不同營養狀態胃腸腫瘤患者中醫客觀化舌象特征探究

任芳華　王思雨　蔡駿

?

·論著·

不同營養狀態胃腸腫瘤患者中醫客觀化舌象特征探究

任芳華王思雨蔡駿

目的探討不同營養狀態胃腸腫瘤患者中醫客觀化舌象特征。方法選擇胃腸腫瘤化療患者161例，其中胃癌患者83例，大腸癌患者78例。對納入患者進行營養風險篩查和營養狀態評定，采集舌象，分析不同營養狀態胃腸腫瘤化療患者中醫客觀化舌象特征。結果兩組營養風險比較差異有統計學意義(P<0.05)，即胃癌營養風險高于大腸癌，兩組營養狀態比較差異無統計學意義(P>0.05)。胃癌患者不同營養風險的舌形指數比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同營養狀態的瘀斑指數比較差異有統計學意義(P<0.05),重度營養不良組瘀斑程度高于營養良好組和中度或可疑營養不良組。大腸癌患者不同營養風險的瘀斑指數差異有統計學意義(P<0.05)，即存在營養風險的患者瘀斑程度高；不同營養狀態的齒痕指數差異有統計學意義(P<0.05)，重度營養不良組齒痕程度高于營養良好組和中度或可疑營養不良組。不同營養風險胃腸腫瘤患者苔質厚薄指數差異無統計學意義(P>0.05)；不同營養狀態的苔質厚薄指數差異有統計學意義(P<0.01)，經線性趨勢檢驗，存在線性相關(P<0.01)，即營養狀態越差，苔質越薄。結論胃腸腫瘤化療患者存在較高營養風險，且營養不良發生率高，胃癌患者營養風險高于大腸癌。中醫客觀化舌象能反映胃腸腫瘤患者的不同營養風險或營養狀況，營養風險或營養狀態差的患者主要表現為氣虛血瘀證。

胃腸腫瘤；營養狀態；中醫客觀化舌象

營養不良是惡性腫瘤常見問題，給腫瘤患者帶來各種負面影響，如增加了手術風險及術后并發癥等，使患者的放化療耐受性下降、病死率升高[1]。在腫瘤條件下，三大營養物質代謝異常,患者接受手術治療后引起的機械性和生理性改變，以及放化療過程中產生的細胞水平的病理性改變，這一系列過程所引起的不良反應均能使患者出現營養風險或發生營養不良，甚至導致腫瘤惡病質綜合征(cancer cachexia syndromes, CCS)。

中醫藥在腫瘤防治方面起到重要作用，如緩解癌痛、延長生存時間、提高生活質量等[2]。舌診是中醫辨證治療的重要參考依據之一，伴隨現代中醫標準化、客觀化的發展，采用計算機技術和圖像處理技術對舌象進行客觀化定量分析，儼然成為舌象研究的必然趨勢[3]。

本研究運用DS01系列中醫舌面脈信息采集系統采集不同營養狀態胃腸腫瘤化療患者客觀化舌象，旨在探究不同營養狀態胃腸腫瘤患者舌象變化規律，為中醫藥治療腫瘤療效評價提供客觀依據。

1　對象與方法

1.1研究對象

2012年5月至2015年5月入住龍華醫院腫瘤科的Ⅲ、Ⅳ期胃腸腫瘤化療患者，共161例，其中胃癌患者83例，大腸癌患者78例，男性117例，女性44例，年齡18～80歲，平均年齡(58.02±11.11)歲。 兩組患者性別、年齡、病情輕重程度等方面相似，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2篩選標準

1.2.1納入標準(1)經病理學診斷明確的胃腸腫瘤化療患者；(2)年齡在18歲以上者，男女不限；(3)自愿簽署知情同意書，配合研究者；(4)入院時意識清楚，具有語言交流能力；(5)均已接受手術治療；(6)無化療禁忌癥，并已經化療1次；(7)無自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑歷史。

