內固定結合抗骨質疏松藥物治療老年肱骨近端骨折

衡立松，朱養均，張堃，張軍，段虹昊

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院創傷骨科上肢病區，陜西 西安　710054)

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內固定結合抗骨質疏松藥物治療老年肱骨近端骨折

衡立松，朱養均，張堃，張軍，段虹昊

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院創傷骨科上肢病區，陜西 西安710054)

目的探討抗骨質疏松藥物(鮭魚降鈣素、阿法骨化醇、維生素D咀嚼鈣片)在老年肱骨近端骨折內固定術后治療中的效果。方法將98 例老年肱骨近端骨折按患者意愿分為治療組和對照組。治療組50 例，內固定術后第2天應用抗骨質疏松藥物治療；對照組48 例，內固定術后未用抗骨質疏松藥物治療。結果所有患者均獲得12個月以上隨訪。治療組骨折愈合時間平均(12.8±0.8)周，比對照組平均(15.3±0.5)周短；肩關節功能Neer評分優良率(92.0%)高于對照組(77.1%)，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組并發癥發生率(10.0%)低于對照組(27.1%)。治療組抗骨質疏松治療后健側肱骨近端密度明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論內固定結合抗骨質疏松藥物治療對老年肱骨近端骨折有促進骨折愈合、降低手術并發癥發生率和增加骨密度的作用，臨床療效滿意。

肱骨近端骨折；內固定；骨質疏松；骨密度；藥物

肱骨近端骨折是老年患者最常見的骨質疏松性骨折之一，約占全身骨折的5%[1]，隨著我國人口老齡化進程的加快，發病率也逐年增加，而且在近30年內增長近3倍[2]。高齡肱骨近端骨折患者骨骼質量差，手術后容易發生內固定失敗，骨折不愈合，在臨床治療上具有很大的挑戰。近年來，對于老年骨折患者的骨質疏松治療越來越受到重視，不斷完善內固定方法和技巧，完成骨折復位內固定后，術后抗骨質疏松治療也不容忽視。自2014年3月至2015年4月筆者將120 例采用肱骨近端解剖接骨板給予固定的老年骨質疏松性肱骨近端骨折隨機分為2組，即應用抗骨質疏松藥物的治療組和未應用抗骨質疏松藥物的對照組。對隨訪超過12個月的98 例患者愈合時間、肩關節Neer評分、并發癥發生率、骨密度變化進行對比分析，評價抗骨質疏松藥物在老年肱骨近端骨折術后的效果。

1　資料與方法

1.1病例納入與排除標準納入標準：70 歲以上患者；低能量損傷導致肱骨近端骨折者(病理性骨折除外)；行健側肱骨近端骨密度檢測存在骨質疏松者；通過醫院倫理委員會討論并簽署知情同意書者。排除標準：半年內使用抗骨質疏松藥物或影響骨代謝藥物者；因感染原因引起內固定失效患者(檢測C-反應蛋白、血沉、降鈣素原為陽性)；存在腦血管疾病后遺癥者；精神及心理疾病患者；術前各項檢查評估無法耐受手術治療者；無法完成隨訪者。

1.2一般資料根據入選標準，治療組50 例，男18 例，女32 例；左側22 例，右側28 例；年齡71～83 歲，平均(78.4±4.3) 歲；體重(66.5±1.2) kg；按照Neer分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型24 例，Ⅳ型12 例；健側肱骨近端骨密度為(0.275±0.015) g/cm2。對照組48 例，男19 例，女29 例；左側21 例，右側27 例；年齡72～84 歲，平均(77.4±5.4) 歲；體重(67.7±1.5) kg；按照Neer分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型13 例；健側肱骨近端骨密度為(0.279±0.017) g/cm2。所有患者均采用肱骨近端解剖接骨板給予固定。治療組和對照組患者性別、年齡、側別、體重、骨折類型、術前骨密度等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　老年肱骨近端骨折內固定術后治療組與對照組一般資料比較±s)

1.3手術方法所有患者均采用全身麻醉，患者取沙灘椅位，采用胸大肌-三角肌間隙入路，逐層切開皮膚及皮下組織，分離并保護頭靜脈，鈍性分離胸大肌、三角肌之間的間隙，牽開肌肉，術中盡量減少周圍組織及骨膜的剝離。分辨并確定大、小結節及結節間溝，采用縫線縫合并標記大、小結節。首先復位干骺端骨折，伴有骨缺損的植入同種異體骨，克氏針臨時固定，然后復位大、小結節，C型臂透視確認復位滿意后，選擇合適長度的肱骨近端鎖定接骨板固定于干骺端，再次C型臂X線機透視確定螺釘未穿出關節面，內固定位置滿意。最后將大小結節利用預留的縫線固定于接骨板周圍肩袖縫合孔上。適當活動肩關節，確認固定牢靠，無移位。沖洗傷口，留置引流管，分層縫合，關閉切口，無菌敷料加壓包扎。

