喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

楊斌，季建華，張家啟，王自友，寶龍華，陳國(guó)慧

(1.武警云南總隊(duì)保山醫(yī)院外二科，云南 保山　678000；2.云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昆明　650011)

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喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

楊斌1，季建華2，張家啟1，王自友1，寶龍華1，陳國(guó)慧1

(1.武警云南總隊(duì)保山醫(yī)院外二科，云南 保山678000；2.云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昆明650011)

目的探討重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法回顧2014—2015年我科收治的Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型共10 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，均使用異體肌腱重建喙鎖韌帶錐狀束和斜方束，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有患者均獲得隨訪(fǎng)，最短隨訪(fǎng)6個(gè)月。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均60 min。10 例患者中無(wú)再脫位者，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，9 例優(yōu)，1 例滿(mǎn)意。結(jié)論肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型采用異體肌腱重建喙鎖韌帶治療，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)再發(fā)脫位、無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，保留肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，到達(dá)生物固定，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位理想的方法。

喙鎖韌帶重建；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；TossyⅢ、Ⅳ、Ⅴ型

肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。常見(jiàn)的創(chuàng)傷機(jī)制有墜落物或騎摩托、單車(chē)時(shí)跌倒直接撞擊肩頂處所致。按照Tossy分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型因喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)移位太大，通常需要手術(shù)，其術(shù)式較多，臨床療效各異[1]。目前主要固定方法是使用鎖骨鉤鋼板治療，但其并發(fā)癥較多，以術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、出現(xiàn)肩峰撞擊征為主，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。筆者在2014—2015年治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型10 例，均使用異體肌腱重建喙鎖韌帶錐狀束和斜方束，獲得了理想的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料本組病例10 例，男9 例，女1 例；年齡22～50 歲；高處墜落傷5 例，交通事故傷4 例，跌倒傷1 例。Tossy Ⅲ型7 例，Ⅳ型2 例，Ⅴ型1 例，均為單側(cè)新鮮脫位，其中3 例合并其他部位損傷。受傷3～10 d手術(shù)。

1.2手術(shù)方法患者采取全身麻醉或頸叢麻醉，仰臥位，患肩墊高。由肩峰至喙突尖端作一鐮刀樣切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端，劈開(kāi)部分三角肌，暴露喙突，直角鉗沿骨膜喙突下創(chuàng)建一通道，過(guò)線(xiàn)。顯露肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)必須注意肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)、鎖骨遠(yuǎn)端1 cm范圍內(nèi)是否有碎骨片，如有應(yīng)給予清除，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)包括破損組織及關(guān)節(jié)軟骨均應(yīng)清除。在距鎖骨遠(yuǎn)端45 mm鎖骨稍偏后用4.5 mm鉆頭由上向下打出第1隧道，在此隧道外側(cè)15 mm(距鎖骨遠(yuǎn)端30 mm)稍偏前打出第2隧道[2]，將移植肌腱兩端用可吸收線(xiàn)分別縫合，幫助通過(guò)喙突下通道及鎖骨隧道，后將移植肌腱和一高強(qiáng)線(xiàn)同時(shí)通過(guò)喙突通道，通過(guò)后將肌腱扭轉(zhuǎn)交叉成“8”字形分別通過(guò)鎖骨隧道，高強(qiáng)線(xiàn)不交叉、平行通過(guò)隧道，后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，位置滿(mǎn)意后高強(qiáng)線(xiàn)先打結(jié)固定減張，后用可吸收線(xiàn)縫合移植肌腱端。(因肩部關(guān)節(jié)移位的復(fù)雜、移植肌腱及高強(qiáng)線(xiàn)具有一定彈性，我們經(jīng)驗(yàn)是復(fù)位時(shí)可將肩鎖關(guān)節(jié)稍過(guò)度復(fù)位。移植肌腱、高強(qiáng)線(xiàn)通過(guò)鎖骨隧道后，先將高強(qiáng)線(xiàn)收緊、打結(jié)固定減張，后縫合肌腱。通過(guò)肌腱兩端應(yīng)保持一端長(zhǎng)、一端短，短端能夠縫合固定即可，長(zhǎng)端應(yīng)可到達(dá)肩峰)。最后將移植肌腱長(zhǎng)端縫合至肩鎖關(guān)節(jié)前側(cè)，重建肩鎖韌帶。沖洗切口，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)斷裂肩鎖關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊。Ⅳ、Ⅴ型脫位術(shù)中需注意是否有三角肌、斜方肌附著處撕脫，若存在損傷，有條件修復(fù)應(yīng)盡量給予處理。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，48 h內(nèi)拔出引流條，患肢懸吊制動(dòng)6周，術(shù)后第2天即可行患肢肘、腕及各手指功能鍛煉，6周內(nèi)間斷肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肩關(guān)節(jié)鐘擺樣練習(xí)，12周加強(qiáng)鍛煉，一般6個(gè)月可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

2　結(jié)　　果

2.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Neer標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果，Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，疼痛占35分，功能使用占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖位置占10分。總分大于89分為優(yōu)，大于80分為滿(mǎn)意(良)，79～70分為不滿(mǎn)意(可)，70分以下為不滿(mǎn)意(差)。

