椎體加椎間植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折的效果

蘇維敏　周才勝　譚虎成　梁　杰三峽大學人民醫院骨外科，湖北宜昌　443000

椎體加椎間植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折的效果

蘇維敏周才勝譚虎成梁杰
三峽大學人民醫院骨外科，湖北宜昌443000

目的 探討椎體加椎間植骨融合方式治療胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法 選擇2012年4月～2013年2月三峽大學人民醫院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各45例。確診后即對兩組患者實施后路一期開放腹圍短接段內固定方案治療，在上述手術的基礎上對照組患者采用后外側植骨融合方式進行治療，觀察組患者采用椎體加椎間植骨融合方式進行治療。觀察兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量。隨訪2年，觀察患者術后即刻及末次隨訪時傷椎Cobb角變化，末次隨訪時采用Anjarwalla法評價患者的骨性融合情況，并通過Frankel分級評價患者術后的神經功能恢復情況。結果 兩組手術時間、術中出血量及術中骨植量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組術后均未出現諸如椎管內血腫、截癱平面上升等較為嚴重的神經功能損傷并發癥。末次隨訪（術后2年）與對照組比較，觀察組Cobb角明顯減小（P＜0.05），矯正度丟失明顯少于觀察組（P＜0.05），且觀察組骨性融合率明顯更高（P＜0.05）。兩組患者Frankel分級術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時兩組Frankel分級差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組神經功能改善情況明顯優于對照組。結論 椎體加椎間植骨是一種較為理想的骨性融合方式，治療胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床效果顯著，更符合人體生物力學特點，值得在臨床推廣使用。

椎體加椎間植骨融合；胸腰椎爆裂性骨折；后外側植骨融合

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of vertebral body and intervertebral bone graft fusion in the treatment of thoracolumbar burst fracture.Methods 90 cases of patients with thoracolumbar burst fracture treated in the People's Hospital of China Three Gorges University from April 2012 to February 2013 were selected.According to the random number table，they were divided into the observation group and the control group，45 cases in each group.All the patients were treated by one-stage posterior short segment internal fixation and bone graft fusion.On the basis of the treatment，the control group was received posterolateral bone graft fusion treatment.The observation group was received the vertebral body and intervertebral bone graft fusion treatment.The surgery indexes including operation time，intraoperative blood loss were observed.All patients were followed-up for 2 years，change of vertebral Cobb angle of the two groups were observed.The Anjarwalla method was used to evaluate the osseous fusion situation in the last follow-up.The Frankel classification was applied to assess the postoperative neurologic recovery.Results No significant differences were observed between the two groups in the operation time，intraoperative blood loss and amount of bone graft（P＞0.05）.In addition，none of them appeared severe postoperative complications of nerve function injury，such as spinal canal hematoma，paraplegia plane rise.At the last follow-up（2 years after treatment），compared with the control group，the Cobb angle of the observation group was obviously decreased（P＜0.05），the corrective degrees loss was significantly less（P＜0.05），the bony fusion rate of the observation group was obviously higher than the control group（P＜0.05）.Before surgery，the Frankel classification between the two groups had no significant difference（P＞0.05），at the time of last follow-up，there was significant difference in Frankel classification between the two groups（P＜0.05），and the neurologic improvement of the observation group was obviously better than the control group.Conclusion Vertebral body and intervertebral bone graft is an ideal method of osseous fusion，and the clinical effect for lumbar spine burst fracture is significantly.It is much more accord with the biomechanical characteristics of human body.Therefore，it is worthy of popularizing in clinic.

［Key words］Vertebral body and intervertebral bone graft fusion；Thoracolumbar burst fracture；Posterolateral bone graft fusion

