關注男性生育健康

采訪整理/小丁 編輯/丙舍

關注男性生育健康

采訪整理/小丁 編輯/丙舍

《科學生活》：早年有過流產史或者是過早有過性經驗的患者，在生活中要注意什么？何時需要婦檢，多久一次？

楊主任：當時人工流產以后，這件事就結束了。如果沒有經常腹痛、月經量減少，那么也不必每年做檢查。關鍵是結婚以后，或者是準備生育的時候，試孕時間要比別人短，也就是說沒有流產的女性試孕一年沒有懷孕，需要就醫，但是如果有流產史，試孕半年沒有懷孕，就需要看醫生了。因為流產的病史很可能造成輸卵管的堵塞、內膜的損傷，所以要提前一半的時間。甚至有的時候我建議有流產史的患者一結婚就來看醫生，為以后懷孕爭取更多時間。

《科學生活》：如果未成年人懷孕，很多人會找一些便宜的、非正規醫院做人工流產，這是不是一個錯誤的選擇？為什么？很多人認為正規醫院不利于保護隱私，那么，正規醫院有哪些優勢呢？

楊主任：這是非常錯誤的選擇，應該避免去非正規的小醫院，因為正規醫院與不正規醫院的差別是很大的。比如消毒隔離方面，私人醫院、小診所房屋、器械的消毒不符合標準，那么手術之后，患者容易感染的；非正規醫院技術人員不能確定是否有資質；一旦術后發生并發癥，正規醫院可以進行及時處理，而非正規醫院做不到。所以，建議大家到正規醫院進行人工流產，可能正規醫院費用偏高，但這都是國家同一價碼，如果一旦出現并發癥處理不及時，后果不堪設想。

對于患者擔心的隱私問題，正規醫院和私人醫院是一樣的。醫院只對疾病進行治療，不會打探患者的隱私。如果有人來詢問，醫院有規章制度，醫生也會盡力保護患者的隱私。

《科學生活》：提到不孕不育，大家都覺得是女人的事兒，其實很多問題是出在男方這邊。您是這方面的專家，您是怎么看待這個問題的？

朱醫生：現在，男性不育是很常見的。我前段時間看了一個患者，他是父母陪同來的，這個男性患者已經結了兩次婚了。第一次結婚兩年后女方沒懷孕，男方父母就帶著女方到處看，看了兩年多也沒懷孕，后來父母就讓兒子離婚了。然后，兒子就又結婚了，結果又過了兩年，妻子還是沒懷孕。別人就告訴老兩口說你們帶兒子看看去吧。結果到醫院一查，發現兒子為無精子癥。

很多人都覺得不孕不育是女性的因素，其實不然。據不完全統計，在全世界范圍內，婚后第一年約有75%的人懷孕，另外25%的夫婦不孕不育，其中15%的夫婦選擇了治療，而另外10%的夫婦選擇了等待。調查表明，在不孕不育夫婦中，有50%是女方因素，而另外50%則是男方因素，這其中包括性功能障礙、感染、免疫因素、精索靜脈曲張等問題。

臨床上，對于不孕不育患者夫婦，建議雙方一起去檢查、治療。然而，我更建議男性先去做個檢查。因為男性的檢查要比女性方便得多，而且女方的檢查大多為介入性的檢查，有些檢查對女性還有損傷。相對而言，男性的檢查就比較簡單，一般做個精液常規檢查就可以對男性的生育能力做出評估。醫生通過顯微鏡就可以觀察到精子的數量、活力、密度、畸形率是否存在問題，如果這些沒有問題，還可以進一步做一些生化、免疫方面的檢查。如果在精液檢查中發現精子密度低下，沒有精子或精子活力比較差，還可以做進一步的檢查，包括B超、性激素的檢查甚至遺傳學的檢查等。

《科學生活》：哪些因素會導致男性不育？

朱醫生：男性不育有很多因素，包括：性功能障礙、免疫性不育、精液異常、醫源性損傷、全身疾病、先天性異常、繼發性的睪丸損傷、精索靜脈曲張、附屬性腺的感染、內分泌異常等。

男性性功能障礙的發病率很高，同時，它也是導致男性不育的主要因素。性功能障礙包括三大部分：勃起功能障礙、射精障礙和性欲障礙。這其中任何一個部分的障礙都可能引起男性不育。但這些原因中有好多是可以治療的，而且不影響生育，關鍵是要及時發現、及時治療。

免疫性不育也比較常見，我們在臨床上也遇到過很多這樣的例子。夫妻雙方檢查下來發現男方精液是好的，女方也是正常的，但就是不懷孕。問題出在哪兒呢？這其中就有一些免疫性不育，就是男方的精子上面包了一層東西，導致精子沒辦法同卵子結合。可以通過抗體實驗來檢測，如果發現超過50%的精子頭部包裹著一些小東西時，就可以判斷為是免疫性不育。當然，免疫性不育治療也比較簡單，可以先嘗試一些免疫抑制劑治療，如果效果不好，可以做人工授精，也就是把精子處理以后再打到女方的子宮里面去，這樣可以提高懷孕幾率。

