目標管理在植入型兇險性前置胎盤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

于萬芹　彭憲釵

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目標管理在植入型兇險性前置胎盤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

于萬芹彭憲釵

目的：探討目標管理對植入型兇險性前置胎盤患者圍手術(shù)期的作用效果。方法：選擇2014年1月～2015年12月在我院住院手術(shù)的植入型兇險性前置胎盤患者82例，隨機等分為觀察組和對照組，對照組進行常規(guī)護理；觀察組進行目標管理。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組與對照組比較并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)論：對植入型兇險性前置胎盤患者實施目標管理能減少圍手術(shù)期護理并發(fā)癥的發(fā)生。

植入型兇險性前置胎盤；圍手術(shù)期；目標管理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.026

目標管理是上世紀五十年代由美國管理大師率先提出，指人們工作前首先制定出明確的目標，然后所有的工作程序和工作方法都圍繞著目標去實施。隨后目標管理理論逐漸被各個工作領(lǐng)域所借鑒和應(yīng)用。近年來，隨著護理水平的發(fā)展和風險意識的提高，目標管理理論被引用到臨床護理管理模式中，在目標管理理論指導(dǎo)下，為住院患者提供了高效的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。我院對植入型兇險性前置胎盤患者實施圍手術(shù)期目標管理，通過利用護理人員的專業(yè)技能，合理使用現(xiàn)有的醫(yī)療資源和設(shè)備，充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，大幅度提高了產(chǎn)科護理質(zhì)量，減少了患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年12月在我院住院手術(shù)的植入型兇險性前置胎盤患者82例，年齡22～41歲。孕周25～38周。既往1次剖宮產(chǎn)52例，2次剖宮產(chǎn)26例，3次剖宮產(chǎn)4例。孕次2～7次，68例有人工流產(chǎn)史。將82例患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在年齡、孕周、剖宮產(chǎn)史等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組進行常規(guī)護理,觀察組進行目標管理,具體如下：

1.2.1術(shù)前綜合評估對植入型兇險性前置胎盤患者，了解其妊娠史、分娩史、出血史；詳細了解各種化驗檢查結(jié)果以及影像學檢查結(jié)果；了解胎盤植入面積、部位、深度等，以評估其術(shù)中出血風險以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，告知手術(shù)風險及子宮切除可能，使其認識到疾病的嚴重程度，從思想上重視起來，對可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及子宮切除等有足夠的心理準備。

1.2.2做好大出血的搶救準備工作大出血是植入型兇險性前置胎盤最常見和最危急的并發(fā)癥。胎盤植入可造成胎盤剝離困難，強行剝離后，剝離面血竇開放，出血洶涌，處理不當可使患者迅速進入休克狀態(tài)。密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、周密準備、迅速救治能有效改善植入型兇險性前置胎盤患者的出血狀況和妊娠結(jié)局。(1)術(shù)前準備。 術(shù)前與輸血科聯(lián)系，備足紅細胞、血漿、冷沉淀，必要時備血小板，做好大輸血預(yù)案；準備好縮宮素、卡前列素氨丁三醇、卡孕栓等促宮縮藥物；術(shù)前手術(shù)室護士進行訪視，全面了解患者的病情，備足常用的止血藥物、升壓藥物以及止血海綿、止血帶等；手術(shù)床上鋪一次性升溫毯，準備好醫(yī)用加熱毯，避免液體復(fù)蘇時出現(xiàn)患者低體溫，有效改善微循環(huán)；開放2～3條靜脈通道，其中一條為頸靜脈，確保大出血時液體和血液制品的及時灌注。(2)術(shù)中出血量的評估。 植入型兇險性前置胎盤手術(shù)中最突出和最危急的表現(xiàn)是快速大量的出血，處理不當可使患者快速進入休克狀態(tài)。因此，及時有效地評估出血量將直接影響對患者病情的診斷和治療，對于此類患者通常采用休克指數(shù)計算法評估其出血量。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，用于判斷患者有無休克以及休克的輕重和進展，較早估計出血量多少，是臨床上常用的觀察休克發(fā)展進程的指標之一，尤其對于難以準確提供出血量的患者提供評估參考。手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)實際情況，結(jié)合患者血壓、呼吸、脈搏、尿量以及意識狀態(tài)等指征加以分析，以判斷患者出血量和病情進展，為輸血和液體復(fù)蘇提供可靠依據(jù)。產(chǎn)婦大出血時，低血容量休克臨床特征早期并不明顯，除非失血量相當大才容易判斷，因此，準確判斷失血量是診斷治療的關(guān)鍵[1]。(3)失血性休克的護理。 密切觀察患者生命體征，隨時傾聽患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)休克癥狀并認真做好記錄；協(xié)助麻醉師監(jiān)測中心靜脈壓，在麻醉師和手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下快速輸血、補液，及時進行有效的液體復(fù)蘇糾正低血容量；準確記錄液體出入量，密切觀察尿量，避免出現(xiàn)急性腎損傷；及時采集化驗標本并送檢，為病情判斷和診治提供可靠依據(jù)和指導(dǎo)；搶救過程中，注意無菌操作，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。值得注意的是，產(chǎn)科大出血不同于外科創(chuàng)傷性出血，需要在大量輸入紅細胞時，積極輸注血漿和血小板以糾正凝血功能障礙，而不主張早期輸入過多的液體進行擴容，以免使血液中凝血因子和血小板的濃度下降導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血[2]。注意保溫，合理使用加熱毯和升溫毯，有效改善微循環(huán)，避免液體復(fù)蘇時患者出現(xiàn)低體溫。(4)輸血注意事項。嚴格執(zhí)行三查八對，輸血前按醫(yī)囑給予抗過敏藥物；使用加溫壓力輸血器，便于快速輸注庫存紅細胞；根據(jù)患者當前病情需要輸注不同的成分血，盡早輸注紅細胞、血漿及冷沉淀，及時補充有效循環(huán)血量，并參與止血，有效地控制出血；大量輸血時，每輸入1000 ml全血，補充葡萄糖酸鈣1 g，避免因大量輸入庫存血出現(xiàn)低血鈣，影響凝血功能；輸血過程中，密切觀察患者生命體征，及時調(diào)整輸注速度，在保證入量的同時又避免誘發(fā)患者心衰。

