腦皮層電圖監測在難治性癲癇手術中的應用與護理

閆秀芹　張　偉　黎　琍　楊　磐　余金慧　黃　靜　周鐘陽　汪恩煥　張妮娜

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腦皮層電圖監測在難治性癲癇手術中的應用與護理

閆秀芹張偉黎琍楊磐余金慧黃靜周鐘陽汪恩煥張妮娜

目的：探討腦皮層電圖(EcoG)監測在指導難治性癲癇手術中的應用價值，分析該術式的護理措施。方法：選擇我院收治的難治性癲癇患者13例為研究對象，術前采用影像學、癥狀學和電生理學進行評估，術中應用EcoG精確定位引導切除范圍。比較術前評估結果與術中EcoG探查情況，觀察患者術后一般情況，評價護理效果，術后隨訪1個月～5年，記錄并發癥發生情況，采用 Engel療效分級標準評價療效。結果：本組13例患者術中EcoG探查結果與術前評估結果基本一致，但術中EcoG探查定位更加精細準確，更有利于指導切除范圍；術后發生失語、頭皮下感染、復視和記憶力障礙的各1例，均在相應的處理后好轉，無患者死亡；Engel分級Ⅰ級的8例，Ⅱ級的3例，Ⅲ級的1例，Ⅳ級的1例，有效率為92.31%；護理質量評分為(91.34±2.26)分，患者對護理的滿意度評分為(89.37±4.71)分。結論：腦皮層電圖監測在難治性癲癇手術中可精確引導手術切除范圍，應給予全面的圍手術期護理配合。

難治性癲癇；外科手術；皮層腦電圖；護理配合

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.024

癲癇是一組由不同病因引起的腦部神經元高度同步化，是一組以中樞神經功能失常為特征的臨床綜合征，具有發病突然、持續時間較短且反復發作的特點，多數癲癇患者經藥物治療可得到控制，但部分患者對抗癲癇藥物治療的反應差，癲癇發作難以控制，稱為難治性癲癇[1]。對具滿足條件的難治性癲癇患者，外科手術已經成為一種重要的治療手段[2-3]。在外科手術治療難治性癲癇，準確定位致癇灶是一個非常關鍵的環節，目前臨床上常用的影像學、神經心理學、神經電生理學等手段在難治性癲癇致癇灶定位上還存在一定的不足，通過腦皮層電圖(EcoG)監測雖然能夠彌補，但EcoG屬于侵入性操作，圍手術期的護理配合至關重要[4]。本研究探討EcoG監測在指導難治性癲癇手術中的應用價值，分析該術式的護理措施。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月～2015年8月我院收治的難治性癲癇患者13例。納入標準：(1)癲癇頻繁發作影響正常生活和工作，經正規和充分藥物治療2年以上無效或不能耐受藥物毒副作用。(2)檢查確診腦部有局限性致癇灶，致癇灶部位恒定且可以手術切除。(3)經CT、MRI檢查證實無明確占位病灶。(4)患者或家屬知情同意進行外科手術治療，并簽署知情同意書。排除標準：(1)癲癇發作對其工作、學習、生活不造成嚴重影響者。(2)有嚴重的糖尿病、心腎疾病、腦萎縮等內科疾病或神經系統疾病者。(3)有精神病或智能障礙者，智商<70者。(4)病灶對側大腦半球記憶功能障礙者。其中男8例，女5例。年齡11～62歲，平均(27.38±5.48)歲。病程2～23年，平均(8.26±3.14)年。癲癇發作頻率≥3次/月。

1.2方法

1.2.1術前評估所有患者術前均進行常規評估，采用影像學(包括CT和MRI)、癥狀學和電生理學(即VEEG監測，按照國際10～20系統電極安放方法，常規加用蝶骨電極進行描記，利用EB BuROSluSBB40型視頻腦進行檢查，由經驗豐富的1名電生理醫師、1名神經內科醫師和1名神經外科醫師共同分析腦電圖)對致癇灶進行定位，如果3種方法定位結果不一致，則參照頭顱SPECT進行輔助定位。采用韋氏智力測定法對所有患者進行智力測定，常規進行視野測定(主要測定前庭功能穩定性)。