1.2.2排除標準(1)不符合納入標準者；(2)同時患有代謝性疾病如糖尿病等、消化系統其他疾病如潰瘍性結腸炎等、內分泌疾病如甲狀腺功能亢進和腦垂體前葉功能亢進等、結核病、寄生蟲病、肝炎肝硬化、右心衰、腎功能異常等非腫瘤因素嚴重影響體重及營養代謝疾病的患者；(3)合并有嚴重心、肝、腎、肺和造血系統等原發性疾病，以及精神病患者；(4)期間實施腫瘤相關二類以上手術者，及遭遇中度以上意外創傷者。

1.3營養風險篩查及營養狀態評定

由專業人員于患者入院第一天以及出院前一天完成營養風險篩查2002量表(nutritional risk screening 2002, NRS2002)及患者主觀全面評價方法(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)評估，評價患者是否存在營養風險[5]，即患者是否存在由營養因素而導致不良臨床結局的風險：處于營養風險評分≥3分，無營養風險評分<3分。PG-SGA評價患者的營養不良程度[6-7]，即患者存在營養受損狀態的程度。PG-SGA 總分0～35分，得分越高表明營養狀況越差。A級表示營養良好(0～3分)，B級表示中度或可疑營養不良(4～8分)，C級代表嚴重營養不良(>8分)。

1.4中醫客觀化舌象數據采集

應用上海道生醫療科技有限公司DS01中醫舌面脈信息采集及輔助診斷系統(相機型號：佳能EOS50D；最大像素1500萬；LED冷光源；色溫5000 K；底片色溫ISO 400；光圈5.6；快門1/200 s)進行數據采集和記錄。入院后第一天上午10時采集，采集前漱口。主要采集患者:(1)舌形參數包括瘀斑指數：數值越大瘀斑程度越重，反之越輕；齒痕指數：數值越大齒痕越明顯，反之齒痕不明顯或無齒痕；裂紋指數：數值越大裂紋越明顯，反之少量裂紋或無裂紋；胖瘦指數：數值越大舌形越偏胖，反之偏瘦；(2)苔質參數包括厚薄指數：數值越大苔質越厚，反之越薄；潤燥指數：數值大即偏腐膩；剝苔指數：數值大即剝苔程度嚴重[8]。

表1　胃腸癌患者經NRS-2002及PG-SGA營養評定比較

1.5統計學處理

2　結果

2.1兩組不同營養狀態的比較

兩組患者營養風險比較差異有統計學意義(P<0.05),即胃癌患者營養風險高于大腸癌患者，兩組營養狀態差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。2.2不同營養狀態舌形特征差異

胃癌患者不同營養風險的舌形指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；不同營養狀態的瘀斑指數比較差異有統計學意義(P<0.05),重度營養不良組瘀斑程度高于營養良好組和中度或可疑營養不良組，見表3。大腸癌患者不同營養風險的瘀斑指數比較差異有統計學意義(P<0.05)，即存在營養風險的患者瘀斑程度高，見表4；不同營養狀態的齒痕指數比較差異有統計學意義(P<0.05)，重度營養不良組齒痕程度高于營養良好組和中度或可疑營養不良組，見表5。

2.3不同營養狀態苔質特征差異

不同營養風險胃腸腫瘤化療患者苔質指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6、表8；不同營養狀態的苔質厚薄指數差異有統計學意義(P<0.01)，經線性趨勢檢驗，存在線性相關(P<0.01)，即營養狀態越差，苔質越薄，見表7、表9。

表2　胃癌患者不同營養風險(NRS-2002)舌形指數分析±s)

表3　胃癌患者不同營養狀態(PG-SGA)舌形指數分析±s)

注： 與營養良好組比較,aP<0.05；與中度或可疑營養不良組比較，bP<0.05。

表4　大腸癌患者不同營養風險(NRS-2002)舌形指數分析±s)

注： 與無營養風險組比較,aP<0.05。

表5　大腸癌患者不同營養狀態(PG-SGA)舌形指數分析±s)

注： 與營養良好組比較,aP<0.05；與中度或可疑營養不良組比較,bP<0.05。

表6　胃癌患者不同營養風險(NRS-2002)苔質指數分析±s)

表7　胃癌患者不同營養狀態(PG-SGA)苔質指數分析±s)

注： 與營養良好組比較，aP<0.05；與中度或可疑營養不良組比較，bP<0.05。

表8　大腸癌患者不同營養風險(NRS-2002)

表9　大腸癌患者不同營養狀態(PG-SGA)