1.2.3關(guān)注子宮切除術(shù)患者情況兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及兇險程度遠高于一般的剖宮產(chǎn)出血[3]；加之胎盤植入，胎盤剝離后，剝離面血竇不能閉合，出血更加兇猛，經(jīng)藥物治療無效，為挽救患者生命，不得已行子宮(次)全切除術(shù)；或因胎盤穿透性植入面積過大，子宮無法修補而行子宮(次)全切除術(shù)。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測患者生命體征；保留尿管持續(xù)開放，觀察尿色和尿量并記錄；觀察陰道殘端出血及腹部切口滲血情況，保持腹部切口敷料干燥；傾聽患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并注意保暖；根據(jù)患者生命體征調(diào)整輸液輸血速度和入量，既能保證足夠的入量，又避免因輸注過快引發(fā)心力衰竭。因出血導(dǎo)致子宮切除患者受體內(nèi)激素水平的變化、角色變化不適應(yīng)、軀體疼痛不適、不良分娩結(jié)局等因素影響，使情緒波動較大，出現(xiàn)焦慮、緊張、自卑等情緒。因此，運用醫(yī)學心理學、社會學知識對其加以關(guān)心關(guān)愛，進行個體化、人文化心理疏導(dǎo)；為其提供情感支持，對其擔心的生理問題從醫(yī)學角度去解釋，指導(dǎo)其對情緒和生活進行自我調(diào)節(jié)；幫助其培養(yǎng)自信、樂觀、積極健康的心態(tài)，正視自身存在的生理問題，避免消極應(yīng)對方式，使其不良情緒得到有效控制，以積極的心態(tài)對待生活、適應(yīng)社會；對家屬進行相關(guān)知識講解，以獲得其對產(chǎn)婦的理解、支持和幫助，協(xié)調(diào)好家庭關(guān)系。

1.2.4避免產(chǎn)褥感染大出血是植入型兇險性前置胎盤最突出的并發(fā)癥，而出血導(dǎo)致手術(shù)時間延長、手術(shù)視野暴露時間延長、貧血、機體抵抗力下降等均可誘發(fā)產(chǎn)褥感染。產(chǎn)休室每日紫外線照射1次，減少或限制探視；遵醫(yī)囑按時足量給予抗生素治療，保持有效血藥濃度；保持外陰清潔，會陰護理每日2次；保持床單位干燥整潔，做好皮膚護理；支持療法:進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素食物，提高機體抵抗力,糾正水電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測體溫每日4次，體溫高時可給予物理降溫或藥物退熱，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時反饋給主管醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑采集血培養(yǎng)標本送檢，以調(diào)整治療方案；根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類和劑量，定時給予抗生素，以保持有效血藥濃度[4]。

