Gamma釘與股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

張鑫，康寶林，徐世穩(wěn)

(陜西省西安市森工醫(yī)院外二科，陜西 西安　710300)

?

Gamma釘與股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

張鑫，康寶林，徐世穩(wěn)

(陜西省西安市森工醫(yī)院外二科，陜西 西安710300)

目的探討不同方法治療老年股骨轉子間骨折患者療效。方法選取我院自2014年5月至2015年5月收治180 例老年股骨轉子間骨折患者，其中45 例納入Gamma釘組即對照組；135 例患者納入股骨近端防旋髓內釘組即觀察組。觀察兩組患者術后髖關節(jié)評分優(yōu)良率、疼痛程度、住院時間、入院至手術時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結果觀察組住院時間明顯短于對照組，入院至手術時間明顯低于對照組；圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；觀察組患者在治療兩周后及治療后六個月疼痛程度評分均較治療前降低，P<0.05；治療兩周后及治療后六個月疼痛程度評分都低于對照組，觀察組髖關節(jié)評分優(yōu)良率明顯高于對照組，P<0.05。結論股骨近端防旋髓內釘是治療老年股骨轉子間骨折的一種有效方法，可縮短術前準備時間，減少圍手術期并發(fā)癥，提高手術安全性，促進患者髖關節(jié)功能恢復，提高日常生活質量，減輕了家庭負擔。

股骨近端防旋髓內釘；Gamma釘；老年股骨轉子間骨折；比較

隨著社會人口老年化，股骨轉子間骨折的發(fā)病率也在逐年增加，超過85 歲的人群發(fā)病率是60～65 歲人群的10～15倍，給患者家庭以及社會帶來沉重負擔[1]，且大約有25%的患者在骨折后1年內死亡，年齡越大，死亡率越高。目前手術是治療股骨轉子間骨折患者的主要方法，臨床治療原則是加強內固定及術后早期運動。股骨近端防旋髓內釘主要是在股骨近端髓內釘基礎上改良的一種新型內固定材料，國內報道效果不一[2]。選取我院自2014年5月至2015年5月收治180 例老年股骨轉子間骨折患者分別采用Gamma釘和股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療，觀察骨折及關節(jié)功能恢復的效果，以提供一條適合老年股骨轉子間骨折治療的新型有效方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院字2014年5月至2015年5月收治的180 例老年股骨轉子間骨折患者，病例納入標準[3]：a)年齡大于60 歲；b)影像學檢查確診為骨折；c)骨折閉合復位。排除標準：a)合并其他部位骨折或同側下肢骨折；b)陳舊性骨折，病理性骨折；c)未簽署知情同意書或資料收集不全。其中45 例納入Gamma釘組即對照組，135 例患者納入股骨近端防旋髓內釘組即觀察組。對照組：男性18 例，女性27 例；年齡60～98 歲，平均年齡(75.17±5.34) 歲；致傷原因：跌倒34 例，交通傷事故11 例；骨折類型：A1型25 例，A2型12 例，A3型8 例。觀察組：男性48 例，女性87 例；年齡62～99 歲，平均年齡(77.15±4.14) 歲；致傷原因：跌倒104 例，交通傷事故31 例；骨折類型：A1型70 例，A2型45 例，A3型20 例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、骨折分型等基本資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者均于術前完善相關檢查，并仔細查體，明確患者骨折類型及移位情況，對伴有基礎疾病者需積極治療，高血壓患者需控制其血壓小于160/100 mm Hg，糖尿病患者需將其空腹血糖控制在6～9 mmol/L。在確定患者無呼吸系統感染且無手術禁忌證后實施手術。兩組患者均采用全身麻醉，處仰臥位。于C型臂X線機下進行閉合骨折復位，待復位滿意后可于患者股骨大轉子頂點上方制作縱行切口，切開筋膜，并鈍性分離臀中肌，顯露其大轉子頂點。

對照組：選取大轉子頂點偏內為進針點，開口器開口后插入導針，在C型臂X線機下確定導針位置，近端擴髓，將Gamma釘旋轉進入髓腔，用C型臂X線機觀察進釘位置，確定進釘位置滿意后，切開外側皮膚至大轉子下，鉆入導針至股骨矩上，擰入股骨頸拉力螺釘，然后打入防旋螺釘及遠端鎖釘。

