皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿效果的系統評價
——基于GRADE證據質量評價

李　琦，楊　琳，左曉琳，靳英輝，孟繁潔

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津　300193；2.天津中醫藥大學護理學院，天津　300193）

皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿效果的系統評價
——基于GRADE證據質量評價

李琦1，楊琳1，左曉琳1，靳英輝2，孟繁潔2

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津300193；2.天津中醫藥大學護理學院，天津300193）

［目的］系統評價皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的臨床療效。［方法］計算機檢索PubMed、EMbase、ScienceDirect、Web of Science、EBSCO、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜索關于皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的隨機對照試驗（RCT），檢索時限從建庫至2015年9月。由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和方法學質量評價后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，stata12.0軟件進行發表偏倚分析，并根據GRADE系統推薦分級方法，使用GRADE profiler3.6.1軟件對納入研究的結果證據質量進行嚴格評價。［結果］最終納入23個RCT，共計2 361例患者。Meta分析結果顯示，皮膚針叩刺聯合中藥組在提高斑禿治療效果的總有效率［RR=1.26，95%CI（1.21，1.31），P＜0.000 1］，降低皮損積分［MD=-0.78，95%CI（-1.5，-0.06），P=0.03］，縮短顯效時間［MD=-19.3，95%CI（-33.16，-5.43），P=0.006］，降低復發率［RR=0.30，95%CI（0.18，0.49），P＜0.000 01］等方面均優于對照組，其差異有統計學意義。證據等級：2個中等質量，2個低質量。［結論］皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿效果確切，但納入研究質量尚有待提高，期待大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗進一步加以驗證，更好的將該法推廣于臨床實踐。

皮膚針；斑禿；中藥；系統評價；GRADE評級

斑禿是一種發生于毛囊的非瘢痕性、炎癥性疾病，以頭發突然成片狀脫落，脫發區皮膚光滑，無明顯自覺癥狀為臨床特征［1］。其病程較長，易復發，是一種可發生在任何年齡人群的皮膚科常見病，在亞洲約占皮膚科疾病的0.7%～3.8%［2-3］，在美國發病率約為0.1%～0.2%［4］。而該病的病因和機制目前尚未明確，現代醫學認為，可能與遺傳因素、情緒應激、自身免疫及微循環等相關［5-8］。中醫學認為斑禿往往于精神緊張或焦慮后發生，多由于肝腎不足，營血不能榮養皮膚，以至毛孔開張，風邪乘虛襲人，風勝血燥，氣機不暢，以至氣滯血瘀，發失所養而成［9］。隨著生活節奏加快，生活水平的提高，斑禿的發病率和受關注程度日益提高。目前西醫治療本病多應用激素，雖有一定療效，但不良反應和復發率一直是臨床難以解決的問題［10］。中醫應用皮膚針叩刺頭部可祛除邪氣，改善局部血液循環，使氣血得以充分濡養脫發區的皮膚及毛發根部；再配合以補氣健脾、益腎養血、通經活絡的中藥，療效顯著。本研究全面收集皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的隨機對照試驗，旨在客觀分析和嚴格評價皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的效果，以期為中醫藥臨床實踐提供可靠依據。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2研究對象符合斑禿臨床診斷標準［11］的患者。排除：1）孕婦或哺乳期婦女；2）有嚴重合并癥者；3）近期使用過免疫調節劑者。

1.1.3干預措施試驗組：皮膚針（梅花針或七星針）叩刺頭部，配合自制中藥內服或（和）外用。對照組：單用與治療組相同的中藥，單純用西藥，物理治療等。

1.1.4結局指標主要結局指標：治療斑禿的總有效率、皮損積分、起效時間、復發率。次要結局指標：中醫證候積分、實驗室指標、不良反應、生活質量。

1.1.5排除標準1）文獻綜述、理論著述、經驗總結；2）個案報道及病例討論；3）動物實驗；4）重復發表文獻及數據不完整文獻。

1.2檢索策略計算機檢索 PubMed、EMbase、ScienceDirect、Web of Science、EBSCO、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，檢索時間從建庫至2015年9月。英文檢索詞：（“alopecia areata”OR“pelada”OR“male pattern hair loss”）AND（“cutaneous needle”OR“dermal needle”OR“pyonex”OR“plumblossom needle”OR“percussopunctator”OR“sevenstar needle”）AND（“herbal”OR“Chinesemedicine*”OR“tradition Chinesemedicine*”）AND random*。中文檢索詞包括皮膚針、梅花針、七星針、中藥、生發湯、生姜、生發酊、生發靈等。采用主題詞與自由詞相結合的方式，并輔以手工檢索，同時追溯納入文獻的參考文獻，以保證查全率。

