腘窩后正中入路手術(shù)治療股骨后髁骨折

李月旺，張宏波，劉建飛，張小明，任圖亞

(內(nèi)蒙古呼和浩特市托克托縣醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010200)

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短篇

腘窩后正中入路手術(shù)治療股骨后髁骨折

李月旺，張宏波，劉建飛，張小明，任圖亞

(內(nèi)蒙古呼和浩特市托克托縣醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010200)

目的傳統(tǒng)手術(shù)切口顯露股骨后髁困難、復(fù)位固定不理想，探討應(yīng)用腘窩后正中切口入路手術(shù)治療股骨內(nèi)外側(cè)后髁骨折的顯露優(yōu)勢(shì)及手術(shù)療效。方法自2005年1月至2015年12月對(duì)8 例股骨后髁骨折患者采用腘窩后正中切口入路，用2枚拉力螺釘垂直關(guān)節(jié)面固定。男6 例，女2 例；年齡20～68 歲，平均44.6 歲；右側(cè)5 例，左側(cè)3 例。術(shù)后評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果術(shù)后全部病例跟蹤隨訪3～24個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間2～3個(gè)月，平均2.2個(gè)月。根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷的功能評(píng)定方法評(píng)定結(jié)果，優(yōu)秀3 例，良好4 例，尚可1 例，優(yōu)良率87.5%。未發(fā)生因關(guān)節(jié)疼痛影響行走，未發(fā)生骨折不愈合及股骨髁壞死引起膝內(nèi)外翻或關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象。結(jié)論腘窩后正中入路是治療股骨內(nèi)外后髁骨折的理想入路。腘窩后正中入路具有切口隱蔽，出血少，術(shù)中對(duì)股骨內(nèi)外側(cè)后髁及骨折端顯露充分，有利于直視下從多個(gè)平面解剖復(fù)位骨折端和拉力螺釘垂直于骨折平面的加壓固定，利于骨折的早期愈合。

股骨后髁骨折；腘窩后正中入路；松質(zhì)骨螺釘；內(nèi)固定

股骨后髁骨折在全身骨折中所占比例較小，多為高能量損傷所致，如車禍傷、墜落傷等。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的加速發(fā)展，以及汽車、摩托車等交通工具的大面積普及，發(fā)生此類骨折的患者也在逐年增加。由于此類骨折多發(fā)生在年輕人群，多因屈膝時(shí)股骨髁受到高能量軸向伴內(nèi)、外翻應(yīng)力作用所致，并合并半月板、交叉韌帶及鄰近部位損傷，涉及到負(fù)重關(guān)節(jié)面，在治療過程中存在顯露困難、固定不可靠、術(shù)后復(fù)位差、不能早期鍛煉等特點(diǎn)，因此，如果不能選擇合適的手術(shù)方式，達(dá)到精確的解剖復(fù)位、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的對(duì)位對(duì)線關(guān)系，則極易造成患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，甚至遺留肢體殘疾，社會(huì)危害性較大。回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于此類骨折的臨床研究不多[1-2]，而我院總結(jié)了2005年1月至2015年12月共8 例股骨后髁骨折患者，選用腘窩后正中入路顯露，2枚4.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定，均取得較好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組8 例，男6 例，女2 例；年齡20～68 歲，平均44.6 歲。股骨內(nèi)后髁骨折4 例，外后髁骨折3 例，內(nèi)外后髁骨折1 例；右側(cè)5 例，左側(cè)3 例；騎摩托車或乘坐摩托車摔傷3 例，車禍傷2 例，塌方壓砸傷2 例，高處墜落傷1 例。所有患者無胸腹合并傷，1 例患者既往有高血壓、糖尿病病史。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT薄層掃描三維重建檢查；骨折均為閉合骨折，無開放骨折；臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，內(nèi)外髁部壓痛及骨擦音；末梢感覺運(yùn)動(dòng)，血運(yùn)良好。入院后完善各項(xiàng)檢查，有高血壓糖尿病的患者通過內(nèi)科干預(yù)治療至正常范圍。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均3.5 d。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉下，取俯臥位，大腿根部上止血帶。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪單。采用腘窩后正中切口7～9 cm，以關(guān)節(jié)間隙為標(biāo)志，關(guān)節(jié)間隙上占切口長(zhǎng)2/3，關(guān)節(jié)間隙下占切口長(zhǎng)1/3。切開深筋膜，在腘窩處顯露腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)，將其拉向一側(cè)(如顯露內(nèi)側(cè)后髁，則拉向外側(cè)；顯露外側(cè)后髁，則拉向內(nèi)側(cè))，切開部分膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，顯露股骨內(nèi)外后髁、骨折端和髁關(guān)節(jié)面。刷新沖洗骨折端后以關(guān)節(jié)面為參照解剖復(fù)位骨折端，用骨圓針臨時(shí)固定。對(duì)于2 例年齡大于60 歲老年患者因骨質(zhì)疏松存在骨缺損處給予自體骨植骨。垂直骨折面鉆孔測(cè)深、攻絲后用直徑4.5 mm可吸收螺釘或松質(zhì)骨加壓螺釘固定，螺釘長(zhǎng)度以松質(zhì)骨螺釘螺紋通過骨折線但不穿透對(duì)側(cè)骨質(zhì)為宜。如必須經(jīng)關(guān)節(jié)面固定應(yīng)將螺釘尾帽擰入關(guān)節(jié)面下面松質(zhì)骨內(nèi)。要求至少2枚螺釘固定預(yù)防骨折塊旋轉(zhuǎn)移位。活動(dòng)關(guān)節(jié)，如固定可靠，沖洗切口，擺放引流管，逐層縫合切口。術(shù)中出血30～50 mL，未輸血。