1.4術后處理及康復訓練術后使用頭孢類抗生素48 h預防感染，同時給予消腫、止痛、老年內科疾病對癥處理。術后肩關節外展支架固定2周，術后第l天即行鐘擺樣運動，并活動肘關節及腕關節；3周后視固定的牢固程度可行被動及主動輔助活動；4周后根據骨痂情況行主動功能鍛煉；3個月后可以考慮力量鍛煉。

治療組術后第1天開始抗骨質疏松治療，具體方案為鮭魚降鈣素注射劑100 IU，肌肉注射，1次/d。30 d后改為50 U，1次/d。同時每天補充鈣爾奇D 600 mg和骨化三醇0.25 μg作為輔助治療，治療周期為3個月。治療期間禁用影響骨代謝藥物，正常功能康復鍛煉。

1.5隨訪及觀察指標術后3 d、1個月、2個月、3個月、6個月及1年復查患肢正、側位X線片，術后3 d復查肩關節CT平掃及三維重建，通過影像學檢查觀察骨折愈合時間及并發癥出現情況。術后末次隨訪采用Neer百分制評定方法對肩關節進行評價，其中包括肩關節疼痛、功能、活動范圍、復位四個方面，疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖復位占10分。術后總分數在90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。術后7個月測定健側肱骨近端骨密度。

2　結　　果

治療組50 例獲隨訪12～24個月，平均16.8個月。復查X線片示48 例患者達到骨性愈合，愈合時間10～15周，平均(12.8±0.8)周。術后發生內固定松動1 例，螺釘切出肱骨頭1 例，頸干角丟失10°～15°1 例，骨不連2 例，并發癥發生率為10.0%。肩關節功能按Neer評分進行評價，優42 例，良4 例，可1 例，差3 例，優良率92.0%。術后7個月健側肱骨近端骨密度(0.432±0.023) g/cm2。

對照組48 例獲隨訪12～28個月，平均20.6個月。復查X線片示44 例患者達到骨性愈合，愈合時間14～20周，平均(15.3±0.5)周。術后發生內固定松動3 例，螺釘切出肱骨頭3 例，頸干角丟失10°～15°3 例，骨不連4 例，并發癥發生率為27.1%。肩關節功能按Neer評分進行評價，優36 例，良1 例，可5 例，差6 例，優良率77.1%。術后7個月健側肱骨近端骨密度(0.228±0.029) g/cm2。典型病例為一79 歲女性患者，走路跌倒摔傷致右肱骨近端骨折，術前骨密度測定存在嚴重骨質疏松，手術行切開復位內固定術，術后16周出現內固定松動，骨質吸收。手術前后影像學資料見圖1～2。

治療組骨折平均愈合時間短于對照組(t=23.514，P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(χ2=4.77，P<0.05)，肩關節功能Neer評分優良率高于對照組(χ2=4.20，P<0.05)，差異均有統計學意義。治療組健側肱骨近端骨密度術前(0.275±0.015) g/cm2，與術后7個月(0.432±0.023) g/cm2比較明顯增高，差異有統計學意義(t=34.949，P<0.05)。

3　討　　論

骨質疏松目前已經成為影響人類健康的重要問題之一，與年齡、人種、遺傳、代謝性疾病、腫瘤等相關因素有關，其中年齡是骨質疏松最重要的相關因素[4]。而且隨著社會逐漸步入老齡化，骨質疏松癥的發病率也將會逐年增高。老年骨質疏松性骨折目前在臨床上常見于股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及肱骨近端骨折，而且發生率非常高。目前抗骨質疏松治療已經應用于老年股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折術后，臨床上取得了滿意的臨床效果[5-6]。肱骨近端骨折同樣是在骨質疏松基礎上發生的骨折，目前僅重視對骨折本身的治療，而忽略術后的抗骨質疏松治療。

圖1　術前X線片示老年肱骨近端骨折伴有嚴重骨質疏松

圖2　術后16周X線片示內固定松動、骨質吸收

老年人肱骨近端骨折在臨床上非常常見，約占全身骨折的5%，主要由低能量損傷引起。由于老年人骨密度降低，肢體平衡能力減退，極易因為跌倒致肱骨近端骨折。老年肱骨近端骨折因為伴隨骨質疏松，骨折類型復雜，常呈粉碎性，且伴有肩關節脫位，治療上比較困難。在治療上包括非手術治療和手術治療，采用哪種治療方式首先要考慮患者的骨折類型，同時要評估患者對功能的需求，以及患者本身的身體狀況。70%～80%的老年肱骨近端患者可以通過保守治療，給予石膏或支具外固定[7]。對骨折粉碎、分離移位明顯的患者需要手術治療，手術治療包括切開復位鋼板或髓內釘內固定及人工肱骨頭置換，術后囑患者早期功能鍛煉[8]。對于老年肱骨近端骨折通常會伴有骨質疏松，僅重視骨折本身的治療是不夠的，同時聯合抗骨質疏松治療應該成為老年肱骨近端骨折治療的重點。本研究采用切開復位內固定術作為標準手術方式，以便于術后各項指標的統計觀察。