1.3文獻篩選、資料提取與質量評價

1.3.1資料提取由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并進行交叉核對。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。

制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：1）納入文獻作者及發表年限。2）納入病例數。3）納入對象年齡。4）干預措施。5）病程。6）結局指標。

1.3.2偏倚風險評估對納入研究進行質量評價，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0［12］推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評估的方法學標準如下：1）隨機分配方案的產生。2）分配隱藏。3）參與者及研究者盲法。4）結果評價者盲法。5）結果指標完整。6）選擇性報道。7）其他偏倚。

1.3.3證據的整體質量由3位從事循證和中醫相關研究或教學工作，并已接受專業GRADE系統理論知識培訓的研究者，應用GRADE［13］系統獨立對結局指標的證據質量進行評價。

1.4統計分析采用RevMan 5.3軟件對數據進行定量綜合分析。計數資料以相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.1，I2＜50%時，認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.1，I2≥50%時，分析產生異質性的原因，若臨床判斷具有一致性需要合并數據時，采用隨機效應模型進行Meta分析。采用GRADE profiler3.6.1軟件對所納入結局指標進行證據質量的錄入，量化分級和制圖。

2　結果

2.1文獻檢索結果初檢出相關文獻843篇，經逐層篩選后，最終納入23個RCT［14-36］，共2 361例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1　文獻篩選流程圖及結果

2.2納入研究的基本特征及方法學質量評價本次研究患者年齡從14歲到60歲，其中中青年人數相對集中。病程范圍跨度較大，從1個月至12年不等。試驗組患者接受皮膚針叩刺聯合中藥的治療方案。隨訪時間中，3項研究為1年［15，27，34］，1項研究為6個月［18］，1項研究為3個月［35］，1項研究為1個月［23］。

納入文獻均提及隨機分組，3項研究［17，19，36］采用隨機數字表法，1項研究［22］用拋硬幣法，2項研究［15，21］以就診先后順序分組；所有研究均不清楚分配隱藏和盲法，無失訪和退出病例，無選擇性結果報告。

2.3Meta分析結果

2.3.1主要結局指標1）總有效率。納入23個研究［14-36］n=2 361）均對兩組治療斑禿的總有效率進行比較。各研究間有統計學異質性（P＜0.000 01，I2= 71%），故采用隨機效應模型進行分析。根據納入研究中藥應用方式進行亞組分析顯示：1）中藥內服+外用組：［RR=1.33，95%CI（1.22，1.46），P＜0.000 01］；2）中藥外用組：［RR=1.20，95%CI（1.13，1.26），P＜0.000 01］；3）中藥內服組：［RR=1.29，95%CI（1.20，1.39），P＜0.000 01］。結果顯示，試驗組提高了治療斑禿的有效率，［RR=1.26，95%CI（1.21，1.31），P＜0.01］。2）皮損積分。共2個研究［14，30］（n=130）比較了治療前后斑禿的皮損積分。兩個研究間有統計學異質性（P=0.03，I2=79%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，與對照組相比，試驗組降低了皮損積分，［MD=-0.78，95%CI（-1.5，-0.06），P=0.03］。3）起效時間。有3個研究［19，25，36］（n=1200）比較了皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的起效時間。兩個研究間有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，試驗組的起效時間短于對照組，［MD=-14.57，95%CI（-20.92，-8.21），P＜0.000 01］。4）復發情況。有3個研究［14，34，36］（n=173）統計了兩組治療斑禿的復發情況。各研究間無統計學異質性（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，試驗組復發情況低于對照組，［RR=0.3，95%CI（0.18，0.49），P＜0.000 01］。

