應用Ilizarov技術治療成人創傷后足踝部馬蹄畸形

伍瑞忠

(桂林市興安界首骨科醫院，廣西 桂林　541300)

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應用Ilizarov技術治療成人創傷后足踝部馬蹄畸形

伍瑞忠

(桂林市興安界首骨科醫院，廣西 桂林541300)

目的探討Ilizarov技術在成人創傷后足踝部馬蹄畸形矯治中的應用。方法選取自2010年3月至2012年5月期間就診于我院的創傷后足踝部馬蹄畸形患者17 例，男9 例，女8 例；年齡21～43 歲，平均年齡(28.6±3.5) 歲。通過分析患者的致傷原因以及畸形特點，選取適當的軟組織松解及有限截骨術，并在術后輔以個體化的Ilizarov矯形器。根據患者康復情況不斷調節殘余畸形。結果17 例患者均獲隨訪，時間7～36個月，平均18個月。患者馬蹄畸形基本矯正，可正常及負重行走，踝關節活動度得到改善。術后隨訪僅有1 例患者輕度復發，畸形10°；2 例發生針道感染，經處理后感染得到控制；無血管神經損傷及截骨不愈合等嚴重并發癥發生。患者末次隨訪時根據國際馬蹄足畸形研究學組(international congenital clubfoot study group，ICFSG)評分標準為患者患足評分，優足4 例，良足11 例，可足2 例。結論Ilizarov技術在成人創傷后足踝部馬蹄畸形矯治中矯正效果較好，術后復發情況較少，值得臨床推廣。

足踝部馬蹄畸形；Ilizarov技術；成人創傷

成人創傷后伴發的足踝部馬蹄畸形較為復雜，不僅骨折類型多變，而且軟組織損傷較大，還可伴有血管神經的損傷。單憑骨折復位并不能修復足踝部的組織攣縮以及皮膚的缺損。雖然傳統術式又增加了跟腱松解術以及截骨融合術來矯正患處畸形，但往往發生截骨處感染不愈合、關節部位瘢痕攣縮與僵硬以及血運不良等并發癥，且患者術后復發率較高。伊利扎羅夫(Ilizarov)技術通過組織的牽拉，促進組織的修復再生，改善患者的肌肉萎縮及肌力不平衡，從而對足踝部重新塑形[1]。我科于2010年3月至2012年5月期間對17 例成人創傷后足踝部馬蹄畸形患者，采用Ilizarov技術對患者術后行個體化矯正，取得了滿意的效果，現匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2010年3月至2012年5月期間就診于我院的創傷后足踝部馬蹄畸形患者17 例，其中男性9 例，女性8 例；年齡21～43 歲，平均年齡為(28.6±3.5) 歲；左足10 例，右足7 例。創傷情況分析：12 例患者脛腓骨開放性骨折，其中左側7 例，右側5 例；有4 例患者發生骨筋膜室綜合征，伴有小腿肌肉缺血痙攣。5 例患者足踝部碾壓傷，其中左側2 例，右側2 例，雙側1 例，其中1 例患者術前已行3次清創植皮術。患者馬蹄畸形分類：馬蹄內翻足畸形11 例，按Dimeglio分型[2]，Ⅲ型9 例，Ⅳ型2 例；高弓馬蹄足6 例，其中2 例發生在第5跖骨基底部，4 例發生在跟骰關節外側。

1.2手術方法

1.2.1術前準備完善相關術前檢查，并評估患者的心肺功能是否耐受手術，排除手術禁忌證。對患者的病情做詳細的分析，包括血管B超檢查了解血管的走行及損傷程度，拍攝患足負重的正側位X線片，了解患者的足踝部畸形角度以及相鄰骨關節的破壞情況，并記錄脛跟角。根據患者的個體情況制定相應的手術方法以及制作術后Ilizarov牽伸矯形器，并邀請學科專家進行交流討論，最終形成具有特色的個體化治療。

1.2.3安裝Ilizarov牽伸矯形器安裝過程應遵循Ilizarov技術的操作標準[3]。首先將術前根據患者畸形特點準備的外固定架套入患肢，將脛骨遠端環用2枚2.5 mm鋼針固定于踝穴上方3～4cm處，2枚鋼針夾角30°，近端環用1枚2.5 mm鋼針、2枚螺紋半針固定于脛骨中上段。此時調整跟骨環位置，將踝關節中心置于兩側鉸鏈之間，并用2枚2.5 mm鋼針交叉穿過跟骨固定于跟骨環，使其與足底面平行。用1枚2.5 mm鋼針橫行穿過第1～5跖骨遠段固定于前足，并用螺紋桿連接前足與跟骨環。對于內翻較重的患者，可在第一跖骨處增加1枚螺紋半針固定。在足的內側安裝帶彈簧的牽伸桿，并在外側安裝推拉桿，使前后足的半環相連。在C型臂X線機透視下確定距骨在踝穴內。操作完成后檢查Ilizarov牽伸矯形器各連接處是否穩定，各個足趾末梢血運是否良好，最后用無菌敷料包扎切口及針道，棉墊包扎患足。在操作過程中要注意進針的位置，盡量避開缺損組織或瘢痕組織處。