胸腰椎骨折是一種較為常見的骨科疾病，通常指的是T11～L2節段之間的脊柱骨折，腰胸段發生脊柱骨折的可能性超過40%，其中一種是爆裂性骨折，占10%～20%。該類患者多有較為嚴重的外傷病史，合并脊髓和神經根損傷，臨床超過90%的患者需要通過手術方式進行治療。開放手術內固定是最為常見的手術方式，其臨床效果已經得到了學術界的共識［1-2］，不過存在的問題是選擇何種骨融合方式，目前臨床報道不一［3-4］。本研究選擇2012年4月～2013年2月三峽大學人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作為研究對象，在后路一期開放腹圍短接段內固定方案基礎上選分別采用椎體加椎間植骨融合及后外側植骨融合進行治療，旨在發現一種更為理想的骨融合方式，為臨床治療該類疾病提供更多的參考。現報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作為研究對象。納入標準［5-6］:①單階段骨折伴不同程度椎管內占位及脊髓神經功能障礙，經X線胸片、MRI 或CT檢查確診；②臨床資料完整，患者能配合完成治療，簽署知情同意書。排除標準［7］:①年齡超過70歲；②病理性骨折或重度骨質疏松癥；③合并其他系統臟器的復合性損傷。采用隨機數字表法將所有納入患者分為觀察組和對照組，各45例。觀察組:男34例，女11例；年齡26～69歲，平均（42.9±12.3）歲；交通傷22例，墜落傷15例，壓軋傷8例；損傷節段: L120例，L29例，T114例，T1212例；受傷至手術時間為8～47 h，平均17 h。對照組:男33例，女12例；年齡25～68歲，平均（40.8±13.1）歲；交通傷20例，墜落傷17例，壓軋傷8例；損傷節段:L118例，L211例，T113例，T1213例；受傷至手術時間為7～46 h，平均18 h。兩組患者年齡分布、性別比例等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

確診后對兩組患者實施后路一期開放腹圍短接段內固定治療。具體方法為:全麻下取俯臥位，分層對患者進行傷椎棘突、鄰椎棘突及雙側椎板至小關節突關節暴露后定位、鉆孔，過程中采用C臂X線機透視確認。于傷椎的上下鄰椎位置分別植入1根椎弓根螺釘，調整體位找準角度使用撐開器撐開復位，矯正后凸畸形，根據椎管內占位情況及損傷情況，選擇一側做側進切除減壓，另一側暫時固定，探查減壓側椎管前、側壁。采用椎體后緣處理器推擠或撬撥復位后凸入椎管的骨折塊，恢復患者椎管壁的完整性，通過對神經根管的擴大解除神經根的卡壓。

對照組輔以后外側植骨融合治療，具體方法為:在手術的基礎上剝離椎旁肌暴露至橫突，調整體位擴大手術視野，打磨未減壓側的椎板及損傷節段脊椎的橫突，做出一個粗糙的植骨床，減壓側椎板切除缺損處植入骨塊，同時清除小關節突關節囊，咬除關節軟骨，破壞其關節面，融合小關節，于患者的關節突間、橫突及椎板處植入減壓所獲松質骨條，形成后外側融合。

觀察組輔以椎體加椎間植骨融合治療，具體方法為:在手術的基礎上調整體位擴大手術視野，通過對患者椎管的探查了解椎間盤的損傷情況，對于椎間盤出現破裂的患者需通過刮除相鄰椎體間終板來擴大椎間隙，備好植骨床，取同種異體骨骨塊修剪為合適形狀，嵌入椎間隙及部分空虛傷椎椎體，通過接觸、卡壓、輕擊等方式夯實植骨骨質，完成椎體附件重建后上好連接棒，進行輕微加壓，恢復其生理彎曲并擰緊釘棒，放置引流，關閉切口。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量。術后隨訪2年，通過X線片、CT及MRI觀察患者傷椎Cobb角變化。末次隨訪時采用Anjarwalla法評價患者的骨性融合情況，包括堅強融合、可能融合及不融合，其中，骨性融合率為堅強融合率。患者術后的神經功能恢復情況采用Frankel分級進行評價，包括A、B、C、D、E級，其中，D級和E級代表患者恢復情況良好，其余分級均表示恢復情況不良［8-9］。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0進行分析，統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術情況比較

觀察組與對照組患者的手術時間分別為（125.2± 32.1）、（118.9±23.6）min，術中出血量分別為（442.3± 44.5）、（454.3±43.7）mL；兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未出現諸如椎管內血腫、截癱平面上升等較為嚴重的神經功能損傷并發癥。

2.2兩組傷椎Cobb角及末次隨訪時矯正度丟失情況比較

兩組患者術后各時間段Cobb角均較術前顯著改善（P＜0.05），術后即刻兩組間Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時（術后2年）觀察組Cobb角較對照組明顯減小（P＜0.05），矯正度丟失明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組傷椎Cobb角及末次隨訪時矯正度丟失情況比較（）