2.3.2次要結局指標不良反應。有3個研究［14，17，30］（n=210）統計比較了兩組治療斑禿的不良反應。各研究間無統計學異質性（P=0.85，I2=0%），故采用固定效應模型行Meta分析。結果顯示，試驗組不良反應發生數與對照組相仿，差異無統計學意義［RR= 0.72，95%CI（0.24，2.10），P=0.54］。其中3個研究均報道了胃腸道反應，1個研究［30］報道了暈針和月經不調。有1個研究［14］對兩組中醫證候積分進行比較，干預后試驗組中醫證候積分低于對照組。在實驗室觀察指標（CD4+/CD8+）方面，有1個研究［14］進行了兩組比較，干預后試驗組指標提高，提高了患者免疫水平。有1個研究［19］比較了兩組干預后生活質量，試驗組生活質量要高于對照組。

2.4發表偏倚采用Begg圖評估潛在的發表偏倚，顯示所得P=1.95，提示未發現明顯的發表偏倚。見圖2。

圖2　納入研究的Begg圖

2.5敏感性分析在6項結果中，敏感性分析發現總有效率的中藥外用組Meta分析異質性大?？赡芘c賴曉梅［15］和金澤［16］的試驗中對照組采用電針和穴位注射，干預方法不同于其他對照組有關。剔除這兩篇文獻后，異質性檢驗結果I2=30%，合并效應量為［RR=1.30，95%CI（1.24，1.35），P＜0.000 01］。比較兩組RR及95%CI未發生明顯改變，而I2明顯降低，說明排除的兩篇文獻可能是導致總有效率存在異質性的原因，對合并效應量結果影響沒有實質的改變，Meta分析結果穩健。見圖3。

3　討論

3.1皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的效果斑禿中醫稱為“鬼剃頭”、“鬼舐頭”、“油風”，中醫古籍對其癥狀及發病原因早有論述，《外科正宗·油風》指出：“油風乃血虛不能隨氣榮養肌膚，故毛發根空，脫落成片，皮膚光亮”。斑禿多由肝腎不足，精血虧虛，或脾胃虛弱，氣血生化無源，致血虛生風，發失所養；或肝氣郁結，氣機不暢，氣滯血瘀，血不養發而脫落［37］。傳統醫學應用皮膚針叩刺結合中藥治療斑禿歷史悠久，療效明顯?！夺t宗金鑒·外科心法要訣》有：“宜針砭其光亮之處，出紫血，毛發庶可復生”的記載［38］。皮膚針叩刺頭部可祛除邪氣，改善局部血液循環，同時能夠調整內分泌和神經系統，提高機體免疫功能，達到治療目的［17，39］。本研究納入研究中14篇文獻以自擬中藥湯劑或丸劑聯合治療，藥用黨參、當歸、熟地黃、何首烏、茯苓、菟絲子等補氣健脾益腎養血，陳皮、側柏葉、川芎、路路通等通經活絡調氣血，甘草調和諸藥。15篇文獻外用生發水、膏劑、酊劑等，多用斑蝥、黃芪、補骨脂、白參、鮮側柏葉、生姜、制何首烏、丹參等作用于局部，增加毛囊營養，促進血液循環，促進毛發生長。

本系統評價結果顯示，相較于西醫及單純中藥治療斑禿，皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的總有效率更高；皮損積分低；顯效時間更短；復發率低。皮損積分結局指標中僅納入兩個研究，樣本量較小，結果可靠性還有待提高。治療起效時間方面，異質性過大，究其原因，可能與納入研究對照組治療措施不同有關。徐琳蘭［19］、王旭［24］的研究中對照組均采用西藥治療，而鐘江［36］采用中藥治療，從而造成起效時間差異。因此，選用隨機效應模型合并效應量來降低異質性的影響。納入研究中3篇文獻報道了治療可能產生的不良反應，提示治療前應因人制宜選擇最佳治療方案。此外，皮膚針聯合中藥治療斑禿在中醫證候積分、實驗室觀察指標、生活質量方面試驗組數據優于對照組，但現存研究較少，無法進行結果合并，期待大樣本量、多中心的RCT予以支持。