1.2.2術中EcoG監測及術式選擇常規開顱，按照術前評估定位結果選擇開顱部位以暴露致癇灶及周圍皮層組織，采用EB，BuROSluSBB40型視頻腦電圖，選擇大小合適的皮層盤狀電極和深部電極，將皮層電極和深部電極放置在致癇灶皮層及周圍皮層進行描記，探測結果若發現癇樣放電明顯區域(即顯示為棘波、多棘波或棘慢綜合波)則進行標記，再對該區域周圍皮層進行詳細探查，精確定位致癇灶范圍。手術醫師根據術前評估和術中EcoG監測情況綜合分析選擇手術方式，若致癇灶允許切除則切除癲癇灶；若無法切除病灶(癲癇灶位于重要腦功能區)，則采用皮層間斷熱灼法去除致癇灶；病灶切除或熱灼15 min后再進行EcoG監測描記，若描記結果顯示棘波、多棘波或棘慢綜合波仍然大量存在，則進一步適當的補充切除或熱灼，直至異常波消失或明顯減少。

1.2.3圍手術期護理措施(1)術前護理。①為了避免抗癲癇藥物對腦電圖結果的影響，術前腦電圖監測前3 d停止用藥，停藥期間囑咐患者不進行戶外活動，增設陪護嚴防意外情況，做好應急準備。②行腦電圖監測前1 d洗頭、理發等，以充分暴露頭皮使電極與頭皮充分接觸。③腦電圖監測中，準備好各種搶救藥品和器材，嚴密觀察患者的病情(癲癇發作頻率、性質和強度等)并做好記錄，注意避免過度牽拉電極，一旦監測滿足診斷需要，及時通知醫師終止監測，遵醫囑給予抗癲癇藥物。④做好癥狀、體征、血常規、出凝血時間、肝功能、胸片等常規檢查，做好手術區備皮、備血工作，做好腸道準備，留置導尿管等。⑤根據患者的心理狀態，通過講解手術知識、介紹成功案例、答疑等方式對患者實施必要的術前心理干預。⑥調節好手術室溫度、濕度，準備妥當術中所需的藥品、器械(如麻醉機、各種監測系統、顯微鏡、皮層電極，等等)。(2)術中護理配合。①術中設置巡回護士、器械護士和照護護士，均由經驗豐富的護士擔任。②巡回護士主要負責患者的接送及患者信息核對，配合麻醉醫師進行麻醉處理，配合醫師進行體位擺放及固定，協助做好各檢測系統的安置，嚴格限制人員流動。③器械護士主要負責手術器械的清點，確保無菌操作，準確無誤、及時為手術操刀醫師遞送各種所需器械。④照護護士主要觀察記錄術中各項監測情況，一旦發生異常及時處理或遵醫囑處理，根據患者進入手術室的表現進行必要的手術室心理護理干預。(3)術后護理。①術后一般護理。手術后患者麻醉未醒時取去枕平臥位，將其頭偏向一側，防止嘔吐造成誤吸；患者意識清醒后床頭抬高25°左右以利于靜脈回流；確保床單清潔、平整、干燥，定時輔助患者翻身；注意避免頭部繃帶對耳廊處造成壓迫，定時放松繃帶減壓；常規給予持續低流量吸氧。②嚴密觀察患者的生命體征，密切注意患者的意識、瞳孔、肢體活動變化情況，注意有無顱內壓增高情況，觀測頻率術后每小時1次，患者病情穩定后每5 h 1次。③引流管護理?？茖W放置切口引流管并進行妥善固定，嚴防引流管扭曲、脫落、受壓，確保引流通暢，密切觀察引流量、顏色、性質并詳細記錄，判斷有無再出血情況，若有異常及時處理或遵醫囑處理。④術后注意保持患者安靜，確保室內溫度、濕度理想，嚴格限制探視人數及頻率，遵醫囑給藥，做好癲癇發作的預防工作，做好癲癇發作的應急處理準備。⑤躁動護理。首先向患者家屬介紹術后躁動的一般情況，告知家屬躁動是術后常見癥狀，患者一旦發生躁動，在家屬的配合下采用約束帶或約束手套進行局部約束，避免發生意外情況，確保患者安全。⑥術后并發癥護理。嚴密觀察患者意識、瞳孔變化情況、生命體征及四肢活動，確保頭部敷料松緊適宜，遵醫囑合理使用脫水劑，適當輸液，嚴防術后腦水腫；注意患者體溫波動，在其頭部放置無菌枕，無菌操作定期更換敷料，合理使用抗生素，嚴防感染。⑦對患者陪護家屬進行必要的護理技能指導和健康知識教育。

