±11.02＊91.02±9.17 90.14±8.43

2.2拔管時(shí)患者的NI和丙泊酚cm

所有患者在10 min內(nèi)拔管，拔管時(shí)NI為（86.17±5.29），丙泊酚cm為（0.96±0.31）μg/ml，平均拔管時(shí)間為（8.26±2.93）min。

2.3患者拔管時(shí)NI與丙泊酚cm和拔管時(shí)間相關(guān)性分析

拔管時(shí)，NI與丙泊酚cm呈負(fù)相關(guān)（r=-0.812），NI與拔管時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.792）；NI、丙泊酚cm的Pk分別為0.93和0.86，均顯著＞0.5。這提示，NI和丙泊酚cm均能較好的預(yù)測(cè)患者蘇醒期意識(shí)，詳見(jiàn)圖1、圖2。

2.4不良反應(yīng)

所有患者用藥期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

圖1　拔管時(shí)NI與丙泊酚cm相關(guān)性散點(diǎn)圖Fig 1　Scatterplot of the correlation of NI value with propofol cmwhen extubation

圖2　拔管時(shí)NI與拔管時(shí)間相關(guān)性散點(diǎn)圖Fig 2　Scatterplot of the correlation of NI value with extubation time

3　討論

蘇醒期是全身麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)階段，由于麻醉藥物的消退、傷口疼痛、恐懼及拔管時(shí)導(dǎo)致的不良反應(yīng)會(huì)使患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，尤以心血管反應(yīng)較為嚴(yán)重。有研究顯示，伴有高血壓、HR過(guò)快及冠狀動(dòng)脈硬化的患者易發(fā)生心肌缺血而導(dǎo)致心腦血管事件，蘇醒后劇烈咳嗽及咳嗆反應(yīng)可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓及眼內(nèi)壓急劇升高［8］，影響傷口愈合。因此，正確的選擇拔管時(shí)機(jī)，及從患者意識(shí)、生理反射及骨骼肌肌力恢復(fù)的監(jiān)測(cè)中獲取反饋信息對(duì)確?；颊咂椒€(wěn)、舒適、安全的度過(guò)蘇醒期，最大限度的減少蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生尤為關(guān)鍵［9］。

由于全身麻醉藥物的復(fù)合使用，全身麻醉的麻醉深度易被掩蓋而導(dǎo)致判斷不準(zhǔn)確，因此準(zhǔn)確的麻醉深度監(jiān)測(cè)能夠避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，提高麻醉的質(zhì)量［10］。麻醉深度的監(jiān)測(cè)除需監(jiān)測(cè)患者術(shù)中疼痛的發(fā)生及知曉度外，還需預(yù)測(cè)疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者心理及生理造成的危害［11］。Narcotrend是一種衍生腦電參數(shù)的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，能夠?qū)o止的腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，Narcotrend可準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)中吸入或靜脈全麻的麻醉深度變化，麻醉深度與麻醉深度分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，Pk是預(yù)測(cè)不同麻醉深度的指標(biāo)［12-13］。Pk為1時(shí)對(duì)麻醉深度的預(yù)測(cè)能夠達(dá)到100%，Pk為0.5時(shí)表明對(duì)麻醉深度的預(yù)測(cè)能力達(dá)到50%。麻醉深度預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性可隨Pk的增大而升高。Schultz A等［14］研究證實(shí)，Natcotrend對(duì)丙泊酚平均效應(yīng)室濃度的Pk為0.92。Weber F等［15］研究發(fā)現(xiàn)，低年齡患者意識(shí)消失和恢復(fù)方面的Pk分別為1和0.95。Schmidt GN等［16］研究證實(shí)，NI能有效區(qū)分丙泊酚的麻醉狀態(tài)，穩(wěn)定麻醉狀態(tài)與蘇醒期第一反應(yīng)及清醒的Pk均＞0.9。本研究結(jié)果顯示，NI、丙泊酚cm的Pk分別為0.93和0.86，與相關(guān)研究接近［17-18］。有研究通過(guò)觀察NI與丙泊酚靶控輸注的靶濃度來(lái)監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度［19］。本研究結(jié)果顯示，拔管時(shí)，NI與丙泊酚cm呈負(fù)相關(guān)，NI與拔管時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。這提示，NI能較好地反映丙泊酚實(shí)測(cè)cm，丙泊酚cm能較好地反映患者的意識(shí)狀態(tài)變化。麻醉前、蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T3時(shí)MAP顯著高于麻醉前，T0～T1時(shí)MAP顯著低于麻醉前，丙泊酚cmT0＞T1＞T2＞T3＞T4＞T5，T0～T3時(shí)NI均顯著低于麻醉前，且T0＜T1＜T2＜T3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T4～T5時(shí)與麻醉前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者用藥期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)下丙泊酚靶控輸注，能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者從對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)到呼之睜眼的意識(shí)變化，有利于正確選擇拔管的時(shí)機(jī)，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，觀察時(shí)間較短，是否對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響尚未明確，需進(jìn)一步研究和探討。

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［17］招一章.腦狀態(tài)指數(shù)和Narcotrend指數(shù)用于麻醉深度監(jiān)測(cè)及蘇醒期意識(shí)恢復(fù)預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（11）：10.

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Effect of Propofol Target-controlled Infusion on Extubation Time of Patients with ENT Surgery under the Narcotrend Classification Guidance

ZHANG Peijun，TANG Heng，WANG Li，LI Yanhua（Dept.of Anesthesiology，the First People’s Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032，China）

OBJECTIVE：To explore the effect of propofol target-controlled infusion on extubation time in patients with ENT surgery under Narcotrend classification guidance.METHODS：52 patients with endotracheal intubation intravenous anesthesia and minimally invasive ENT surgery received target-controlled infusion for anesthesia induction and anesthesia.NI value，plasma concentration of propofol（cm），mean arterial pressure（MAP），pulse oxygen saturation（SpO2）before anesthesia and different time points in recovery period，the correlation of NI with propofol cmof all patients were recorded，and NI with propofol cmand time when extubation was omalysed.RESULTS：There were no significant differences in SpO2before anesthesia and different time points in recovery period（P＞0.05）；MAP was significantly higher than before anesthesia at T3，MAP was significantly lower than before anesthesia at T0-T1，propofol cmwas T0＞T1＞T2＞T3＞T4＞T5，NI was significantly lower than before anesthesia at T0-T3，and T0＜T1＜T2＜T3，the differences were statistically significant（P＜0.05），and there were no significant differences between T4-T5and before anesthesia（P＞0.05）.NI when extubation was（86.17±5.29），propofol cmwas（0.96±0.31）μg/ml，and average extubation time was（8.26±2.93）min.When extubation，NI showed negative correlation with propofol cm（r=-0.812）；and decreased with the prolong of extubation time（r=-0.792）；the predictive rates of NI and propofol cm's prediction awareness change in recovery period were 0.93 and 0.86.There were no obvious adverse reactions during treatment.CONCLUSIONS：Propofol target-controlled infusion under Narcotrend classification guidance can accurately predict the awareness change from no response to stimuli to shouting and opening eyes，has a high reference value on extubation time.

Narcotrend classification guidance；Propofol；Target-controlled infusion；Extubation opportunity

R762文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1001-0408（2016）24-3356-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.24.14

＊主治醫(yī)師。研究方向：靜脈麻醉、小兒麻醉。E-mail：zhangpj1611@sohu.com

2015-12-04

2016-06-27）（編輯：陳宏）