Ilizarov骨延長治療脛骨上段骨缺損的效果觀察

孟慶鑫，曾凌，薛衛平，馬全平

(1.新疆生產建設兵團第六師醫院骨科，新疆 五家渠　831300；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原　030001)

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Ilizarov骨延長治療脛骨上段骨缺損的效果觀察

孟慶鑫1，曾凌1，薛衛平1，馬全平2*

(1.新疆生產建設兵團第六師醫院骨科，新疆 五家渠831300；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原030001)

目的探討Ilizarov自體骨段延長技術治療脛骨上段骨缺損的療效。方法10 例骨創傷或脛骨感染性骨不連導致脛骨大段缺損的患者，其中男性8 例，女性2 例；年齡25～58 歲，平均年齡(38.0±3.2) 歲。全部患者采取大段病灶切除曠置，并進行骨缺損段相鄰部分的干骺端截骨，于手術7 d后以每天1 mm速度滑移，根據患者的耐受程度制定每天的調整次數，一般每日4～6次。結果10 例均得到隨訪，隨訪時間12～24個月。感染完全治愈，帶架時間7～14個月，骨延長長度6～13 cm。10 例患者均于骨會師后形成骨性愈合。其中2 例針道感染，1 例在骨延長期間偏離軸線，1 例斷端接觸后6個月不愈合，經處理后均達到良好效果。結論Ilizarov骨段延長是治療脛骨大段骨缺損的一種有效方法。

脛骨骨折；骨缺損；Ilizarov技術；骨延長

交通事故、機械生產、高空墜落等各種意外導致多發及開放粉碎性骨折發生率逐漸增加，此類外傷常常并發有嚴重的脛骨骨折。由于脛骨前內側僅為皮膚覆蓋，脛骨中下1/3處血運最差，周圍缺乏軟組織包繞，發生外傷時常導致骨及皮膚丟失、骨折斷端污染及早期處理不當的因素共同導致其治療時間長、困難大、骨髓炎、皮膚缺損治療效果差、后遺癥多、經濟負擔大的難題，嚴重者甚至需要截肢[1-3]。山西醫科大學第二醫院骨科自2011年1月至2015年11月應用Ilizarov技術[4]治療脛骨缺損性骨不連患者10 例，骨不連全部愈合，效果良好，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者10 例，其中男性8 例，女性2 例；年齡25～58 歲，平均年齡(38.0±3.2) 歲。骨不連的原因：a)開放性骨折8 例，均為脛腓骨多段粉碎骨折，傷口嚴重污染，初期治療后傷口感染伴骨與軟組織缺損；b)內固定術后感染2 例，曾行2次手術，因感染而造成骨不連。所有患者均存在不同程度的皮膚軟組織缺損或骨外露，創面竇道形成和周圍貼骨瘢痕。骨短縮缺損5～16 cm，平均缺損9 cm；皮膚缺損5 cm×8 cm～10 cm×10 cm。

1.2術前準備入院后行竇道分泌物細菌培育，根據敏感菌控制感染，實驗室檢查血沉低于10 mm/h和C反應蛋白低于30 mg/L作為感染控制依據。術前完善患側及健側X線片，MRI、CT，預測病灶的大小及截骨的長度，并選擇安放位置，測量小腿周徑，以環距皮膚2～3 cm為宜選擇Ilizarov架，消毒備用。

1.3手術操作

1.3.1創口處理手術采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位?；贾蠚饽抑寡獛?，術中徹底清創，切除竇道并行感染骨段切除，如有固定物取出原固定物。術中將感染竇道和不健康的肉芽組織切除，疏通髓腔，去除硬化骨及感染骨，切除長度6～18 cm，并將兩骨端截平。雙氧水及生理鹽水反復沖洗，盡量縫合缺損皮膚，如皮膚缺失過多可濕敷換藥，無菌輔料包扎。

1.3.2安裝外固定支架將事先準備好的外固定支架套入小腿相應位置，垂直于脛骨干牽引下肢并確定肢體的力線與長度后，在小腿上段脛骨干骺部使用2個相互平行的鋼環，鋼環距膝關節面大于等于1 cm，在脛骨結節下1～2 cm處擬截骨區近端于鋼環上或下向脛骨各交叉穿入2枚克氏針，同一鋼環的克氏針交角為30°～50°，注意避免損傷腓總神經。使用拉緊器拉緊克氏針，使之保持一定張力，并將其用螺柱固定于鋼環上；采用相同操作將外固定架下端的2個鋼環固定在距踝關節面大于等于1 cm處。操作中保證進針和出針的位置和方向應與環形配件平行一致。同時，當橄欖針鉆入對側骨皮質后，宜改為徒手擰出，而不再用電鉆，以免橄欖針鉆入并損傷神經、血管，造成嚴重損傷。

1.3.3截骨透視定位確定截骨部位，在截骨處脛骨前外側縱行切開，環形剝離骨膜，注意切勿撕裂。用細鉆頭皮質環形鉆孔。采用薄骨刀鑿穿骨空間皮質，注意保留完整骨膜。截骨部位須結合骨缺損的部位和范圍考慮，優先選擇脛骨遠、近干骺端截骨，條件不允許時才考慮于血運相對較差的脛骨骨干截骨。骨段長度一般為4～10 cm，如缺損超過9 cm，應雙向截骨搬運。

1.3.4軟組織處理清理創口時注意將所有失活的皮膚及對電刀刺激無收縮的失活肌肉進行徹底的清理，避免遺留可能壞死或引起感染的組織。對于清理完的創面如骨質或肌腱外露的患者采用局部濕敷按時換藥的原則，避免長期裸露在外界導致脫水壞死。隨著骨延長的進行，健康皮膚及血管依附于延長骨段一同向另一斷端緩慢生長，從而不斷縮小皮膚缺損區域，并隨著骨折斷端會師殘端逐漸縮小至完全消失。無需特殊設計皮瓣及植皮處理。