1.3觀察指標(1)比較術前評估結果與術中EcoG探查情況。(2)術后一般情況。術后行CT、MRI和EcoG檢查，術后1個月行視頻腦電圖(VEEG)檢查，評價癲癇灶切除效果。(3)護理效果。根據我院本科室護理質量考核標準，由3名手術醫師和護士長獨立對護理質量進行評分，采用百分制計分法，取平均分為最后得分，得分越高護理質量越好；采用自制簡易滿意度調查問卷進行調查，問卷以主觀打分的形式設置，患者及家屬共同完成問卷，≥90分表示非常滿意，75～89分表示滿意，60～74分表示一般滿意，<60分表示不滿意，得分越高表示越滿意度。(4)術后隨訪1個月～5年，記錄并發癥發生情況，于末次隨訪時采用 Engel療效分級標準評價，療效分為Ⅰ級(癲癇發作完全消失)、Ⅱ級(癲癇發作極少即≤3次/年)、Ⅲ級(癲癇發作>3次/年，但發作減少≥75%)和Ⅳ級(癲癇發作減少<75%)，其中Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級為有效。

2　結　果

2.1術前評估結果與術中EcoG探查情況本組13例患者中，術前VEEG檢查確定癲癇發作起始于左側的5例，其中左顳葉局灶改變2例，左額顳部2例，左顥頂枕部1例；右側4例，其中右顳葉局灶改變1例，右額顳部2例，右顥頂枕部1例；另外4例VEEG探查疑是雙側其實，進一步跟進癥狀學、影像學檢查，確定為左顳葉局灶改變1例，左額顳部1例，右顳葉局灶改變1例，右額顳部1例。13例患者術中EcoG探查結果與術前評估結果基本一致，但術中EcoG探查定位更加精細準確，更有利于引導手術切除范圍，見表1。

2.2術后一般情況及隨訪療效所有患者術后行MRI或CT檢查結果顯示，致癇灶切除效果滿意，術后1個月行VEEG檢查結果顯示，8例患者癇樣放電完全消失，3例患者癇樣放電減少明顯(頻率減少50%～80%)，1例癇樣放電部分減少(頻率減少<50%)，1例癇樣放電無減少。所有患者隨訪1個月～5年，平均(2.37±1.12)年，末次隨訪時采用 Engel療效分級標準評價效果，結果顯示，Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，有效率為92.31%。

表1　本組13例患者癲癇發作起始部位術前評估結果與術中EcoG探查情況

2.3并發癥及護理質量術后1例患者出現失語情況，在術后22 d恢復正常；術后1例出現頭皮下感染情況，經積極抗炎、換藥后好轉；術后1例出現復視情況，2個月后好轉；術后1例出現記憶力障礙，觀察及藥物治療8個月后好轉；無手術死亡患者。護理質量考核評分為(91.34±2.26)分，患者對護理的滿意度評分為(89.37±4.71)分，護理效果理想。

3　討　論

相關流行病學調查顯示，癲癇的患病率約為0.35%～0.48%，約75%的患者經常規一線抗癲癇藥物治療可獲得滿意的效果，而難治性癲癇約占癲癇的25%[5-6]。目前，外科手術治療已經成為難治性癲癇的一種重要治療手段，能夠獲得較理想的效果，但是并非所有的難治性癲癇均適合外科手術治療，該方法具有嚴格的適應證和禁忌證。