1.3術(shù)后處理及評(píng)估所有病例術(shù)前半小時(shí)和術(shù)后24 h內(nèi)共使用抗生素2次。 術(shù)后第1天引流量40～50 mL，48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后12 d切口Ⅰ期甲級(jí)愈合拆線，無皮緣壞死。術(shù)后用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具功能位外固定6～8周。1周后開始早期、有限、不負(fù)重、逐步伸屈膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周支具保護(hù)下不負(fù)重下地活動(dòng)，8周后去除支具。術(shù)后3 d、6周、12周分別復(fù)查X線片，對(duì)骨折復(fù)位情況、骨折術(shù)后穩(wěn)定情況及骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)估決定負(fù)重時(shí)間。本組患者12周拍片均骨性愈合，開始適量負(fù)重行走。

2　結(jié)　　果

術(shù)后全部病例跟蹤隨訪3～24個(gè)月，平均18個(gè)月。8 例患者切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合，術(shù)后分別在3 d、6周、12周行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查示：骨折端解剖復(fù)位，2～3個(gè)月達(dá)到骨性愈合。功能恢復(fù)根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷的功能評(píng)定方法：91～99分為優(yōu)秀，75～90分為良好，50～74分尚可，小于50分為差；結(jié)果優(yōu)秀3 例，良好4 例，尚可1 例，優(yōu)良率達(dá)87.5%。未發(fā)生因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)疼痛影響行走，未發(fā)生螺釘松動(dòng)、復(fù)位丟失、骨折不愈合及股骨髁壞死引起膝內(nèi)外翻或關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象。

典型病例為一30 歲男性患者，騎摩托車車禍致股骨內(nèi)側(cè)后髁骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨內(nèi)側(cè)后髁骨折