表1　兩組傷椎Cobb角及末次隨訪時矯正度丟失情況比較（）

注:與術前比較，*P＜0.05

組別　例數　術前Cobb角　術后即刻Cobb角末次隨訪Cobb角　矯正度丟失觀察組對照組t值P值45 45 25.9±11.6 26.1±11.5 0.082 0.935 4.1±1.8*4.5±2.1*0.970 0.335 6.6±2.9*14.9±5.2*9.351 0.000 2.4±1.4 8.9±3.7 11.022 0.000

2.3兩組末次隨訪時骨性融合情況及術中植骨量比較

兩組患者術中植骨量比較差異無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時觀察組骨性融合率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組末次隨訪時骨性融合情況及術中植骨量比較

2.4兩組術前及末次隨訪時Frankel分級情況比較

兩組患者術前Frankel分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時兩組Frankel分級比較差異有統計學意義（P＜0.05），末次隨訪時觀察組神經功能改善情況明顯優于對照組。見表3。

表3　兩組術前及末次隨訪時Frankel分級情況比較（例）

3　討論

胸腰椎爆裂性骨折是最為常見的胸腰段骨折之一，中柱破壞一般會影響到前、后柱，形成不穩定性脊柱骨折，胸腰段脊柱因其解剖特點使其成為具有重要臨床意義的脊柱節段，一旦受傷嚴重影響患者的軀干活動［10-11］。因此，及時解除脊髓神經壓迫、避免繼發性損傷并重建患者的脊柱穩定性是治療該病的首要目的。內固定方法是一種可暫時使患者脊柱具有一定穩定性的手段［12-13］，不過要維持患者脊柱更持久穩定的做法是通過骨性融合完成［14-15］。此外，植骨融合能有效分載人體脊柱的壓力及內固定的軸向負荷，避免內固定物疲勞及斷裂［16］。

脊柱重建中脊柱的應力分布受前、中柱的穩定及完整性影響較大［17-18］。Wahba等［19］研究結果顯示，通過釘棒固定完整脊柱后，內固定物的荷載量僅占10%，一旦切除前、中柱后經內固定物傳導的應力將增加超過10倍，因此要維持患者脊柱持久穩定絕不能僅憑內固定方式完成，必須通過骨性融合。本研究對照組采用后外側植骨融合法，該方法是在患者的關節突間、橫突及椎板處植骨形成后外側融合，優點是手術時間短、術中出血少，缺點是手術要求廣泛剝離患者椎旁肌及韌帶，嚴重損傷患者的后方結構，降低骨性的融合率［3］。觀察組采用椎體加椎間植骨融合法，該方法通過椎間及“空虛”傷椎內植骨，融合了椎體與椎間，重建了前、中柱，通過內固定物、前柱、中柱的“三點固定”完成骨性融合，有效分享了脊柱的軸向載荷，非常符合人體生物力學特點。此外，該種骨性融合方式可容納的植骨量大，在壓應力刺激或血運滋養下會大大提高骨細胞的增殖活躍程度，易達到骨性愈合完成永久性自身生物力學固定［5］。本研究結果顯示，對照組末次隨訪（術后2年）時11例患者出現了內固定失效，不融合或可能融合，融合率較低，這與以往研究結果［20-24］較為相似，分析原因為后外側植骨融合不符合人體的生物力學原理，明顯加重患者后方內固定物的負荷，易造成其疲勞斷裂，此外廣泛剝離造成患者后柱結構性不穩、融合區不能完全消除節段間的“異常活動”亦可能對其產生一定影響。

總之，從生物力學角度來說，相較于后外側植骨融合，椎體加椎間植骨是一種更為理想的骨性融合方式，術中損傷小，節段性骨性融合好，臨床治療胸腰椎爆裂性骨折患者效果好，值得推廣使用。不過由于本研究的樣本量不大及所選指標較片面等均可能對研究結果的準確性造成一定影響，后期需進一步通過大樣本多中心臨床研究進行驗證。

［1］熊英輝，劉建平，貝抗勝，等.傷椎置釘法在胸腰椎骨折治療中的應用價值［J］.中華損傷與修復雜志:電子版，2010，5（2）:217-223.

［2］陳仁春，毛興敏，繆標烈.不同入路減壓植骨融合內固定術治療不穩定爆裂性胸腰椎骨折的效果對比［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（4）:475-476.