注： 與營養良好組比較，aP<0.05；與中度或可疑營養不良組比較，bP<0.05。

3　討論

營養不良是指機體處于一種能量、蛋白質或其他特定營養素缺乏的狀態，對身體功能產生明顯改變。有研究提示[9-11]，10%～57%的住院患者存在營養不良，其中12%～42%的患者存在嚴重營養不良，需要進一步實施營養治療方案。惡性腫瘤患者處于嚴重營養不良的高風險區，30%～40%的患者伴隨體重明顯減輕和嚴重營養不良。有研究表明[12-13]，腫瘤發生部位不同，其營養不良發生率有所差異，如胃癌為77.4%～85%，結腸癌為53.8%，直腸癌為52%。營養不良可能出現在不同的治療階段。

本研究納入161例胃腸腫瘤患者，經NRS-2002營養風險篩查發現，胃癌患者83例，37例(45%)存在營養風險；大腸癌患者78例，22例(28%)存在營養風險，即可能發生不良臨床結局或預后。經PG-SGA營養狀態評定，胃腸腫瘤患者營養不良發生率較高，其中胃癌患者達55%，大腸癌患者達51%。對比胃癌與大腸癌患者營養狀況發現，胃癌患者更易存在營養風險，且營養不良發生率高，尤其是重度營養不良(32%)。究其原因：其一，胃癌患者接受手術等相關治療引起機體創傷，胃有效容積減少，直接影響其食欲及消化、吸收功能，導致營養素攝入不足；二，在手術方式上，兩者存在明顯區別，胃癌術后消化道重建影響胃或殘胃排空，造成消化系統神經體液調節改變，導致長期經口、腸內攝入不足，這同樣也是導致兩者營養狀況存在差異的原因；三，胃的主要生理功能是接受和貯存食物，將食物磨碎，使其與胃液充分混合后形成食糜，通過胃的蠕動進入腸道；大腸主要是貯存糞便及吸收水分，對消化吸收的影響不是很大；此外，胃癌術后患者普遍存在反流性食管炎，也是引起其營養狀況較差的原因。

中醫舌診是望診重要組成部分之一。舌為心之苗，脾之外候，與臟腑經絡有著直接或間接的連屬關系。生理上，臟腑精氣可通過經脈上達于舌，營養舌體，維持舌正常功能活動；病理上，臟腑的病變，也必然影響精氣的變化而反映于舌。通過觀察舌象，可以客觀地反映人體臟腑虛實、病位深淺、津液盈虧、氣血盛衰、病情進退及疾病的轉歸與預后。現代醫學表明，口腔黏膜細胞的形成與腸道黏膜細胞相似，兩者都是由同一胚胎層發育而來，而且更新速度比較快[14-15]，小腸上皮細胞的代謝周期12小時[16]，但是口腔上皮的更新比小腸上皮慢。口腔組織是對營養不良最敏感的部位之一，營養不良的表征最先在口腔組織表現出來。

中醫認為脾胃不足，正氣虛弱，推動無力，氣血運行不暢，則氣虛血瘀內結而成積，形成血瘀證。本研究發現，胃腸腫瘤患者營養風險越高或營養狀態越差，其舌形瘀斑程度越高。說明胃腸腫瘤患者營養不良程度增加或存在營養風險，正氣不足，體內瘀毒內結，邪實更盛，形成氣虛血瘀證。

血瘀證是腫瘤患者常見的臨床證候，貫穿于腫瘤的發生、發展和結局。臨床上以病理性腫塊、局部疼痛、舌質紫黯或瘀斑等為主要表現，以血液流變學、微循環障礙、血凝狀態的變化為病理基礎，主要表現為血液的高凝狀態。有研究表明[17]，腫瘤血瘀證與血液流變學相關。惡性腫瘤患者的全血黏度、纖維蛋白原、紅細胞電泳時間、血沉等均有不同程度的異常，尤其是血瘀證患者尤為明顯；惡性腫瘤血瘀患者的紅細胞膜微黏度明顯高于正常人，紅細胞流動性和變形性降低，全血黏度增加；惡性腫瘤患者血漿黏度及全血還原黏度增高，紅細胞聚集指數增大，腫瘤細胞亦可引起血小板聚集，造成微循環障礙。營養物質經消化吸收進入血液循環，運行至微循環毛細血管網，在此營養物質進行交換，進入細胞內代謝利用。因此，微循環障礙會影響機體對營養物質的代謝利用，導致營養不良，故舌體可反映不同營養狀態腫瘤患者微循環的變化，表現為瘀斑程度的差異。

