Endobutton技術治療下脛腓關節(jié)分離

趙洪波，徐志強，張合，趙凌燕，王斌，韓守江

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨五科，河北 邯鄲　056002)

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Endobutton技術治療下脛腓關節(jié)分離

趙洪波，徐志強，張合，趙凌燕，王斌，韓守江*

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨五科，河北 邯鄲056002)

目的觀察Endobutton技術治療下脛腓分離的療效。方法自2014年8月至2015年7月應用Endobutton技術治療因踝關節(jié)骨折所致下脛腓聯(lián)合分離患者11 例，其中男7 例，女4 例；年齡20～42 歲，平均年齡31 歲。扭傷8 例，車禍傷3 例，均為閉合性損傷。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型3 例，旋前外展型3 例，旋前外旋型5 例。參考美國足踝外科協(xié)會足踝評分系統(tǒng)綜合判定療效。結果本組病例全部獲得隨訪，隨訪3～10個月，平均6個月。所有踝關節(jié)功能恢復滿意，療效評價為優(yōu)，無良及差的病例。結論Endobutton技術治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓分離具有無需二期手術、簡單方便等優(yōu)點，有較高的臨床應用價值。

下脛腓分離；內固定；Endobutton

踝關節(jié)骨折是臨床常見的損傷，常常因合并下脛腓聯(lián)合分離而導致踝穴增寬，出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)定。骨折復位后會出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定，為防止出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，常需要固定下脛腓聯(lián)合來修復損傷的韌帶。2014年8月至2015年7月我科應用Endobutton技術治療因踝關節(jié)骨折所致下脛腓聯(lián)合分離患者11 例，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組11 例患者，男性7 例，女性4 例；年齡20～42 歲，平均年齡31 歲。致傷原因扭傷8 例，車禍傷3 例，均為閉合性損傷。從受傷至入院時間平均為9.3 h，平均傷后至手術時間為3.2 d。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型3 例，旋前外展型3 例，旋前外旋型5 例。入院后常規(guī)行踝關節(jié)正側位X線檢查，必要時行對側踝關節(jié)正側位X線片對比，確定骨折類型及下脛腓聯(lián)合分離的程度，對診斷困難的患者可行CT或MRI檢查。11 例患者均存在下脛腓聯(lián)合分離。

1.2治療方法

1.2.1術前準備患者入院后對合并踝關節(jié)脫位的患者可行手法整復石膏托外固定，抬高患肢冷敷制動，應用脫水、消腫、活血藥物，并可輔助應用足底泵氣壓治療以利于肢體消腫，并降低因患肢制動而出現(xiàn)深靜脈血栓的風險。待踝關節(jié)腫脹減輕，軟組織張力減小，皮膚出現(xiàn)褶皺后行手術治療。11 例患者平均傷后至手術時間為3.2 d。

1.2.2手術方法采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，應用氣壓止血帶加壓止血并嚴格控制止血帶壓力及時間，防止發(fā)生止血帶損傷。對于合并踝關節(jié)骨折的病例，先遵循AO組織推薦的技術對骨折端進行復位內固定。術中使踝關節(jié)輕度背伸(10°～15°)，在C型臂透視引導下于下脛腓聯(lián)合平面使用復位鉗加壓脛骨內側及腓骨外側，使腓骨在下脛腓關節(jié)內順利復位，恢復下脛腓關節(jié)間距及踝穴間距。使用1枚導針臨時固定下脛腓關節(jié)，導針進針點位于踝關節(jié)上方2～4 cm腓骨遠端略后外側，導針的方向與踝關節(jié)保持平行，向前方傾斜約30°鉆入脛骨，并使其與脛骨的外側骨面垂直直至穿出脛骨遠端內側皮質。4 mm空心鉆經(jīng)導針鉆取腓骨及脛骨骨隧道。帶袢鋼板脛骨端方形鋼板經(jīng)牽引線連接到穿線器并經(jīng)腓骨道外口-腓骨道內口-脛骨道內口-脛骨道外口穿出。脛骨道出口處分開兩根牽引線，提拉牽引線，向兩邊分開拉緊，翻轉帶袢鋼板脛骨端使之橫跨于脛骨內側骨皮質。移除方形鋼板側的牽引線，牽拉腓骨側鋼板牽引線并將腓骨側鋼板推至腓骨后外側皮質并拉緊打結固定。去除復位鉗，C型臂透視下被動活動踝關節(jié)，了解骨折斷端及下脛腓關節(jié)是否存在異常活動和不穩(wěn)。

1.2.3術后處理所有病例術后踝關節(jié)均未行輔助外固定，術后切口常規(guī)清潔換藥，術后10～12 d切口拆線，切口均一期愈合。術后第2天即指導并協(xié)助患者早期即行踝關節(jié)非負重下跖屈背伸功能鍛煉。