2.2療效評(píng)定結(jié)果10 例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～12個(gè)月，10 例患者均無(wú)再次脫位，肩關(guān)節(jié)功能按Neer標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，9 例優(yōu)，1 例滿(mǎn)意，大多肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。其中1 例青年男性患者因未按醫(yī)囑鍛煉，患肢制動(dòng)時(shí)間短，術(shù)后1個(gè)月局部無(wú)疼痛后下田勞作，在鋤地時(shí)突感肩部疼痛不適，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，急到院就診，行X線(xiàn)檢查示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，患側(cè)喙鎖間隙稍增寬，給予患肢懸吊制動(dòng)1個(gè)月，1個(gè)月后復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)未完全復(fù)位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，未作處理，考慮此患者可能為過(guò)早負(fù)重后高強(qiáng)線(xiàn)斷裂，重建韌帶拉長(zhǎng)所致。以上患者手術(shù)時(shí)間在40～90 min，平均60 min，術(shù)中出血30～100 mL。切口均一期愈合，術(shù)后12～14 d拆線(xiàn)，所有患者未出現(xiàn)肌腱排斥反應(yīng)；無(wú)感染，臂叢血管，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖2　術(shù)后X線(xiàn)片示肩鎖關(guān)節(jié)恢復(fù)

3　討　　論

3.1肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療時(shí)應(yīng)滿(mǎn)足的3個(gè)要求及指證手術(shù)治療的3個(gè)要求：a)肩鎖關(guān)節(jié)必須暴露和清創(chuàng)；b)喙鎖和肩鎖韌帶必須修復(fù)；c)肩鎖關(guān)節(jié)必須獲得穩(wěn)定的復(fù)位[2]。我們采用重建喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均能滿(mǎn)足以上要求。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)指證：Tossy Ⅰ、Ⅱ型建議保守治療，Tossy Ⅲ型是否手術(shù)治療，當(dāng)前存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療的并發(fā)癥多于保守治療，許多保守治療結(jié)果滿(mǎn)意，但缺少遠(yuǎn)期的隨訪(fǎng)，結(jié)果并不清楚。我們建議重體力勞動(dòng)者、年輕患者、一些特殊運(yùn)動(dòng)員Tossy Ⅲ型應(yīng)早期手術(shù)。Tossy Ⅳ、Ⅴ型均需手術(shù)，兩者手術(shù)時(shí)無(wú)論采取何種固定方式，均應(yīng)在術(shù)中修復(fù)或重建喙鎖和肩鎖韌帶。

3.2鎖骨鉤鋼板和喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較鎖骨鉤鋼板一般推薦適合Tossy Ⅱ型和Ⅲ型，而Ⅳ、Ⅴ型不建議使用。當(dāng)前有許多報(bào)道鉤鋼板固定后出現(xiàn)并發(fā)癥較多，常見(jiàn)并發(fā)癥如：a)肩部疼痛，肩峰撞擊、肩袖損傷，影響肩關(guān)節(jié)康復(fù)；b)應(yīng)力導(dǎo)致肩峰下溶解、鎖骨近端骨折、肩峰骨折、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等；c)內(nèi)固定取出后再脫位[3]。而喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位避免了以上情況，術(shù)中可同時(shí)重建肩鎖韌帶，保留肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，達(dá)到生物固定，術(shù)后無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

3.3體會(huì)隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科的發(fā)展，臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式較多。早期的重建手術(shù)是喙肩韌帶轉(zhuǎn)移術(shù)，但Moinfar等[4]通過(guò)生物力學(xué)研究證明，喙肩韌帶的強(qiáng)度不及喙鎖韌帶，不是重建喙鎖韌帶的首選材料。我們采用異體肌腱重建喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束，是更符合生理性的重建，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)力學(xué)大致和術(shù)前一致，避免了對(duì)肩峰下組織干擾，是肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好功能的基礎(chǔ)。而喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位也有禁忌證，例如肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體其他部位的損傷，如喙突骨折，這時(shí)重建喙鎖韌帶是不能復(fù)位的。術(shù)中操作注意事項(xiàng)：a)術(shù)中在作喙突下通道時(shí)應(yīng)緊貼骨膜分離，動(dòng)作輕柔，避免損傷喙突前下方神經(jīng)、血管束。b)喙鎖韌帶重建后肩鎖關(guān)節(jié)一般獲得穩(wěn)定，但肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊在防止鎖骨橫向活動(dòng)時(shí)起主要作用，所以在喙鎖韌帶重建后重建肩鎖韌帶及修復(fù)其關(guān)節(jié)囊是必需的。c)另外需注意Tossy Ⅳ、Ⅴ型脫位時(shí)，常伴有前方三角肌、后方斜方肌附著點(diǎn)撕脫，術(shù)中應(yīng)盡量給予修復(fù)，且術(shù)中暴露時(shí)也要避免過(guò)度的剝離此結(jié)構(gòu)。d)術(shù)中作鎖骨隧道時(shí)應(yīng)細(xì)心操作，避免骨質(zhì)劈裂、骨折等。重建肌腱并非越粗越好，因肌腱太粗，難于通過(guò)鎖骨隧道，隧道太大，術(shù)中、術(shù)后有鎖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。本組病例均使用異體肌腱，為患者自選，若能使用自體半腱肌重建，術(shù)后又無(wú)需取出內(nèi)固定，這樣更可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免異體肌腱出現(xiàn)排斥反應(yīng)的擔(dān)憂(yōu)。

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1008-5572(2016)08-0735-02

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2015-12-06

楊斌(1986- )，男，醫(yī)師，武警云南總隊(duì)保山醫(yī)院外二科，678000。