在外科手術治療難治性癲癇中，術前準確定位致癇灶部位及術中精確定位手術切除范圍，對治療效果有至關重要的影響。目前臨床上通常采用影像學(包括CT、MRI等)、癥狀學和電生理學等方法進行術前評估，但這些方法在致癇灶定位中往往存在一些局限，部分致癇灶無法準確或精確定位[7-8]。本組13例患者的資料顯示，術前VEEG檢查，有4例定位不確定，在結合癥狀學及影像學分析后方才獲得準確定位，即便如此，這幾種方法對致癇灶的定位范圍仍然有缺陷，還是不夠精準，很難確定精確的手術切除范圍(或熱灼范圍)。EcoG檢查是將電極直接置于大腦暴露表面，以此來記錄大腦皮層的電信號，可以用于術前評估，也可以用于術中引導手術切除范圍[9]。本組病例資料顯示，難治性癲癇患者術后采用EcoG監測，可以更精準的定位致癇灶范圍，對手術切除致癇灶具有很高的引導價值。

然而，術中EcoG監測需要將電極置入大腦皮層，屬于一種侵入性操作，極易造成感染、損傷及給患者帶來一定程度的惡性刺激，因而圍手術期的護理配合很重要。有研究指出，手術儀器、設備的合理布置意義重大[10]。而另外有學者指出，手術室環境、布置、麻醉方式、患者體位會對患者產生較大的影響，進而對手術效果有重大影響[11-12]。筆者認為，在確保手術環境良好、手術室布局合理、術前充分準備和術后全面細致護理的同時，術中護士的科學分工也具有重要的意義。

本組13例難治性癲癇患者，術前采用電生理學結合癥狀學、影像學進行術前評估，術中采用EcoG監測定位引導手術操作，再施以全面細致的護理配合，包括做好術前準備、加強術前各項基礎護理、術前對患者實施必要的心理干預、做好環境護理，術中護士分工配合手術醫師完成手術，做好術后一般護理、密切觀察患者生命體征、加強引流管護理、做好術后環境護理、躁動護理、加強術后并發癥護理及健康知識教育等。結果顯示，術后影像學檢查致癇灶切除效果滿意，術后隨訪療效理想，護理質量考核效果滿意，患者對護理的滿意度理想。

綜上所述，EcoG監測在難治性癲癇手術中具有很高的應用價值，可以精確引導手術切除致癇灶范圍，再施予全面的圍手術期護理配合可獲得滿意的效果。

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(本文編輯崔蘭英)

Application and care of electrocorticography monitoring in intractable epilepsy surgery

YAN Xiu-qin，ZHANG Wei，LI Li，et al

(Bengbu Third People’s Hospital, Bengbu233000)

Objective:To explore the application value of electrocorticography (EcoG) monitoring in guidance of intractable epilepsy surgery, and analyze the nursing measures of the surgery.Methods:Selected 13 intractable epilepsy patients of our hospital as research object, assessed them with iconography, symptomatology and electrophysiology before the surgery, used EcoG to accurately locate and guide the resection range during the surgery. Compared assessment results before surgery and intraoperative EcoG detection condition, observed patients’ general postoperative condition, assessed nursing effects, followed up patients for 1 month-5 years after the surgery, recorded the complication occurrence condition and assessed treatment effects with Engel efficacy grading standard.Results:The intraoperative detection results of the 13 patients were roughly the same as the assessment results before the surgery, but the EcoG detection location in the surgery was more elaborated and accurate, which was more beneficial for guiding resection range; after the surgery, there was one patient suffering aphasia, infection under the scalp, diplopia and memory barrier respectively, but all of them got better after corresponding processing, without any patient death; in Engel grading, there were 8 grade I patients, 3 grade II patients, 1 grade III patient and 1grade IV, with effective rate of 92.31%; the nursing quality score was (91.34±2.26) points, patients' satisfaction scores towards nursing was (89.37±4.71) points.Conclusion:Electrocorticography monitoring can accurately guide the surgery resection range in intractable epilepsy surgery, to which a comprehensive perioperative nursing cooperation should be given.

Intractable epilepsy;Surgery;Electrocorticography;Nursing cooperation

233000蚌埠市安徽省蚌埠市第三人民醫院神經外科

2016-02-22)

閆秀芹：女，本科，副主任護師