雙切口雙鋼板治療復雜型脛骨平臺骨折

權(quán)良忠，王輝，桂召柳，郭哲，戎祖華，薛雙桃，汪光曄

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖　241000)

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雙切口雙鋼板治療復雜型脛骨平臺骨折

權(quán)良忠，王輝，桂召柳，郭哲，戎祖華，薛雙桃，汪光曄

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖241000)

目的評估雙切口雙鋼板治療復雜型脛骨平臺骨折的臨床療效。方法復雜型脛骨平臺骨折29 例，其中男22 例，女7 例；年齡17～79 歲，平均48.2 歲。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型11 例。均行雙切口及雙鋼板手術(shù)治療。結(jié)果29 例均獲得隨訪，時間10～48個月，骨折均獲得骨性愈合。按照Rasmussen評分標準，優(yōu)24 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率93.10%。結(jié)論雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，固定可靠，早期可行功能鍛煉，是一種安全有效的方法。

脛骨平臺骨折；雙鋼板；內(nèi)固定

復雜型脛骨平臺骨折包括Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折，致傷原因多為交通事故或高處墜落等高能量損傷所致，常合并交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷等，治療相當棘手，關(guān)節(jié)功能欠佳，具有挑戰(zhàn)性[1]。2010年1月至2013年12月我科對29 例復雜脛骨平臺骨折行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，手術(shù)復位、自體或人工骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料患者共29 例，其中男22 例，女7 例；年齡17～79 歲，平均48.2 歲。其中交通事故傷20 例，意外摔傷6 例，重物砸壓傷2 例，高處墜落傷1 例。所有病例均為閉合性骨折，按Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型11 例。入院后詳細體檢明確有無頭顱、胸腹部及骨盆重要臟器損傷，明確有無合并骨筋膜室綜合征及患肢血管、神經(jīng)損傷，患肢行跟骨牽引或下肢支具臨時制動，并患肢抬高，局部冰敷，給予甘露醇或七葉皂甙鈉消腫等治療；同時進一步行患肢CT及MRI檢查評估骨折及半月板，韌帶損傷程度，待傷后患肢腫脹大部分消退、皮膚出現(xiàn)皺紋(Wrinke征陽性)即行手術(shù)。

1.2手術(shù)方法所有患者采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位于手術(shù)臺，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，壓力為50 kPa，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲約15°。所有患者均行前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口，先行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口，于脛骨近端偏后側(cè)作長4～5 cm切口，顯露隱神經(jīng)及大隱靜脈并予以保護，逐層分離，縱行切開內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，并剝離部分鵝足附驪點，直視下掀起半月板觀察關(guān)節(jié)面塌陷程度，復位內(nèi)側(cè)平臺骨折滿意后鉆入2枚鋼針臨時固定，缺損處植骨，置入1枚“T”或“L”型支持鋼板固定，拔出鋼針，然后行膝關(guān)節(jié)外側(cè)“S”型切口，長10～12 cm，起自髕骨外側(cè)緣2～3 cm，沿髂脛束向下至脛骨嵴外側(cè)，銳性剝離部分脛前肌，顯露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，并以內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面為參考，復位外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，如復位后殘留骨缺損，則使用人工骨或自體髂骨填入空腔并壓實，置入1枚高爾夫或“L”型鎖定鋼板固定。C型臂透視確認關(guān)節(jié)面平整，鋼板及螺釘位置及長度滿意，直視下觀察有無半月板損傷，同時行側(cè)方應(yīng)力實驗及前后抽屜試驗，直視下探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，如合并半月板撕裂或內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂及帶有部分骨塊的交叉韌帶損傷，則于平臺內(nèi)固定完成后一期作相應(yīng)修復處理。修復后需使用支具或石膏托外固定4～6周，交叉韌帶體部斷裂則待二期關(guān)節(jié)鏡下修復重建。術(shù)畢，切口旁另戳小切口置一根負壓引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢棉墊均勻加壓包扎并抬高患肢，嚴密觀察患肢腫脹程度及感覺、末梢循環(huán)，進行患肢肌力訓練及踝泵練習，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時促進患肢腫脹消退。一般術(shù)后24～48 h負壓引流量少于50 mL即可拔出引流管，預(yù)防性使用抗生素24～48 h，不常規(guī)抗凝治療。如無韌帶損傷，則術(shù)后引流管拔出后進行持續(xù)被動(continuous passive motion，CPM)功能鍛煉。術(shù)后2～3周切口拆線，術(shù)后4～6周扶拐下地患肢不負重鍛煉，術(shù)后12周后根據(jù)復查X線結(jié)果提示骨折愈合逐漸由部分負重過渡到完全負重行走，術(shù)后2年骨折愈合，擇期取出內(nèi)固定物。