圖3　納入研究的總有效率

3.2研究結果的證據質量評價證據是循證醫學的核心，GRADE證據質量分級和推薦強度系統是證據發展史上的里程碑事件［40］。按照GRADE質量評價方法，本系統評價中4項主要結果分別屬于中級、低級證據。由于皮膚針叩刺難以做到治療師和患者雙盲，所以偏倚風險評估時均選擇“否”。治療斑禿的“總有效率”為中級質量證據，偏倚風險由原始資料未進行分配隱藏和盲法以及隨機序列產生方法不完善導致；其中中藥外用亞組異質性（I2=58%）雖然存在但不足以成為一致性降級原因，所以暫不予以降級。“皮損積分”為低級質量證據，偏倚風險由原始資料未進行分配隱藏和盲法以及隨機序列產生方法不完善導致；一致性由異質性（I2=79%）產生?！捌鹦r間”為低級質量證據，因牽涉主觀評定，而原始資料未進行分配隱藏和盲法，且隨機序列產生方法不完善，所以結果可能產生大的偏倚風險最終給予降1.5級；不精確性因未達到最優信息樣本量而降級。“復發率”是中級質量證據，僅因原始資料未進行分配隱藏和盲法以及隨機序列產生方法不完善導致偏倚風險降級。

3.3納入研究的局限性及對今后研究的啟示盡管本次納入研究對照組治療措施不盡相同，但敏感性分析結果顯示，異質性對合并結果影響較小，Meta分析合并結果可信。此外，納入研究隨訪時間較短，文獻質量不高，缺乏重組臨床數據，可能導致結果存在一定局限性。

皮膚針叩刺是中醫學寶貴遺產的重要組成部分，對斑禿療效獨到，再配合補益中藥，能夠全面提高單一療效。本研究應用GRADE系統更加謹慎的評價了皮膚針叩刺聯合中藥治療斑禿的證據質量，皮膚針聯合中藥治療斑禿更為安全有效的結果，對中醫藥臨床實踐和醫療資源分配具有一定的參考和推廣價值。但通過文獻分析發現，立足于皮膚針叩刺聯合中藥治療的措施沒有標準化，次要結局指標雜亂，方法學質量較差，使得文獻質量不高。期待高質量、大樣本、科學嚴謹的隨機對照試驗與本研究一道為探索傳統中醫藥在皮膚病治療方面的優勢及指南制定提供證據支持。

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2.Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China）

Cutaneousneedle combined traditionalChinesemedicine treatmentof alopecia areata：a systematic review of random ized controlled trials

LIQi1，YANG Lin1，ZUO Xiao-lin1，JIN Ying-hui2，MENG Fan-jie2
（1.Granduate Schoolof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China；

［Objective］The article isprepared toevaluate the clinicaleffectof the cutaneousneedle combined traditionalChinesemedicine treatmentofalopeciaareata.［M ethods］Itwas included randomized and quasi-randomized controlled trials on Cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatmentof alopecia areata.This articlewesearched ChinaNetwork Knowledge Infrastructure（CNKI），Chinese Scientific Journal Database（VIP），Wan Fang Database，SinoMed（CBM），Web of Science，EBSCO，ScienceDirect and PubMed.All searches ended in September 2015.Three independent researchers evaluated the included studies using GRADE profiler3.6.1.The extracted data and assessed were analyzed by RevMan 5.3 and stata 12.0 software with effectestimate presented as relative risk（RR），mean difference（MD）and standardizedmean difference（SMD）with a 95%confidence interval（CI）.［Results］Twenty-there studies involving 2361 patientswere included，and themethodological quality of trials was generally fair in terms of randomization，blinding and intention-to-treat analysis.Meta analyses showed cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatmentwas superior tomedications regarding the total clini cal effective rate：［RR=1.26，95%CI（1.21，1.31），P＜0.000 1］.The score of lesions integralwas decreased［MD= -0.78，95%CI（-1.5，-0.06），P=0.03］.The timeofpatientswith improved symptomswas cutdown［MD=-19.3，95%CI（-33.16，-5.43），P=0.006］.And the recurrence ratewas decreased［RR=0.30，95%CI（0.18，0.49），P＜0.000 01］. Therewere no seriousadverse effectswith related to cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatment in the included trials.The two outcomes were moderate quality，two were low quality in the Grade system.［Conclusions］Cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatment to be effective in treatment of alopeciaareata.However，further large，rigorousdesigned trialsarewarranted.

Cutaneous needle；alopecia areata；traditional Chinese medicine；systematic review；GRADE system

R758.71

A

1673-9043（2016）04-0242-06

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.04.07

李琦（1991-），女，碩士研究生，從事護理學和循證醫學方向的研究工作。

孟繁潔，E-mail：m fj127@tjutcm.edu.cn。

2016-03-15）