一些全身性的疾病也可以引起精子異常，像纖毛不動綜合征等，表現為精子的活動能力下降甚至無活動精子。這個疾病往往伴隨著其他一些和纖毛有關的疾病，比如患者可能出現支氣管擴張、支氣管炎等。

再就是醫源性因素導致男性不育的情況也比較常見。大家知道，很多男性小時候得過疝氣，這個疾病通過手術可以治愈。但是，如果手術過程中處理不當就可能損傷輸精管，這種醫源性的損傷就可能導致男性在成年之后出現無精子癥。目前，這種情況可以通過手術或試管嬰兒等方式解決。所以，如果有這方面的病史，又是無精癥，可能推測是這個原因造成的，通過B超檢查可以確診。

像繼發性睪丸損傷性疾病也可能導致男性不育。大家都聽說過腮腺炎，老百姓叫大嘴巴病，很多人小時候都得過這個病，但不是所有得病的人都會造成睪丸損傷。統計表明在小時候得過腮腺炎的人中有10%～20%的人會造成睪丸的損傷，從而引起睪丸的生精功能低下，導致成年以后要么沒有精子，要么精子很少。

還有種疾病叫隱睪，大家可能聽說過，有些小男孩小時候陰囊內沒有睪丸，其實不是沒有睪丸，而是睪丸在腹腔內，沒有下降到陰囊里，可以做個睪丸下降固定手術，如果手術做得早，生育能力不會有影響。但是如果手術做得比較晚，因為睪丸長期處于溫度較高的腹腔里，導致睪丸生精功能下降，等到成年時可能會發生沒有精子或精子非常少。而且陰囊發生睪丸癌的概率也遠遠大于正常人。

還有一些患者有過睪丸外傷史，可能運動時傷到了睪丸，像踢球時踢到了睪丸，睪丸會腫脹，有些腫脹可能是炎癥導致的，有些腫脹則是因為睪丸血管破裂出血導致的，當睪丸血管損傷后，血管屏障功能受到影響，當精子等異物進入血液中時，機體的免疫系統就會產生抗體，從而導致免疫性不育，所以睪丸損傷也可能會導致精子功能下降。

還有一種疾病是大家聽說比較多的，叫精索靜脈曲張。這個疾病是目前為止，醫學上唯一可以通過手術徹底治療的影響男性不育的疾病。精索靜脈曲張在弱精癥中的發病率在10%～20%左右。但是，精索靜脈曲張的手術也不是適合所有人做的，大概有30%～40%的人通過這個手術，精液可以獲得改善。

《科學生活》：我們知道性別取決于染色體的種類，若基因型是XX，則是女性，若基因型是XY，則是男性。那么，如果遺傳基因存在問題是否也會導致男性成年后的不育？

朱醫生：有一大類男性不育是由先天性異常造成的，就是我們常說的染色體異常的疾病，比較常見的如克氏綜合征，這類患者表現為人長得高大瘦長，臉白無須。這種疾病目前沒有很好的治療方法，極少部分患者可以通過睪丸顯微切開取精術找到精子行試管嬰兒治療，大部分患者如果有生育要求，則需要行供精人工授精。

還有XYY綜合征的疾病，這種患者在外在表現上和正常男性一樣，也有胡須，但可能出現精子異常。有文獻報道，XYY綜合征的患者往往表現為有家庭暴力的傾向，但未得到證實。這樣的患者建議選擇第三代試管嬰兒手術，篩選好的胚胎植入，可以避免這個疾病在子代中遺傳。

還有一種疾病叫特發性性腺減退綜合征，這種疾病與克氏綜合征有相似之處，表現為皮膚白白的，沒有胡須，性功能也很差。但是這個疾病可以通過激素治療恢復性功能，部分患者甚至可以正常生育。

還有XX男性綜合征，這種患者具有女性的染色體，但表現為男性的特征。所以，這部分患者一般不可能會有精子。

還有部分患者沒有精子是由于基因缺陷，如Y染色體微缺失，這是由于這部分患者Y染色體長臂的生精基因丟失了，從而導致精子生成障礙。

對于XX男性綜合征、XYY綜合征、克氏綜合征、基因缺失這些先天性的異常的患者，如果患者沒有精子，一般建議做供精人工授精，就是到精子庫去購買精子。部分有精子或者通過手術找到精子的患者，建議做第三代試管嬰兒技術，通過胚胎植入前篩查，選擇正常的胚胎進行植入，這樣可以一定程度上避免這些缺陷基因遺傳給子代。

《科學生活》：如果是少精子癥甚至是無精子癥，按照現有的醫療水平，通過治療是否能達到生育子代的目的？

朱醫生：對于特發性少精子癥，當精子密度低于1500萬時，懷孕機會就會大大降低。針對不同情況，解決方案也不一樣。如果是初婚夫婦，不著急懷孕的，可以通過指導同房，安排排卵期性生活，增加懷孕幾率。如果已經結婚多年，著急懷孕的，可以嘗試試管嬰兒，將處理后的精子與卵子，體外受精，形成胚胎后再移入子宮。也有一些患者比較抵觸輔助生殖，這樣的話，可以先進行藥物治療，從而增加懷孕的概率，在嘗試治療3個月后，如果精子還是沒有明顯改善，再嘗試試管嬰兒。試管嬰兒的懷孕概率在40%～50%左右，是少精子癥首選的處理方法。