1.2.4術后處理術后3 d內使患肢抬高30°，減輕牽拉引起的組織腫脹，注意觀察末梢血運以及皮膚是否張力過大，若發現異常及時處理。經過幾次換藥后，傷口不再滲血，組織腫脹緩解時可針對患肢的畸形變化來調整矯正器的牽伸力及牽伸方向。按照Ponseti矯正順序[4]，先行矯正前足內收畸形，再矯正內翻畸形，最后矯正跖屈畸形。以上矯正通過調整足內側的牽伸桿及外側的推拉桿來實現。牽伸桿及推拉桿均帶有彈簧，可將彈力勢能轉化為持續緩慢的牽張力，從而達到矯正的目的。彈簧上的螺母每轉一圈移動1 mm，調節的速度控制在每日1～2 mm，分4個時間段進行，每次調整小于等于0.5 mm。在調整過程中要定期行足踝正側位X線片檢查，以確保踝關節中心置于兩側鉸鏈之間，使踝關節有一定的關節間隙。在調整期間應鼓勵患者適度負重行走，并可以逐步增加負重力量。待患者的足踝部畸形基本矯正后，保持牽伸螺母維持矯正位4～6周后可將Ilizarov牽伸矯形器更換為充氣式踝足支具，患者在康復醫師的指導下佩帶充氣式踝足支具行功能康復鍛煉。

2　結　　果

17 例患者均獲隨訪，時間7～36個月，平均18個月。牽伸時間12～27周，平均15.4周。患者馬蹄畸形基本矯正，可正常及負重行走。踝關節活動度得到改善，平均較術前增加12.4°。術后隨訪僅有1 例患者輕度復發，畸形10°；2 例發生針道感染，經處理后感染得到控制；無血管神經損傷及截骨不愈合等嚴重并發癥發生。于患者末次隨訪時根據國際馬蹄足畸形研究學組(international congenital clubfoot study group，ICFSG)評分標準為患者患足評分[5]，優4 例，良11 例，可2 例。

典型病例為一25 歲女性患者，因車禍導致雙小腿嚴重碾壓傷，右側小腿因軟組織大部分缺失及反復感染已行膝下截肢術，左足后遺足踝部馬蹄畸形，行肌腱延長、距下關節、內側楔骨、骰骨截骨術，術后安裝Ilizarov牽伸矯形器進行調整。手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1　術前外觀像示患者小腿肌群破壞較為嚴重，較多瘢痕組織形成，馬蹄內翻足畸形Ⅳ型

圖2　術前患足負重的正側位X線片示右踝關節間隙消失，骨性融合，左足嚴重跖屈僵硬畸形

圖3　術后3d左足正、側位X線片示左足距下關節、內側楔骨、骰骨截骨術后表現

圖4　術后4個月左足正、側位X線片示內翻畸形基本矯正

圖5　術后4個月正、側面外觀像示左足馬蹄內翻畸形基本矯正，皮膚無破損處，瘢痕組織減少

圖6　術后6個月正、側面外觀像示左足恢復正常形態，可正常及負重行走

3　討　　論

成人創傷后足踝部馬蹄畸形往往伴發著軟組織的較大損傷及皮膚瘢痕的形成，因缺失主要的防御屏障，骨與關節有時會暴露于外環境中而發生反復感染，給疾病的診治帶來了極大的困擾[6]。傳統手術通過對軟組織的松解以及不同部位的截骨術來恢復患者的正常解剖結構，但一次手術往往只能解決部分畸形，并且術中對血管、神經有一定的損傷而造成術后并發癥的出現。截骨及骨關節融合術易造成關節僵硬[7]。而Ilizarov牽伸矯形器應用牽張成骨的理論，在適度的牽伸過程中使足踝諸骨的畸形得到矯正，改變了肢體的長度，從而完成對足踝部馬蹄畸形的矯正[8]。其矯正方法主要是根據患者的畸形改變角度及個人耐受力來調節矯正器上的彈簧桿來實現的。通過彈性勢能轉變成的牽引力可改變患者的成角畸形、短縮畸形，并且其是一個三維立體調整架構，可以使患者各個方向的畸形得到改善[9]。

圖7　術后6個月正、側位X線片示馬蹄畸形基本矯正，踝關節恢復正常的關節面

在本組病例中，17 例患者馬蹄畸形基本矯正，踝關節活動度得到改善，可正常及負重行走，無血管神經損傷及截骨不愈合等嚴重并發癥發生。ICFSG評分結果，優4 例，良11 例，可2 例。但本研究中出現了2 例針道感染，經處理后感染都得到了有效的控制。因此，術后不僅要不斷調整矯形器，還要密切觀察針道口附近皮膚顏色是否蒼白，張力是否過大。要做好患者術后的護理指導，預防針道感染的發生[10]。

筆者認為在行Ilizarov外固定架矯正時應注意以下幾點：a)要根據患者的畸形特點制定個體化手術方案及Ilizarov外固定架；b)在后足半環與脛骨遠端環之間安裝1根撐開桿，防止踝關節前脫位的發生；c)要注意定期行患足負重X線檢查確保踝關節有一定的間隙；d)牽伸過程中要密切觀察患者的末梢血運循環，并可以定期松開彈簧，鼓勵患者做主動的踝關節運動；e)拆除外固定架后應嚴格按照醫囑佩戴支具，佩戴支具是預防復發的有效手段。

Ilizarov技術在成人創傷后足踝部馬蹄畸形矯治中取得了滿意的療效，可對患者畸形進行三維立體調整，患者畸形矯正滿意，關節運動功能恢復較好。實現了患者的個體化治療，改善患者的預后，值得臨床推廣。

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2015-12-01

伍瑞忠(1970- )，男，主治醫師，廣西省桂林市興安界首骨科醫院，541300。