1.4療效評價術(shù)后定期行患肢正側(cè)位X線片檢查，了解骨折愈合情況，內(nèi)固定物有無松動或斷裂以及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度情況。采用膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分，評價指標包括膝關(guān)節(jié)的活動度、疼痛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走等，其中27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，0～9分為差。患者隨訪時需行患肢及健肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，分別測量并詳細記錄脛骨平臺塌陷程度，脛骨平臺最大橫徑以及后傾角。

2　結(jié)　　果

所有的患者均獲隨訪，隨訪時間10～48個月。所有切口均一期愈合。術(shù)后骨折愈合良好，愈合時間為12～24周。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲100°～135°，伸直0°～10°。患膝與健膝脛骨平臺塌陷程度，脛骨平臺最大橫徑以及后傾角，測量值比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。膝關(guān)節(jié)采取Rasmussen評分，優(yōu)24 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率93.10%。

表1　29 例患者患膝和健膝關(guān)節(jié)的X線測量結(jié)果±s)

典型病例為一26 歲男性患者，交通事故致左側(cè)脛骨平臺骨折，手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。

3　討　　論

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折為需要手術(shù)治療的復雜、嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療目的為解剖復位關(guān)節(jié)面、恢復下肢力線、植骨及堅強內(nèi)固定，從而為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，盡量減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅵ型)

圖2　術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折端解剖　　復位，內(nèi)固定物位置滿意

3.1復雜脛骨平臺骨折特點Schatzker分型為脛骨平臺骨折眾多分型中應(yīng)用最為廣泛、經(jīng)典的方法，SchatzkerⅤ型為脛骨內(nèi)外側(cè)平臺骨折，Ⅵ型為脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端和骨干完全分離。復雜脛骨平臺骨折同時為雙柱或三柱損傷[2]。該類型骨折為高能量復雜骨折，內(nèi)外側(cè)柱或內(nèi)外側(cè)柱及后柱嚴重損傷，嚴重破壞了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不可避免損傷了韌帶、半月板，增加了復位及內(nèi)固定難度[3]。該型脛骨平臺骨折常合并血管及神經(jīng)損傷，尤其為腓總神經(jīng)損傷，要對患者進行全面仔細體檢，避免漏診。因合并小腿軟組織嚴重損傷，患肢高度腫脹，出現(xiàn)張力性水皰，皮膚張力大，傷后抬高患肢并需嚴密觀察肢體腫脹程度及感覺，末梢循環(huán)，警惕發(fā)生骨筋膜室綜合征。

3.2把握合適手術(shù)時機復雜型脛骨平臺骨折常合并較重的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，有時合并部分皮膚破損，創(chuàng)面污染，傷后肢體迅速高度腫脹，出現(xiàn)張力性水皰，因此，影響手術(shù)治療療效的重要因素之一為軟組織損傷程度及是否獲得及時正確處理[4]。一般傷后24～72 h為傷后肢體腫脹高峰期，若此時倉促手術(shù)，創(chuàng)面出血多，將進一步加劇局部創(chuàng)傷，加重肢體腫脹，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征，并且切口張力大，難以一期閉合切口。除非開放性骨折和合并血管損傷需急診處理外，采取分階段治療，先治療軟組織，然后處理骨折得到大多數(shù)學者認可。一般情況下，根據(jù)損傷控制理論，傷后1周左右為最佳手術(shù)時機[5]，此時局部創(chuàng)傷反應(yīng)消失，肢體腫脹大部分消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，軟組織出現(xiàn)自身修復，術(shù)后出現(xiàn)切口壞死及感染率明顯下降。