1.2.5下肢靜脈血栓的預(yù)防手術(shù)、止血藥物的應(yīng)用等因素可引起患者高凝狀態(tài)，加之臥床使患者血流速度減慢，容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。患者麻醉清醒后，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身，48 h后在醫(yī)師允許條件下鼓勵患者及早下床活動；指導(dǎo)患者主動做踝泵運動，促進下肢靜脈血液回流，每日3～5次；遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗凝治療，予低分子肝素類藥物，如低分子肝素鈉4100 IU皮下注射每日12次；予空氣壓力波治療，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成；避免在同一靜脈反復(fù)多次穿刺，減少扎止血帶的時間；補充足夠的液體，鼓勵患者多飲水，避免血液濃縮。

1.3評價標準觀察記錄兩組患者出血量，記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況及計算住院時間并進行比較。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料的比較采用t’檢驗，偏態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)中出血量及并發(fā)癥比較(表1，表2)

表1　兩組患者術(shù)中情況比較±s)

表2　兩組患者術(shù)中并發(fā)癥情況比較(例)

注：觀察組并發(fā)癥5例包括子宮切除2例，宮腔填塞術(shù)3例；對照組并發(fā)癥15例包括子宮切除6例，宮腔填塞術(shù)9例

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)比較(表3，表4)

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

注：對照組發(fā)生并發(fā)癥9例，其中6例發(fā)生產(chǎn)褥感染，3例發(fā)生下肢靜脈血栓；觀察組僅1例發(fā)生產(chǎn)褥感染，無下肢靜脈血栓發(fā)生

表4　兩組患者住院時間比較[d，M(QR)]

3　討　論

3.1植入型兇險性前置胎盤發(fā)病情況及護理措施我國剖宮產(chǎn)率在過去的30年里呈逐步上升趨勢，由此帶來的兇險性前置胎盤的發(fā)生率也隨之上升，而且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生兇險性前置胎盤的概率越高。兇險性前置胎盤可引發(fā)嚴重的大出血，若并發(fā)胎盤植入即植入型兇險性前置胎盤，出血量則會更大，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和死亡的主要原因。對于植入型兇險性前置胎盤患者，嚴密觀察病情變化，術(shù)前備皮備血，協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前準備；術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的指示或按照以往經(jīng)驗給予相應(yīng)的護理配合；術(shù)后依照主管醫(yī)師給出的護理常規(guī)進行護理，缺乏個體性化的護理指導(dǎo)和針對性的護理干預(yù)。

3.2目標管理在植入型兇險性前置胎盤患者管理中的作用植入型兇險性前置胎盤最危急和最嚴重的并發(fā)癥是急性大出血，出血異常兇猛，往往給患者帶來不可逆的嚴重后果。減少術(shù)中和術(shù)后出血，以及減少因出血引起的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員共同的目標。臨床護理管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，主要是科學開發(fā)護理人員的潛在能力，優(yōu)化配置設(shè)備、環(huán)境、護理工作和護理人員，在優(yōu)化護理人員綜合素質(zhì)、為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上有著十分重要的意義[5]。將目標管理這一理念應(yīng)用到植入型兇險性前置胎盤的圍手術(shù)期管理中，使護理目標細化到責任人，明確每個責任人的工作職責和具體任務(wù)，并發(fā)揮各自的角色功能，合理使用現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備，結(jié)合藥物治療，使護理人員圍繞預(yù)定的護理目標有效地實施護理，減少了工作中的隨意性和盲目性，能夠積極主動地為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[6]。結(jié)果顯示，應(yīng)用目標管理，能夠有效地減少植入型兇險性前置胎盤圍手術(shù)期護理并發(fā)癥，減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，具有重要的臨床意義。

[1]王明芳，付建華.成分血的制備及其在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2015,42(4):429-431.

[2]楊慧霞.產(chǎn)科診治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：157-169.

[3]莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學[M].2版.北京：科學出版社，2010：584-592.

[4]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：226-228.

[5]蘇桂平.目標管理在臨床護理實踐中的實踐與效果[J].中國醫(yī)學導(dǎo)報，2012(16)：158-159.

[6]李繼平.護理管理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:180.

(本文編輯劉學英)

Target management appling in pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative

YU Wan-qin,PENG Xian-chai

(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050000)

Objective:To explore the effect of target management appling in pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative.Methods:From January 2014 to December 2015 in our hospital, 82 cases of patients pernicious placenta previa with placenta increta were randomly divided into observation group and control group, control group routine nursing care, while the observation group received target management. Compared two groups of patients with complications.Results:Observation group and control group comparison complications were decreased significantly, the difference was statistically significant,P<0.05.Conclusion:The target management can reduce the perioperative nursing complications of pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative.

Pernicious placenta previa with placenta increta;Peri-operative;Targen management

050000石家莊市河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院產(chǎn)科

2016-01-28)

于萬芹：女，本科，主管護師