觀察組：選擇大轉子頂點稍偏內作為進釘點，常規(guī)開髓器開髓，近端擴髓后，將PFNA主釘旋轉進入髓腔，在C型臂X線機下調整主釘插入深度及角度。連接瞄準器，插入套筒至股骨外側皮質，鉆入導針至股骨頸內，切開外側皮膚，沿導針方向打入螺旋刀片，并沿順時針方向旋轉插入器，使螺旋刀片加壓骨折端，并鎖定，在C型臂X線機透視下，確定固定滿意后擰入尾冒，沖洗縫合。

兩組患者術后均常規(guī)使用抗生素以預防感染，并指導其進行康復鍛練，加強健康宣教等。

1.3觀察指標和療效評價觀察兩組患者術后髖關節(jié)評分優(yōu)良率[4]、疼痛程度、住院時間、入院至手術時間以及并發(fā)癥發(fā)生率。髖關節(jié)評分包括關節(jié)功能、行走距離、日?；顒?、關節(jié)畸形等，滿分100分，80分以上為優(yōu)良，70～79分為合格，小于70分為較差。

2　結　　果

2.1兩組住院情況比較觀察組住院時間明顯短于對照組，入院至手術時間明顯短于對照組(P<0.05，見表1)。

表1　兩組住院情況比較

2.2兩組圍手術期并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05，見表2)。

表2　兩組圍手術期并發(fā)癥比較(例/%)

2.3兩組疼痛程度評分比較觀察組患者在治療兩周后及治療后六個月疼痛程度評分均較治療前降低(P<0.05)，治療兩周后及治療后六個月疼痛程度評分都低于對照組(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者疼痛程度評分比較±s，分)

2.4兩組髖關節(jié)評分優(yōu)良率比較經過六個月康復，觀察組髖關節(jié)評分優(yōu)良率為91.1%，對照組為74.8%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05，見表4)。

表4　兩組髖關節(jié)評分優(yōu)良率比較

3　討　　論

股骨轉子間骨折常見于低能量損傷的老年人，多伴有身體虛弱與骨質脆弱。詳細評估患者身體情況、骨質量及骨折類型，選擇創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥低的治療策略至關重要[5]。由于年齡特征，很多患者合并有慢性內科疾病，傳統的治療流程是所有的老年患者首先進入骨科病房治療，骨科外傷醫(yī)生進行入院評估，詳細詢問骨折病史，若經檢查發(fā)現有高血糖、高血壓、腦動脈硬化、肺部感染等，往往需要會診給予相應的治療措施，這通常需要0.5～1 d時間，若遇到病情復雜或嚴重的并發(fā)癥，需要轉移到其他相應科室進行治療。往往會診不止一次，因此給予相關處理措施需要3 d，由于不能及時采取措施，延誤治療，導致并發(fā)癥加重并延誤手術時機，造成醫(yī)療資源浪費[6]。采取髓外固定雖具有動、靜力加壓作用，在治療穩(wěn)定型骨折方面固定效果較佳，但抗旋轉能力較差，術后容易發(fā)生髖內翻、畸形等并發(fā)癥，同時手術操作較為復雜，手術時間較長、出血量較多。因此，在治療老年股骨轉子間骨折方面有一定局限性。目前，臨床治療股骨轉子間骨折的方法主要有動力髖螺釘、動力髁螺釘、Gamma釘、股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)、PFNA及人工髖關節(jié)置換等。手術及內固定材料的選擇不僅要考慮到治療效果，同時應對手術耐受情況、骨折類型、骨質疏松程度等因素進行綜合考慮[7]。