1.4術后處理根據藥敏培養的結果敏感抗生素治療2周。術后7 d開始骨延長，以每日1 mm滑移，根據患者的耐受程度每日4～6次，延長過程中2～4周復查拍片1次，監測延長情況，觀察延長區骨痂生長情況及骨延長時有無偏離軸線，直到骨折斷端靠攏。創面定期換藥，75%酒精擦拭釘道，去除分泌物，保持釘道的清潔干燥。鼓勵患者膝踝關節功能鍛煉，避免關節強直。鼓勵患者帶架部分負重，負重小于1/3體重，斷端接觸時全部負重。

2　結　　果

10 例均得到隨訪，時間12～24個月。感染完全治愈，帶架時間7～14個月，骨延長長度6～13 cm。均達到骨會師后骨性愈合。其中，1 例在骨延長時偏離軸線，給予調整外固定架后矯正；1 例對接端部分6個月未愈合，去除外固定架，斷端自體髂骨植骨鋼板內固定經處理后均達到良好效果。2 例釘道感染，予以換藥對癥治療后愈合，未出現骨髓炎。未發現血管神經損傷。

典型病例為一30 歲女性患者，車禍致左側脛骨骨折，手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1術前正側位X線片示左側脛骨骨缺損不愈合圖2術前大體照示左側小腿前部皮膚缺損面積5 cm×9 cm

3　討　　論

小腿嚴重創傷及脛骨骨髓炎常導致小腿皮膚軟組織缺損及大段骨缺損，治療十分困難[4]。主要因為治療既要考慮皮膚軟組織缺損的軟組織重建，又要滿足下肢負重行走的要求。大量的骨及軟組織的缺損常伴有感染，導致骨折不愈合，并且因為內固定物的存在，細菌在鋼板表面形成被膜，使感染無法得到控制，從而給植皮和皮瓣成活及骨質愈合治療帶來困難。

圖3術中正位X線片示左側脛骨切除硬化骨9 cm 圖4術后開放性換藥時皮膚缺損面積7 cm×9 cm

圖5術后3個月大體照示傷口一期愈合骨生長良好，愈合滿意 圖6術后11個月拆除外固定架正側位X線片示

3.1Ilizarov外固定架技術優勢Ilizarov外固定架是由前蘇聯學者Ilizarov設計而成的一種可全方位調節，具有軸向加壓、能緩慢牽伸延長、去側方移位、去成角及去旋轉功能的三維環式外固定架。根據張力-應力法則(law oftension stress，LTS)，在持續牽張刺激下，能夠激發和維持其組織結構的生成和活躍生長，軸向加壓以及骨折間隙彈性微動而刺激成骨[5]，一般簡稱牽張成骨。相對于傳統的自體骨移植及帶血管蒂的骨移植來說具有以下優勢：a)感染控制有效徹底，避免因潛伏在死骨及鋼板間隙的細菌導致的再次感染；b)骨延長因為干骺端血供豐富，生長迅速，延長量大幾乎可以修復任意長度骨缺損；c)伴隨骨延長，周圍軟組織也伴隨延長，逐漸將軟組織缺損覆蓋，很大程度上避免了2次植皮及皮瓣可能；d)斷端無需植骨，可早期下地行走；e)操作簡單，創傷??；f)花費小，并發癥少；g)結合外固定架的巧妙應用可以同時矯正踝關節的畸形。從而大大減少手術次數，避免了患者多次手術身心痛苦。相對以鋼板髓內針固定，Ilizarov外固定架的手術創傷小，對局部血運影響小，受局部皮膚及軟組織的條件限制也較小。

3.2缺點及注意事項Jabbar等[6]報道，骨搬運技術也存在諸多不足，如治療時間長、患者需忍受持久的慢性疼痛以及釘道感染，外固定支架笨重導致患者行動不便，骨延遲愈合需要附加植骨等。

注意手術時機的選擇：a)避免在炎癥急性期行手術；b)根據傷口分泌物細菌培養的結果，一般要術前使用1～2周的抗菌藥，使炎癥得到控制。

截骨部位的選擇十分重要，因干骺端部位血運豐富、骨面大、松質骨成骨能力強，一般選擇健康的干骺端作為截骨點[7-8]，避免在硬化及髓腔有感染跡象區域截骨。骨運輸時根據骨痂的生長情況調整搬運速度，避免過度搬運形成的骨痂生長不良或搬運過慢導致過早礦化，如骨質生長不良應及時停止搬運，或回縮1～2 mm，觀察1～2周見生長良好后繼續延長。

骨搬運結束后根據具體骨端情況予以處理，如兩端骨相接觸面積很小，應該行植骨術；如斷端接觸面積很大超過6個月不愈合可行斷端調整加壓，繼續觀察2個月如未有骨痂生長應植骨以利于愈合。

綜上所述，Ilizarov外固定架以其手術創傷小，對局部血運影響小，受局部皮膚及軟組織的條件限制也較小，手術操作簡單，并發癥少，患者可早期下地活動以減少關節僵硬的可能，配合術者手術技術嫻熟，加強術后管理，指導患者術后有效的功能鍛煉及復查隨訪，是治療脛骨大段缺損有效可行的方法。

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1008-5572(2016)08-0749-04

R683.42

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2015-11-19

孟慶鑫(1980- )，男，主治醫師，新疆生產建設兵團第六師醫院骨科，831300。

*本文通訊作者：馬全平