3.3術(shù)中操作要點所有的患者均采用前外側(cè)標準“S”型切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口。復雜脛骨平臺骨折，內(nèi)側(cè)平臺相對較完整，往往為一大骨塊或粉碎程度相對較輕，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)面毀損及嚴重塌陷，而外側(cè)平臺常出現(xiàn)劈裂、塌陷移位明顯，復位相對較困難，要堅持從簡單到復雜原則[6]，優(yōu)先復位內(nèi)側(cè)平臺相對較容易，然后以內(nèi)側(cè)平臺為解剖標志復位外側(cè)平臺。對于青壯年脛骨平臺骨折，可選擇支撐鋼板；而對于老年患者，使用普通鋼板，螺釘把持力差，可選擇鎖定鋼板，相當于內(nèi)固定支架作用，減少內(nèi)固定失敗率。普通支撐鋼板與脛骨近端解剖形態(tài)一致，螺釘從鋼板遠端由遠及近逐個固定，鋼板近端普通拉力螺釘需最后擰入，如果先固定鋼板兩端螺釘，根據(jù)弓弦原理，鋼板與骨皮質(zhì)間空隙間產(chǎn)生張應(yīng)力，可使復位滿意的骨折端畸形與再移位。而有時普通鋼板塑型預(yù)彎后仍與脛骨近端解剖帖服欠佳，鋼板近端可遠離關(guān)節(jié)面固定，這時可不通過鋼板近端釘孔使用1～2枚半螺紋拉力螺釘固定。使用鎖定鋼板時，骨折復位滿意后可先使用普通拉力螺釘固定，然后使用鎖定螺釘，最后將普通螺釘更換為拉力螺釘或者仍保留普通螺釘。

3.4雙切口及雙鋼板內(nèi)固定優(yōu)點復雜脛骨平臺損傷重，常合并內(nèi)外側(cè)柱或內(nèi)外側(cè)及后柱嚴重損傷。生物力學研究表明[7]，采取內(nèi)外側(cè)鋼板呈一定角度聯(lián)合固定承受的最大載荷為單純外側(cè)鋼板固定的4倍，骨折端堅強內(nèi)固定，骨折端穩(wěn)定性良好，為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。因脛骨結(jié)節(jié)區(qū)域血供相對較弱，采取正中直切口放置2枚鋼板需廣泛游離皮下軟組織，且手術(shù)視野有限，放置2枚鋼板較困難，需持續(xù)牽拉兩側(cè)皮瓣，勢必進一步破壞局部皮瓣脆弱的血供，目前已較少采用。因脛骨內(nèi)側(cè)柱較表淺，顯露較容易，采取小切口即可操作，故采取脛骨前外側(cè)標準切口聯(lián)合偏后側(cè)小切口，但需確保兩切口之間的皮膚橋?qū)挾却笥? cm[8]，可避開脛前缺血區(qū)域，保護切口周圍組織血供，不破壞骨折端血運，可降低切口壞死及感染發(fā)生率[4]。安放2枚鋼板時，為避免置釘過程中螺釘相沖突，事先應(yīng)明確計劃2枚鋼板及每一枚螺釘具體位置與螺釘方向。對于普通支撐鋼板，螺釘方向可調(diào)整；而對于鎖定鋼板，由于螺釘與鋼板鎖定機制及角度穩(wěn)定界面，一旦鋼板固定后，鎖定螺釘方向固定，不可調(diào)整。在終極固定前，需使用C型臂透視明確鋼板及螺釘位置，避免反復調(diào)整。增加了切口暴露時間，增加出血量，這一點應(yīng)注意。

3.5術(shù)后康復鍛煉關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后需遵循“早活動，晚負重”的原則進行鍛煉。對于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折堅強內(nèi)固定術(shù)后，因患者懼怕疼痛，不愿意早期進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，為避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成，叮囑患者盡早主動進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，同時可使用CPM機輔助鍛煉[9]，可促進肢體腫脹消退，通過關(guān)節(jié)面模造，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。康復鍛煉過程需循序漸進，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸幅度，不可操之過急，強行被動活動，否則容易出現(xiàn)反應(yīng)性滑膜水腫，加重膝關(guān)節(jié)疼痛。

綜上所述，選擇合適手術(shù)時機，雙切口雙鋼板固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，軟組織保護較好，創(chuàng)傷小，牢固固定，皮膚壞死及感染發(fā)生率相對較低，是一種安全有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1008-5572(2016)08-0744-03

R683.42

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2015-10-28

權(quán)良忠(1975- )，男，主治醫(yī)師，安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科，241000。