胃腸腫瘤患者脾胃氣虛，失于運化，水濕不布，致舌體胖大，受牙齒擠壓而形成齒痕，故齒痕舌與脾虛濕邪關系密切。本研究發現，腸道腫瘤患者重度營養不良組齒痕程度高于營養良好組和中度或可疑營養不良組。大腸癌患者舌形特征出現齒痕舌，可能與“小腸主液，泌別清濁”的生理功能相關。小腸在吸收水谷精微的同時，也吸收大量水液，如此功能減退，則出現濕盛的表現，如便溏、泄瀉等癥狀。小腸的生理功能與脾主運化升清功能密切相關，實際上是脾胃之氣升清降濁功能的具體體現。“大腸主津”，傳導糟粕，接受經小腸泌別清濁后所剩下的食物殘渣，同時再吸收其中部分水液，若其吸收水分功能異常，則成便溏，因此脾胃虛弱及水濕內停，可出現齒痕舌。

舌苔是脾胃之氣蒸化胃中食濁之氣而成，脾胃之氣不足，則苔不能上蒸附著于舌面，舌苔是“胃中生氣”所現，脾主運化、胃主受納，二者生理功能正常則舌上可見一層薄潤的舌苔。章虛谷曰：“舌苔由胃中生氣以現，而胃氣由心脾發生，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也，若不毛之地，則土無生氣矣。”因此，舌苔厚薄程度反映脾胃之氣的盛衰，苔厚說明胃氣尚存，而苔少說明胃氣不足，無苔則是胃氣大虛、缺乏生機。

本研究發現，胃腸腫瘤患者營養狀態越差，苔質越薄。因此，胃腸腫瘤化療患者營養狀態不良程度越嚴重，其胃氣衰敗越明顯。 營養狀態越差，說明其營養物質攝入不足或過度消耗。存在營養不良的腫瘤患者，由于缺乏B族維生素，如煙草酸、核黃酸等可引起舌黏膜萎縮，形成光滑鏡面舌。有研究表明，光剝舌苔患者的蛋白質代謝均為負平衡，蛋白質合成、分解速度均較正常人顯著增快，且分解速度比合成速度更快。此外，舌苔的有無厚薄與唾液中鋅、鐵含量有密切關系，光剝苔者唾液鋅、鐵含量顯著增高。唾液鋅、鐵含量升高，一方面因排泄過多致體內缺鋅缺鐵，使舌上皮新陳代謝障礙；另一方面過多的游離鐵導致其細胞膜性結構破壞而變性壞死，可能是剝苔形成的重要因素[18]。因此，舌苔的厚薄同樣可以反映體內營養物質的代謝情況。本研究樣本量較小，仍需擴大樣本量進一步驗證。

[1]張潔清,李力.營養支持與婦科惡性腫瘤患者的生存質量[J].中國實用婦科與產科雜志，2008,24(7):512-514.

[2]秦健,李煒弘,曾躍琴,等.中醫藥在惡性腫瘤治療中的優勢[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(1):88.

[3]石強,石宇,陸小左.引入量級(值)的概念對中醫舌象分類[J].浙江中醫雜志,2006,41(3):140.

[4]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):4152-4211.

[5]梁曉坤,揭彬,蔣朱明.營養風險理念解讀[J].中國臨床營養雜志，2007,15(2):180-186.

[6]Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status[J]. JPEN,1987,11(1):82-131.

[7]Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screeningtool’(‘MUST’) for adults[J]. Br J Nutr,2004,92(5):7992-8081.

[8]王憶勤, 吳巧教, 鮑惠鑄,等. ZBOX-I型舌脈象數字化分析儀的研制與臨床應用[C]// 第二次全國中西醫結合診斷學術研討會論文集，2008:26-28.

[9]Dzieniszewski J, Jarosz M, SzczygieB, et al. Nutritional status of patients hospitalised in Poland[J]. Eur J Clin Nutr， 2005，59(4):552-560.