對于弱精子癥，即精子密度正常但活力比較弱時，懷孕的概率也很低。對于這樣的情況，如果是活力不是特別差，也可以先通過指導同房或者藥物治療來增加懷孕幾率。如果用藥不能改善，就可以先嘗試人工授精，如果人工授精3個周期還不能懷孕，可以選擇做試管嬰兒。

對于無精子癥，這在男性不育里面是最嚴重的一種疾病。這里有個誤區，很多人以為有精液就是有精子，其實不然，有精液不一定有精子，是否有精子需要通過顯微鏡下檢查得以判斷。

無精癥也分為兩種，一種叫非梗阻性無精子癥，這是患者本身的生精功能低下造成的。對于激素水平特別高的或者是睪丸體積很小的患者，一般建議做供精人工授精。而對于一些睪丸體積比較大，激素水平也不是特別高，基因檢查也正常的患者，也可以先嘗試藥物治療，可能藥物治療一段時間后，會產生少量精子，這樣就可以通過試管嬰兒生育自己的后代。如果藥物治療還是沒有精子，可以做睪丸穿刺或者睪丸顯微切開取精術，在睪丸穿刺或者切開取出的組織里尋找精子，因為有些患者雖然射出的精液里沒有精子，但睪丸還殘存一定的生精功能，如果切開以后發現也是沒有精子的，就只能采用供精人工授精了。

梗阻性無精子癥，這部分患者其實是有生育能力的，但是他的精液中是沒有精子。三年前臨床上遇到一個患者，由于多年不懷孕去看了中醫，醫生搭脈后建議吃中藥，結果吃了一年的中藥也沒什么效果，看門診時體檢發現輸精管發育異常，做B超診斷為先天性輸精管缺如，也就是天生沒有輸精管。這種器質性疾病再吃多少藥也是沒法懷孕的。后來患者通過手術獲得精子后做了試管嬰兒，生了雙胞胎，一男一女，兩個孩子現在已經三歲多了，都很聰明。

可見，對于無精癥的患者，也有很多是可以懷孕的，關鍵是我們要采取正確的方法去解決問題。

《科學生活》：精液檢查是一種既簡單又有效的方式，除了可以發現精子數量和活力異常之外還可以發現是否有畸形精子，畸形精子是否影響生育？

朱醫生：精液異常有好多種類。先講講精漿異常，有些患者可能檢查下來發現，雖然精子的活力、密度都是正常的，但是精液的液化不好。正常人的精液在半個小時之后就會變得像水一樣的，這樣精子才能快速游動。如果患者的精漿是異常的，半個小時、甚至一個小時以后還沒有液化，還是黏稠的，那么精子是沒法游動的，也沒法懷孕。

這種情況采用對因治療，如果是炎癥引起的，像前列腺炎等，可以通過針對炎癥的手術治療或者藥物治療，可以解決這個問題。如果藥物和手術治療都不能解決問題還可以采用人工授精的方法，把經過處理的精子打入女方的子宮中，可以達到懷孕的目的。

還有一種是特發性畸形精子癥，表現為雖然精子的活力、密度都很好，但是精子的畸形率比較高。比如正常精子的頭部是橢圓形，畸形精子的頭可能是圓形的、梨形的，或者是頭很小，這種情況也沒法懷孕。處理這種情況也有兩種措施，一種是通過藥物治療來降低畸形精子的概率，以增加懷孕的概率。如果畸形率很高，藥物治療也沒法解決，也可以選擇試管嬰兒。我們在顯微鏡下放大400～1000倍，找到相對正常的精子，然后嘗試做試管嬰兒。

這里要提醒大家，這種畸形精子癥和日常生活方式關系密切。不良的生活環境和生活習慣會增加患畸形精子癥的概率。如吸煙，飲酒，熬夜，經常做一些暴露于放射性的工作，經常洗桑拿，包括從事一些高溫環境下工作，都可能引起精子的畸形率增高和活力下降。像一些患者本來準備做試管嬰兒，但前一天去洗桑拿了，結果第二天可能就沒有活動的精子了。這說明高溫對精子及其活力的影響也是很大的。

臨床上還有些患者是不明原因的不育。就是靠現有的技術還沒辦法發現其中的原因。比如精子頂體功能不好，我們知道，精子有個頂體帽，在識別卵子之后，它會把卵子里的卵球壁消化掉，這樣精子才能和卵子結合，才能形成受精卵。如果精子的頂體功能不好，精子就沒辦法識別卵子、沒辦法與卵子結合、沒辦法形成胚胎。但目前，現有的技術還無法做相關的檢查和診斷。

這種情況的患者可以先做人工授精，如果不行就建議做試管嬰兒，雖然精子的頂體功能不好，但是做試管嬰兒是不受影響的。因為精子里面攜帶的遺傳物質都是正常存在的，只是不能和卵子結合，這種情況下做試管嬰兒是完全可以解決這個問題的。（待續）