醫改在救人與逐利間如何平衡

醫改在救人與逐利間如何平衡

公立醫院與社會資本往往被視作兩條平行線，前者奉治病救人為己任，后者天然追求利潤回報，這兩條平行線如何交會？

在中國當前的改革中，醫療體系提高競爭、增加就業并不是十分優先處理的問題，這可以理解，盡管這么做有助于中國經濟轉型到基于高技能服務的增長模式。

如今的主要問題是，醫療成本能否控制在患者可承受、又足以維持醫療服務部門提供可持續服務的水平。中國目前的醫療改革已經暴露出這種尷尬。

誰來承擔醫療服務成本

此次醫改中，城市公立醫院改革無疑是改的重頭戲，目前正在100個城市試點，并很快將推廣到200個城市，目標是改革醫院的運作模式，特別是成本/收入制度。重點放在禁止抬高藥品價格、降低醫療檢查成本，以及提高如外科手術等醫療服務的價格。這給各大醫院實現收支平衡提出了挑戰，尤其是在政府補貼繼續只占醫院收入8%的情況下，一些醫院員工顯然對此心存疑慮。

報道稱，然而與此同時患者卻從這項改革中獲益。幾位中國專家的研究發現，廈門兩所三級醫院自2009年開始收支改革以來，不管是參加了醫保還是未參加醫保的病患，就醫成本都有所下降。其他研究證實，就醫成本降低主要由于藥價下降。

還有一些改革措施也在進行當中。中國國家衛生和計劃生育委員會正在推行一個計劃，致力于降低數種治療嚴重疾病的專利藥物價格，該計劃將減輕地方政府的議價負擔。與此同時，中國70%左右的地市將試點分級診療制度，此舉有望降低三級醫院的服務需求壓力。目前三級醫院明顯壓力過大，它們可把一些病人轉到層級較低醫療機構。

報道稱，如今誰來承擔醫療服務成本的問題凸顯出來。隨著非傳染性疾病（如糖尿病）患者的數量越來越多，再加上人口老齡化問題，醫療成本一直在升高，而且將來會越來越高。城市化進程也使得對醫療服務的需求水漲船高。中央和地方政府面臨的困難是一方面控制病患就醫成本，另一方面免除醫療機構經濟上的后顧之憂。地方政府的資金缺口問題尤為突出，他們面臨過度舉債的困境；因此，醫院相當大部分的收入必須來自病患交費。

報道稱，家境較為富裕的病患可能可以承受私立醫療機構的服務價格，但這部分病人在就醫病患總數中只占很小的比例，約為10%。公立醫療體系仍然是承擔醫療服務的主體，但系統內的醫生收入明顯過低。

最后一塊堡壘有待打破

在此背景下，北京安貞醫院嘗試特許經營來探索公立醫院改革。

該院副院長陳方表示，公立醫院“是中國計劃經濟的最后一塊堡壘”，公立醫院面臨的最大問題是同時受到計劃經濟和市場經濟“兩只手”影響。北京市醫管局市屬三級醫院共22家，每年能分到各家醫院手里的只有幾億元，安貞醫院一年需要數十億元，剩下的都要靠自己。

直到現在，除改革試點醫院，北京市大部分醫院的醫療服務價格還沿用1999年物價局制定的收費標準，“一個床位28塊錢，一臺手術200塊錢，我們專家診療費用14塊錢”，“現在我們已經買不到20年前那么便宜的藥，那么便宜的材料了”。

陳方設想中的安貞國際醫院，與傳統公立醫院不同。陳方表示，新建醫院之所以擬定名“安貞國際醫院”，就是希望新醫院的醫療水平能和國際水平接近，設立更人性化的服務流程，達到國際一流醫院標準。

據陳方介紹，西醫發展至今，各個學科越分越細，患有多臟器疾病的病人越來越多。歐洲已經引進第六代醫院的管理理念，重新整合各個學科的資源，讓多個醫生圍著病人轉。

但在中國公立醫院，各個科室相互獨立，病人的多個臟器有問題，得自己跑各個科室。雖然公立醫院建立了會診機制，但“醫院內部住院病人會診費用六塊錢”，這與會診的高額成本極不匹配。

一位安貞醫院主任醫師表示，根據院方的說法，安貞醫院不僅向安貞國際醫院輸出品牌和管理，也會輸出醫生隊伍。不少醫生都支持安貞國際醫院的籌建計劃，因為這相當于多一個執業平臺。

該醫生還表示，公立醫院的定位是滿足普通患者的基本醫療需求，在這之外患者若需額外服務，理應付出相應代價。比如說，患者做手術留了疤，從醫學角度講手術很成功，患者如果因疤痕不美觀責怪醫生，這就不合理。

“把傷口處理得更美觀，需要醫生反復練習，付出更多勞動，但這部分成本沒有體現在醫療價格上。”上述醫生認為，現在患者有很多個性化醫療需求，超出了公立醫院能夠承擔的范圍，而引入市場調節機制的醫院可以作為公立醫院的補充，既滿足患者需求，也能體現醫生的勞動價值。

放開部分醫療服務價格，還意味著安貞國際醫院未來可與商業醫療保險對接。

陳方指出，商業醫療保險是國外通行的支付手段，能滿足患者更多樣化的醫療需求，但在中國公立醫院的醫療價格體系下難以推行，只能寄希望于體制外。

“公立醫院不能沒有活力，安貞國際（醫院）給我們增加了活力。”陳方分析稱，現行醫療體系與患者需求之間的矛盾，“非常嚴峻，公立醫院目前解決不了，通過公立醫院擴張也解決不了”。

“一個安貞醫院變成兩個、三個、五個，老百姓的就醫流程沒有發生變化，整個價格體系沒有發生變化，醫院還是一個給藥材廠商、器械廠商打工的地方。”陳方說道。

醫療服務能否既可持續又在病患承受范圍內，還是說這只是兩個完全不可調和的矛盾，還有待這一輪醫改提供答案。

（《法治周末》2016.6.8、《參考消息》2016.6.7等）