圖2　術(shù)后第2天正側(cè)位X線片示斷端骨折對(duì)位良好，螺釘位置滿意

3　討　　論

3.1股骨后髁的解剖及骨折的臨床特點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁的后上方有關(guān)節(jié)囊附著，股骨內(nèi)髁的外側(cè)、外髁的內(nèi)側(cè)在髁間窩處均有前后交叉韌帶附著，在內(nèi)外上髁內(nèi)外側(cè)面處有內(nèi)外側(cè)副韌帶及肌腱附著，腓腸肌起點(diǎn)在股骨髁后方。按股骨髁骨折的類型AO-OTA分型，股骨后髁骨折屬于B3型，骨折累及部分關(guān)節(jié)，冠狀位的骨折也稱Hoffa骨折[3]，其發(fā)病率較低，臨床中較少見，在治療顯露方面相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料較少。股骨后髁骨折發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常見于青壯年和老年骨質(zhì)疏松患者。受傷機(jī)制往往是高能量垂直暴力，向下壓股骨髁部，遭受脛骨髁間棘部向上反作用力至內(nèi)外髁骨折[4]；另一種受傷機(jī)制是膝關(guān)節(jié)過伸位壓砸傷。股骨后髁骨折具有不穩(wěn)定、易粉碎、波及關(guān)節(jié)面的特點(diǎn)，常表現(xiàn)為后交叉韌帶附著點(diǎn)骨折所致的后方下沉征[5]。診斷根據(jù)外傷史，關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，內(nèi)外髁部壓痛及骨擦音，影像學(xué)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT薄層掃描三維重建不難確診；但不結(jié)合臨床癥狀、體征只依靠X線片診斷常容易漏診。手術(shù)存在顯露困難，復(fù)位難以找到解剖標(biāo)志，固定不穩(wěn)定的特點(diǎn)[6-7]。

3.2治療原則及常規(guī)切口顯露的弊端股骨后髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，容易引起以下并發(fā)癥：a)因骨折移位關(guān)節(jié)面不平滑引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；b)因內(nèi)外髁不能解剖復(fù)位、骨壞死致膝內(nèi)翻或膝外翻。股骨后髁骨折屬關(guān)節(jié)面骨折，處理原則是解剖復(fù)位，牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)黏連僵硬。手術(shù)固定要求顯露充分，減少血運(yùn)破壞，直視下將骨折端及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，加壓堅(jiān)強(qiáng)固定，才能達(dá)到以上要求，并通過加壓固定促進(jìn)骨折愈合[8-11]。根據(jù)以往失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)無論采用膝前內(nèi)側(cè)、膝前外側(cè)切口，還是采用膝內(nèi)側(cè)、膝外側(cè)切口顯露股骨后髁都存在顯露不充分、復(fù)位固定困難。特別是對(duì)一些粉碎骨折病例，很難找到解剖標(biāo)志，更難于復(fù)位，固定不確切，常常導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時(shí)，我們?cè)谧銎渌中g(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腘窩后正中切口入路對(duì)股骨內(nèi)外側(cè)后髁顯露直接充分，因此把腘窩后正中切口入路用于治療股骨后髁骨折，與其他切口比較，克服了以上不足，可取得良好的治療效果。

3.3腘窩后正中切口入路手術(shù)治療股骨內(nèi)外側(cè)后髁骨折的顯露優(yōu)勢(shì)及手術(shù)療效正確的選擇手術(shù)入路對(duì)于術(shù)中骨折的暴露及術(shù)中操作具有很大的幫助。本組病例均采用腘窩后正中入路，在切口近端把半腱肌及半膜肌與股二頭肌分別向兩側(cè)牽開，在遠(yuǎn)側(cè)分別把腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭向兩側(cè)牽開，在其間顯露脛神經(jīng)及腘動(dòng)靜脈。顯露過程中解剖層次特別清晰，對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)沒有任何破壞，完全從膝關(guān)節(jié)后側(cè)肌肉間隙進(jìn)入顯露，為關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。手術(shù)中我們還體會(huì)到此入路具有切口隱蔽、外形美觀、出血少的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中對(duì)股骨內(nèi)外側(cè)后髁及骨折端顯露充分，有利于骨折端在直視下從多個(gè)平面、多個(gè)角度解剖復(fù)位和拉力螺釘垂直于骨折平面的加壓固定。既有利于骨折的早期愈合，又有利于術(shù)后早期有限不負(fù)重逐步功能鍛煉，有效預(yù)防關(guān)節(jié)黏連僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中盡管涉及脛神經(jīng)及腘動(dòng)靜脈的顯露，但只要解剖層次清楚并加以保護(hù)，就不會(huì)出現(xiàn)血管、神經(jīng)的損傷。因此，我們認(rèn)為腘窩后正中入路是治療股骨內(nèi)外后髁骨折的理想入路。

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1008-5572(2016)08-0759-03

R683.42

2016-03-22

李月旺(1971- )，男，副主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古呼和浩特市托克托縣醫(yī)院骨科，010200。