[10]Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients[J]. Nutrition, 2001，17(7-8):573-580.

[11]Pham NV, Cox-Reijven PL, Wodzig WK, et al. SGA and measures for muscle mass and strength in surgical Vietnamese patients[J]. Nutrition, 2007,23(4):283-291.

[12]Unsal D,Mentes B,Akmansu M,et al.Evaluation of nutritional status in cancer patients receiving radiotherapy: a prospective study[J].Am J Clin Oncol,2006,29(2):183-188.

[13]Kondrup J,Rasmussen H,Hamberg O,et al.Nutritional risk screening(NRS-2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr,2005,22(3):321-336.

[14]Squier CA,Kermer MJ.Biology of oral mucosa and esophagus[J].J Natl Cancer Inst Monogr,2001,(29):7-15.

[15]Rowat JS,Squier CA.Rates of epithelial cell proliferation in the oral mucosa and skin of the tamarin monkey(Saguinus fuscicollis)[J].J Dent Res,1986,65(11):1326-1331.

[16]Potten CS.A Comprehensive study of the radiobiologicalresponse of the murine small intestine[J].Int Radiat Biol,1990,58(6):925.

[17]田同德,儲真真,陳信義.惡性腫瘤高凝狀態與血瘀證相關性及中醫防治對策研究[J].北京中醫藥,2009,28(6):425-427.

[18]吳正治,郭振球.舌苔原理的綜合實驗研究[J].中國中醫藥科技,1996,3(6):5-8.

(本文編輯： 蒲曉田)

The exploration of the characteristics of tongue image of gastrointestinal cancer patients with different nutritional status

RENFang-hua,WANGSi-yu,CAIJun.

LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200032,China

Correspondingauthor:CAIJun,E-mail：caijun509@163.com

ObjectiveTo explore the characteristic of tongue image of gastrointestinal cancer patients with different nutritional status. Methods161 cases of gastrointestinal tumor chemotherapy patients were selected, including 83 cases of gastric tumor and 78 cases of colorectal cancer. Nutritional risk screening and nutritional status assessment of the patients were performed, and the tongue image was collected to analyze the characteristics of tongue image in patients with gastrointestinal cancer chemotherapy in different nutritional status. ResultsNutritional risk difference between two groups had statistically significant(P<0.05), the risk of gastric cancer was higher than that of colorectal cancer, there was no significant difference in nutritional status between the two groups (P>0.05). There was no statistically significantce in tongue-shaped index of gastric tumor patients with different nutritional risk. There were significant differences in Yuban index (P<0.05). Yuban index of severe malnutrition group was significantly higher than that of good nutrition group and moderate malnutrition group. There was statistical significance of Yuban index in different nutritional risk of patients with colorectal cancer (P<0.05), that means a high degree of nutritional risk in patients with high degree of Yuban index. There was significant difference in the index of tooth marks in different nutritional status (P<0.05). The degree of tooth mark in the severe malnutrition group was higher than that in the nutrition group and the moderate or suspected malnutrition group. There was no statistical significance of different nutritional risk in patients with gastrointestinal carcinoma of tongue fur thickness index. There were significant differences of tongue fur thickness index of nutritional status (P<0.01), that is, the worse the nutritional status, the thinner the moss. ConclusionsGastrointestinal cancer chemotherapy patients with high nutritional risk, and the incidence of malnutrition is high, the risk of gastric cancer is higher than that of colorectal cancer. The objective tongue image can reflect the different nutritional risk or nutritional status of gastrointestinal cancer patients, the patients with nutritional risk or poor nutritional status of the main manifestations of qi deficiency and blood stasis.

Gastrointestinal tumor;Nutritional status;Objective tongue of traditional Chinese medicine

國家中醫藥管理局中醫腫瘤病學重點學科建設學科內立項課題(LHZLK-1111)

200032上海中醫藥大學附屬龍華醫院臨床營養科

任芳華(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：消化道腫瘤。E-mail:angelrenfanghua@163.com

蔡駿(1966- )，碩士，教授，主任醫師，碩士生導師。研究方向：臨床營養研究。E-mail:caijun509@163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.001

2016-01-12)