本研究結果顯示，觀察組住院時間明顯短于對照組，入院至手術時間明顯短于對照組；圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；觀察組患者在治療2周后及治療后6個月疼痛程度評分均較治療前降低；治療2周后及治療后6個月疼痛程度評分都低于對照組，經6個月康復，觀察組髖關節(jié)評分優(yōu)良率明顯高于對照組。本研究中所采用的Gamma釘是臨床常用的一種內固定治療方案，其結構特點符合股骨近端解剖特點及生物力學原理，它結合了髓內固定與滑動加壓鵝頭釘的優(yōu)點，具有力臂短、彎矩小等優(yōu)點，其作用在骨折端的張應力減少，局部加壓作用較為直接，且可采用半閉合操作，符合當今微創(chuàng)治療原則。但固定之后股骨近端所受應力減少，股骨遠端所受應力增加，可能會導致股骨干骨折[8]。由于Gamma釘的拉力釘較為粗大，單枚螺釘固定，其抗旋轉能力較差，因此，螺釘在股骨頭中切割的發(fā)生率較高[9]。Gamma釘在手術擴髓時，髓腔血管會遭到破壞，導致手術出血量較多。PFNA是在PFN基礎上發(fā)展起來的一種新型髓內固定方法，具有可閉合復位、滑動加壓、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，其最大特點是由1枚螺旋刀片取代了頭頸的2枚螺釘，且增加了頭頸螺釘與松質骨的接觸面積，術中無需鉆孔成形，直接打入股骨頭頸內即可，骨量不會丟失，且防旋及防成角的穩(wěn)定性較好[10]。PFNA主釘的頂端有外翻弧度，與股骨近端的解剖結構有很好的匹配性，在手術過程中主釘可順利進入髓腔，從而降低該部位劈裂骨折的發(fā)生率，且對髓腔血運破壞較小[11]。

綜上所述，PFNA是治療老年股骨轉子間骨折的一種有效治療手段，可縮短術前準備時間，減少圍手術期并發(fā)癥，提高手術安全性，促進患者髖關節(jié)功能恢復，提高日常生活質量，減輕了家庭負擔。但是，本研究為回顧性非隨機對照設計，只對患者住院期間的指標進行了比較分析，而不包含長期隨訪結果，需繼續(xù)收集數據，進行更深入、全面的研究。

[1]周強，陸驊，俞思明，等.動力髖結合轉子穩(wěn)定鋼板與Gamma釘內固定治療股骨轉子間骨折的比較[J].中國組織工程研究，2014，18(9)：1441-1452.

[2]梁昌詳，鄭曉青，昌耘冰，等.精確定位防旋髓內釘置入治療股骨轉子間骨折[J].中國組織工程研究，2014，18(17)：2685-2690.

[3]李巖，王東，孫海鈺，等.髓內與髓外系統骨釘置入治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的綜合效果評價[J].中國組織工程研究，2013，17(35)：6254-6260.

[4]劉蘇，徐又佳，王創(chuàng)利，等.微創(chuàng)經皮鋼板固定法結合鎖定加壓鋼板治療老年股骨轉子間骨折的療效[J].中國老年學雜志，2013，33(1)：61-63.

[5]劉愛國，谷文光，鄧亮，等.不同手術方法治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(12)：1072-1075.

[6]郝偉，王新，周路綱，等.老年股骨轉子間骨折不同治療方法對比研究[J].中華實驗外科雜志，2014，31(6)：1362-1364.

[7]賈鵬，趙棟，王志強，等.InterTan系統治療老年股骨轉子間骨折的療效和安全性[J].中國老年學雜志，2013，33(12)：2911-2913.

[8]鄭曉青，鄭秋堅，昌耘冰，等.抗旋型股骨近端髓內釘在不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折治療中的應用[J].廣東醫(yī)學，2012，33(23)：3583-3585.

[9]顧世忠，梁慶威，李良滿，等.全髖關節(jié)置換術治療老年髖關節(jié)骨性關節(jié)炎合并股骨轉子間骨折的臨床療效分析[J].中國醫(yī)科大學學報，2014，43(4)：361-363.

[10]羅群強，彭維波，莫雄革，等.股骨近端解剖鎖定鋼板及動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20(10)：887-889.

[11]曾展鵬，陳朝，蔡群斌，等.PFNA與Intertan髓內固定方式治療股骨轉子間骨折的效果比較[J].廣東醫(yī)學，2014，35(23)：3665-3666.

1008-5572(2016)08-0730-03

R683.42

B

2015-08-28

張鑫(1963- )，男，副主任醫(yī)師，陜西省西安市森工醫(yī)院外二科，710300。