2　結　　果

術后及隨訪參考美國足踝外科協(xié)會足踝評分系統(tǒng)和X線檢查綜合評定治療效果。評定標準，優(yōu)：下脛腓和踝穴解剖復位，踝關節(jié)負重活動時無疼痛及腫脹，踝關節(jié)活動無受限；良：下脛腓和踝穴解剖復位，踝關節(jié)負重活動時存在輕微疼痛及腫脹，但無需特殊治療，踝關節(jié)活動受限小于15°；差：下脛腓和踝穴明顯移位，踝關節(jié)負重活動時疼痛及腫脹必須治療，踝關節(jié)活動受限大于15°。本組病例手術切口無任何局部不良反應，均一期愈合。所有病例均獲得隨訪，骨折全部愈合，平均愈合時間10周，隨訪時間3～10個月，平均6個月。踝關節(jié)功能恢復滿意，療效評價為優(yōu)，無良及差的病例。

典型病例為一23 歲女性患者，右踝關節(jié)扭傷后腫脹疼痛活動受限5 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為右踝關節(jié)骨折合并下脛腓分離，Lauge-Hansen分型旋前外旋型。在腰麻下行內踝骨折切開復位空心釘內固定、下脛腓關節(jié)閉合復位Endobutton鋼板固定術，術后療效評價為優(yōu)。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　術前踝關節(jié)正側位X線片示右內踝骨折，下脛腓關節(jié)分離

圖2　術后踝關節(jié)正側位X線片示下脛腓關節(jié)及踝關節(jié)對應關系良好，內固定位置滿意

圖3　術后3個月正側位X線片示下脛腓關節(jié)及踝關節(jié)對應關系良好

3　討　　論

踝關節(jié)損傷是臨床上比較常見的損傷類型，當踝關節(jié)損傷嚴重的時候常會合并下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷。下脛腓聯(lián)合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構，對保持踝穴的完整性和彈性起著非常重要的作用。下脛腓聯(lián)合分離會使踝穴外側壁失去支撐，破壞踝穴穩(wěn)定性結構，如不做處理重建踝穴的穩(wěn)定性結構，踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生概率會大大增加，導致踝關節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。臨床試驗及常規(guī)影像學檢查可以基本確診下脛腓聯(lián)合損傷分離，常見的臨床查體試驗包括Cootton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗、側向試驗等，還可以應用下脛腓聯(lián)合處局限性壓痛、踝關節(jié)背伸跖屈活動受限等臨床體征協(xié)助診斷。目前國內外對下脛腓聯(lián)合分離的X線診斷標準較多，尚無定論。CT及MRI對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷較X線平片敏感性高，因此更容易、更可靠，但因花費較高并不作為常規(guī)檢查，因此對于診斷比較困難的病例可行CT掃描或MRI進一步檢查以明確診斷。對于明確的下脛腓聯(lián)合損傷的病例，臨床實踐證明非手術治療不能有效的控制下脛腓聯(lián)合的分離和外踝移位[1]。目前對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和治療仍存在爭議，但多數(shù)學者主張積極治療，恢復踝關節(jié)的正常對合關系和穩(wěn)定的生物力學環(huán)境[2]。

距骨關節(jié)面的解剖結構呈現(xiàn)前寬后窄的特點，當踝關節(jié)處于中立位時，踝穴寬度僅為踝穴寬度最大值的70%，此時固定下脛腓關節(jié)術后會出現(xiàn)踝關節(jié)背伸活動受限。為防止踝穴過緊影響術后背伸活動，多數(shù)學者在固定下脛腓聯(lián)合時選擇在踝關節(jié)最大背伸位時進行。但也有學者認為在踝關節(jié)極度背伸位時進行下脛腓聯(lián)合固定會使踝穴一直處于最寬的狀態(tài)，腓骨此時會從脛骨的腓切跡內移位，下脛腓關節(jié)也就無法達到精確復位，在這種情況下踝關節(jié)會出現(xiàn)不穩(wěn)定的傾向，因此建議在踝關節(jié)背伸50°時固定下脛腓聯(lián)合，但實際操作中困難較大，可操作性不強。筆者的經(jīng)驗是為避免出現(xiàn)踝穴過窄或過寬，而影響踝關節(jié)正常活動范圍出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)定，固定下脛腓聯(lián)合分離時踝關節(jié)只需輕度背伸10°～15°，此時距骨的寬部進入踝穴前部即可有效維持正常踝穴的寬度。固定下脛腓聯(lián)合時，固定點在踝關節(jié)上方2～4 cm，方向由后外向前內傾斜20°～30°，可有效地恢復并維持正常狀態(tài)下的下脛腓聯(lián)合。