抗骨質疏松治療越來越被臨床醫生及患者所重視，老年人會隨著年齡的增長而出現骨質下降，出現相應的臨床癥狀。骨質疏松性疼痛最為常見，尤其在絕經后女性更為明顯，嚴重者可出現骨質疏松性骨折[9]，往往此類骨折具有隱匿性，患者常常表現為疼痛，最常出現的是脊柱壓縮骨折。早期的抗骨質疏松治療可以有效地提高骨骼質量，預防骨質疏松性骨折發生。但是對于已經發生骨質疏松性骨折的患者，一方面需要對骨折本身進行積極治療，另一方面仍需要抗骨質疏松治療。老年人骨折術后抗骨質疏松治療不僅可以預防其他部位再次發生骨折，還可以促進骨折愈合。老年股骨粗隆間骨折術后應用抗骨質疏松治療在臨床上已經取得了滿意的療效，可以明顯提高骨骼質量，減輕骨痛，縮短骨折愈合時間，減少并發癥的發生。

老年肱骨近端骨折術后常見的并發癥有慢性疼痛、功能障礙、內翻畸形、內固定松動或切出、骨不連、肩峰撞擊[10]。決定內固定術后患者康復的主要因素有骨骼質量、骨折類型、內固定類型和術中手術技術。患者的骨骼質量對患者的恢復至關重要，年輕人骨骼質量較好，術后功能康復及骨折愈合都比較滿意，但是對于老年骨質疏松患者來講，由于骨折質量較差，往往會出現術后內固定松動及骨不連，明顯限制了患者的早期功能鍛煉。患者術后的慢性疼痛通常是由于骨質疏松性疼痛引起，大大降低了患者的生活質量。骨質疏松既是老年肱骨近端骨折引起的原因，也是引起上述并發癥發生的因素之一，因此術后抗骨質疏松治療是必要的。

抗骨質疏松治療是一種全身治療，通常為鮭魚降鈣素、鈣劑和骨化三醇聯合治療，是目前公認的抗骨質疏松治療方法，聯合抗骨質疏松治療可以起到協同加強作用，能夠降低骨量丟失，顯著增加骨密度。鮭魚降鈣素能夠抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量丟失；鈣劑可以補充人體所需的鈣，起到結構性作用；骨化三醇是活性維生素D3，可以增加鈣的吸收和礦化，直接增加骨量并促進骨質形成，與鈣劑結合使用時還可以改善神經肌肉的功能，提高機體的協調性，預防其他部位的骨折[11]。

本組研究中，治療組骨折愈合時間明顯短于對照組，應用抗骨質疏松藥物治療后，通過增加骨量、提高骨密度，進而縮短骨折愈合時間，促進骨質疏松性骨折的愈合。治療組的手術后各項并發癥發生率明顯低于對照組，因此老年肱骨近端骨折術后抗骨質疏松治療可以有效降低手術并發癥發生率。術后末次隨訪治療組肩關節Neer評分優良率高于對照組，經過抗骨質疏松治療后患者骨密度增加、骨質疏松性疼痛減輕，有利于肩關節功能恢復，明顯提高了患者的生活質量。治療組術后骨密度較治療前明顯提高，有利于預防機體其他部分再次發生骨質疏松性骨折。

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Treatment of Proximal Humeral Fractures with Internal Fixation and Antiosteoporotic Drugs in Elderly Patients

Heng Lisong，Zhu Yangjun，Zhang Kun，et al

(Upper Extremity Ward，Department of Trauma，Honghui Hospital，Xi′an Jiaotong University Health Science Center，Xi′an710054，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of antiosteoporotic drugs (Salmon calcitonin，Alfacalcidol and Calcium tablet) for senile osteoporotic proximal humeral fractures after internal fixation.Methods98 cases were divided into the treatment group(50 cases) and the control group(48 cases) according voluntary，The treatment group accepted antiosteoporotic drugs after operation，while the control group not.ResultsAll patients were followed up for more than 12 months.The fracture healing time of treatment group was (12.8±0.8)weeks，which was shorter than that of control group (15.3±0.5).The excellent and good rate of Neer shoulder score of treatment group was 92.0%，which was higher than that of control group′s 77.1%.The incidence of surgical complications of treatment group was 10.0%，which was less than that of control group′s 27.1%.There was significant difference (P<0.05).In treatment group，antiosteoporotic drugs were used post-operatily.In proximal humeral of healthy side，the BMD (bone mineral density) was significantly increased，there′s significant difference (P<0.05).Conclusioninternal fixation combined with antiosteoporotic drugs can promote the fracture healing，reduce te incidence of complications，increase BMD and has satisfactory clinical effect for senile osteoporotic proximal humeral fracture.

proximal humeral fracture；internal fixation；osteoporosis；bone mineral density；drugs

1008-5572(2016)08-0686-04

R683.41

B

2016-03-28

衡立松(1981- )，男，主治醫師，西安交通大學醫學院附屬紅會醫院創傷骨科上肢病區，710054。