［3］宋躍明，劉立岷，龔全，等.前路減壓固定植骨融合治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷［J］.中華創傷雜志，2006，22（1）: 20-23.

［4］駱宏偉，李宏斌，曾青東.胸腰椎骨折患者內固定術后切口深部急性感染的處理［J］.中華醫院感染學雜志，2015，25（1）:196-198.

［5］謝新景，覃正仕，賈世青.椎體加椎間植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果觀察［J］.中國醫學前沿雜志:電子版，2015，7（4）:83-86.

［6］譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.經傷椎椎弓根內固定聯合椎間植骨融合術治療下腰椎爆裂性骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（3）:244-245.

［7］王華東，侯樹勛，史亞民，等.椎弓根固定結合椎體成形術治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7 （6）:533-536.

［8］曹陽，王偉，張元和，等.胸腰椎爆裂性骨折前路手術植骨融合方式初探［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8（12）:1197-1198.

［9］楊東軍，歐云生，涂平華，等.單側椎弓根入路減壓椎間融合治療Denis B型胸腰椎爆裂性骨折［J］.中國臨床解剖學雜志，2015，33（2）:218-222.

［10］李齊森，孫天勝，張志成.B型胸腰段骨折椎體鄰近椎間盤在MRI的影像學特點及其臨床意義［J］.中華臨床醫師雜志:電子版，2012，6（7）:1776-1779.

［11］李振平.不同方式植骨融合術聯合后路內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折的療效觀察［J］.臨床醫學工程，2013，20（4）:440-441.

［12］江正康，林奇生，王一民，等.傳統后路與附加傷椎固定治療胸腰椎骨折比較［J］.中華全科醫學，2012，10（1）: 9-10.

［13］許守祥，曲秀慧，曹衛友，等.后路器械間接減壓固定不做椎間融合與開放減壓融合固定治療胸腰椎骨折的療效比較［J］.中華臨床醫師雜志:電子版，2011，5（23）: 6934-6938.

［14］林家鐘，李亮，王新家，等.后路短節段固定治療胸腰椎爆裂性骨折同時行植骨融合的系統評價［J］.循證醫學，2010，10（4）:218-224.

［15］錢邦平，邱勇，王斌，等.后外側融合對胸腰椎爆裂型骨折療效的影響［J］.中華創傷雜志，2006，22（2）:121-125.

［16］董勝利.經后路椎體次全切除加椎間支撐骨治療早期胸腰椎爆裂性骨折的效果研究［J］.中國繼續醫學教育，2015，7（19）:104-105.

［17］侯鐵勝，石志才，傅強，等.頸前路植骨融合內固定術治療不穩定性Hangman骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6（1）:82-83，87.

［18］高博，幸嶸，孔清泉，等.經后路椎體次全切除加椎間支撐植骨治療胸腰椎爆裂性骨折及骨折脫位的早期療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2012，26（5）:542-545.

［19］Wahba GM，Bhatia N，Bui CN，et al.Biomechanical evaluation of short-segment posterior instrumentation with and without crosslinks in a human cadaveric unstable thoracolumbar burst fracture model［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（3）:278-285.

［20］羅一，鄧展生，陳靜.不同植骨融合方式對胸腰椎爆裂性骨折療效的影響［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（11）:1302-1307.

［21］張有明，高沛，邱永龍.椎體加椎間植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果分析［J］.外科研究與新技術，2015，4（4）:245-247.

［22］張劍.經椎旁肌間隙入路傷椎植骨內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效觀察［J］.中國醫藥科學，2014，4 （14）:250-251，254.

［23］王世勇，張濤，藍旭，等.前外側腹膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療腰骶段結核臨床觀察［J］.疑難病雜志，2015，14（2）:164-167.

［24］曾巧.GSS治療腰椎滑脫的植骨融合率及療效分析［J］.中國醫藥科學，2015，5（18）:182-184.

Clinical effect of vertebral body and intervertebral bone graft fusion in the treatment of thoracolumbar burst fracture

SU WeiminZHOU CaishengTAN HuchengLIANG Jie
Department of Orthopedic Surgery，the People's Hospital of China Three Gorges University，Hubei Province，Yichang 443000，China

R683

A

1673-7210（2016）08（a）-0048-04

2016-05-01本文編輯:程銘）

湖北省宜昌市醫療衛生科研項目（A15301-16）。