目前對下脛腓聯(lián)合固定的主流治療方法是AO組織推薦的橫行螺釘固定。該方法固定效果確切，但隨著踝關節(jié)功能活動的進行，下脛腓關節(jié)的微動增加，螺絲釘所承受的剪切力積累，會導致螺絲釘?shù)乃蓜踊驍嗔选Ｂ萁z釘松動會導致下脛腓聯(lián)合間隙增寬，踝穴增寬出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)，而一旦螺絲釘斷裂，其遠端殘留在脛骨骨質內，造成內固定物取出困難，增加手術風險。因此，雖然正常生理負重下出現(xiàn)螺釘松動、斷裂、脫出的概率不大，但在踝關節(jié)活動伸屈過程中也不能完全阻止下脛腓關節(jié)間隙變寬，所以對螺釘固定下脛腓聯(lián)合的患者即使有石膏保護也不宜負重，同時為避免踝關節(jié)活動受限及螺絲釘松動和斷裂，術后8～12周負重前需將螺釘取出，增加了一次手術，并有下脛腓分離復發(fā)的風險，加重患者的生理、精神和經(jīng)濟負擔。

生物可吸收材料具有無應力遮擋，彈性模量較松質骨強，自行降解，不需要二次手術取出的生物學優(yōu)勢，固定下脛腓聯(lián)合可防止踝關節(jié)活動引起踝穴增寬及不穩(wěn)定所致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。常用的可吸收內置物材料有聚羥基乙酸、聚左旋乳酸和聚-DL-乳酸，但可吸收材料也存在諸如局部炎性反應、水解產物導致骨溶解、異位骨化等副作用，而且生物可吸收材料力學強度弱，只能用于非負重部位，生物材料降解仍存在個體差異，且價格偏高[3]。另外，生物可吸收材料固定仍是遵循AO組織推薦的固定，不能有效防止出現(xiàn)應力積累而導致的內固定物松動、斷裂及脫出。術后仍不能早期負重行踝關節(jié)功能鍛煉，從而可能會影響術后踝關節(jié)功能。

生理狀態(tài)下下脛腓聯(lián)合是一個微動關節(jié)，可隨踝關節(jié)和小腿的運動出現(xiàn)相應的運動，其運動模式為旋轉和平移的復合運動。在下脛腓韌帶的彈性作用下，腓骨可發(fā)生軸向、垂直、前后及內外向運動。踝關節(jié)背伸時，距骨體前部較寬部分進入踝穴，下脛腓聯(lián)合增寬，腓骨遠端輕度的向外、向上移動。踝關節(jié)跖屈時距骨體前部較寬部分滑出踝穴，下脛腓聯(lián)臺就相應變窄。踝關節(jié)具有較好的彈性，就是下脛腓聯(lián)合生理活動的具體表現(xiàn)，因此下脛腓聯(lián)合損傷后應用彈性固定，而不宜采用堅強固定。堅強的固定將阻止腓骨生理活動，從而影響踝穴對距骨運動的順應性調節(jié)。無論是橫行螺釘或是生物可吸收材料均無法滿足下脛腓關節(jié)的生物力學特性。理想的治療方式要求既能恢復下脛腓關節(jié)正常解剖關系，又符合踝關節(jié)生物力學特點。

為了適應下脛腓聯(lián)合微動的特點，近年來出現(xiàn)了采用彈性固定的手術方式[4-6]。生物力學研究[7]發(fā)現(xiàn)，Suture-Button非堅強固定可以達到與螺釘固定同樣的固定效果，而且腓骨的運動特征更加符合生物學環(huán)境，從而達到生理狀態(tài)下的愈合。James等[8]臨床研究發(fā)現(xiàn)Arthrex固定和傳統(tǒng)螺釘固定一樣有效，在術后負重、功能評分方面差異無統(tǒng)計學意義，并認為其是處理下脛腓聯(lián)合損傷的合理選擇。Endobutton鋼板為鈦合金材料，自帶雙股高強度縫線較螺釘及可吸收生物材料柔軟且強度大，不僅具有一定彈性，且收緊后形成較大張力，足以維持下脛腓關節(jié)的穩(wěn)定，固定后應力平均分布在Endobutton鋼板上，不易發(fā)生應力性斷裂。允許微動的特點也減少了踝關節(jié)長時間制動導致的僵硬和功能障礙。Endobutton技術不僅能滿足生物力學要求，且能在整個生物愈合的過程中維持復位狀態(tài)。由于Endobutton鋼板及自帶高強度縫線生物相容性佳，無降解，可以在體內長期存留，無需二次手術取出內固定，再脫位發(fā)生率降低。本組病例術后均未行輔助外固定，術后即可行踝關節(jié)非負重下主動屈伸功能鍛煉，2～4周后根據(jù)復查X線片骨愈合情況行負重鍛煉。術后隨訪，所有病例均未發(fā)生下脛腓關節(jié)復位丟失、踝關節(jié)活動受限的情況。

綜上所述，Endobutton技術具有手術創(chuàng)傷小、生物學固定、功能恢復佳、并發(fā)癥少及無需二次手術取內固定等優(yōu)點，是治療踝關節(jié)損傷合并下脛腓分離的一種合理的手術治療方式。但本研究尚存在樣本量較小、隨訪時間較短等不足，所以遠期療效也有待于進一步觀察。

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1008-5572(2016)08-0756-03

R683.42

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2015-12-01

趙洪波(1975- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨五科，056002。

*本文通訊作者：韓守江