無肝素透析和枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者血液透析中的應(yīng)用比較

朱惠娟　張金霞　丁曉仙　沈　潔　王　玨（昆山市第一人民醫(yī)院血透室　昆山　215300）

無肝素透析和枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者血液透析中的應(yīng)用比較

朱惠娟張金霞*丁曉仙沈潔王玨（昆山市第一人民醫(yī)院血透室昆山215300）

目的：探討無肝素透析和枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者血液透析中的應(yīng)用比較。方法：將有高危出血傾向的血液透析患者36例隨機(jī)分成兩組。A組采用無肝素透析，B組采用4%枸櫞酸鈉（RCA）局部體外抗凝透析，分別觀察兩組患者出血、體外循環(huán)的凝血情況、不良反應(yīng)及護(hù)理要點。結(jié)果：A組透析60例次中有4例次因透析中出現(xiàn)體外循環(huán)Ⅲ度凝血終止透析，B組透析64例次順利完成。A組無不良反應(yīng)，B組有2例次不良反應(yīng)，經(jīng)處理癥狀緩解后繼續(xù)透析。結(jié)論：RCA應(yīng)用于高危出血患者血液透析是安全可靠的，護(hù)理方法簡單易于掌握。

無肝素透析 枸櫞酸鈉 高危出血 血液透析

血液透析是尿毒癥必不可少的替代療法，是一個體外循環(huán)過程［1］。有出血傾向的患者，如何延緩體外循環(huán)血液凝固，保證血液透析順利進(jìn)行，避免加重出血風(fēng)險，是臨床亟待解決的問題［2］。為此，我院對高危出血患者分別采用無肝素透析和枸櫞酸鈉抗凝，將兩種透析方式進(jìn)行比較。現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年1月～2015年10月在我院行血液透析并有高危出血傾向的患者36例，其中男性25例，女性11例，年齡25～68歲，平均年齡45.2歲。高危出血情況：血液透析置管術(shù)后6例，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后5例，消化道出血5例，多囊腎出血4例，腦出血4例，腹透置管術(shù)后3例，月經(jīng)過多2例，牙齦出血2例，眼底出血2例，其他術(shù)后3例。

1.2治療方法

分組情況：將36例患者隨機(jī)分成兩組：A組18例采用無肝素透析60例次，B組18例采用4%枸櫞酸鈉局部體外抗凝透析64例次。

使用德國貝朗Dialog+透析機(jī)，金寶14L透析器，天益好透析管路，碳酸氫鹽透析液，血流量200～250mL/min，透析液溫度36℃～37℃，透析液流量500mL/min。A組采用無肝素透析：總電導(dǎo)度14.1ms/cm，碳酸電導(dǎo)度3.0ms/cm，體外循環(huán)管路用肝素鹽水（生理鹽水500mL+肝素100mg）20mL預(yù)沖循環(huán)30min后用生理鹽水500mL沖盡后再行上機(jī)，每隔30min用生理鹽水100mL沖洗管路和透析器1次，并根據(jù)沖洗次數(shù)增加超濾。B組采用RCA透析：總電導(dǎo)度13.5ms/cm，碳酸電導(dǎo)度2.5ms/cm，4%枸櫞酸鈉用輸液泵從泵前動脈端輸注，有研究［3］報道，枸櫞酸鈉在體外循環(huán)管路的動脈端附近輸注，這樣能獲得最佳抗凝效果，減少體外循環(huán)管路的凝血事件。同時在患者外周靜脈用注射泵持續(xù)輸注10%葡萄糖酸鈣，并密切監(jiān)測激活凝血時間（ACT），以調(diào)整枸櫞酸鈉的輸注速度。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1體外循環(huán)的凝血情況［4］：參照符霞《血液透析護(hù)理實踐指導(dǎo)手冊》。分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血；Ⅰ級，少部分凝血或少有幾條纖維凝血；Ⅱ級，透析器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級，嚴(yán)重凝血，必須更換透析器管路。

1.3.2出血情況及有無缺鈣臨床表現(xiàn)：在血液透析中密切觀察患者的出血傾向，口鼻腔、牙齦有無出血，皮膚黏膜等出血點有無增加以及手術(shù)傷口有無滲血等，應(yīng)及時采取措施和護(hù)理。并詢問患者有無手足抽搐、口唇發(fā)麻等缺鈣表現(xiàn)。

1.3.3透析前、后凝血指標(biāo)的監(jiān)測：監(jiān)測透析前部分活化凝血活酶（APTT）和體內(nèi)APTT值。

2　結(jié)果

2.1兩組體外循環(huán)凝血情況比較：見表1。

2.2出血情況及有無缺鈣臨床表現(xiàn)：A組透析60例次中，4例次出現(xiàn)體外循環(huán)Ⅲ度凝血終止透析，發(fā)生率6.7%，未觀察到出血或原有出血加重的情況。B組透析64例次中，均能順利完成，透析中也未觀察到出血或原有出血加重的情況，但有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，但經(jīng)處理癥狀緩解并繼續(xù)透析。

表1　透析器及透析管路凝血情況比較

2.3兩組透析前后凝血指標(biāo)的變化：見表2。

表2　兩組APTT的變化比較

2.4不良反應(yīng)：A組無不良反應(yīng)。B組透析過程中有2例次透析2～3h，主訴唇周和四肢有麻木癥狀，發(fā)生率為3.1%。

3　護(hù)理

3.1心理護(hù)理：尿毒癥患者由于長期接受血液透析治療，飽受折磨，再加上有出血或有高危出血傾向，可能會產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理，因此做好心理護(hù)理十分重要。醫(yī)務(wù)人員要耐心對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的宣教，詳細(xì)介紹治療的目的、方法、操作過程，提高其對治療的認(rèn)識，消除疑慮，以配合治療。

3.2生命體征監(jiān)測：觀察患者神志、體溫、肢端色澤、血氧飽和度等。在透析過程中，護(hù)士應(yīng)每小時監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心率等生命體征，并及時記錄。特別密切注意血壓的變化。若出現(xiàn)血壓下降，匯報醫(yī)生，立即減慢血流量，暫停超濾，經(jīng)處理改善后再逐漸增加血流量和重新設(shè)置超濾。在行枸櫞酸鈉抗凝時，如患者出現(xiàn)低血鈣癥狀，應(yīng)及時調(diào)整枸櫞酸鈉輸注速度，必要時靜推鈣劑。在推注鈣劑時應(yīng)避免在血路靜脈端推注［5］，以防增加凝血的風(fēng)險。

3.3血管通路護(hù)理：血管通路是尿毒癥患者的生命線，建立和維持血管通路是血液凈化的前提。如置管患者，要評估導(dǎo)管是否通暢、在位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，保持導(dǎo)管處清潔衛(wèi)生。如內(nèi)瘺患者，穿刺前要仔細(xì)評估內(nèi)瘺情況，有無皮膚破損、紅腫、感染，血流量是否充足。穿刺時盡量做到一針見血，以免造成血管的損傷或滲血、血腫。在治療過程中密切觀察體外循環(huán)管路有無折疊、扭曲，并注意穿刺部位有無滲血、血腫。在血液透析結(jié)束時，用生理鹽水密閉式回血，做好內(nèi)瘺穿刺點的壓迫和導(dǎo)管的固定，囑患者及其家屬回去后繼續(xù)觀察有無出血癥狀。

4　小結(jié)

無肝素透析時要保證有充足的血流量，防止因血流量不足引起凝血，上機(jī)后在患者能耐受的情況下盡可能設(shè)置高流量，選擇生物相容性好的透析器，引血上機(jī)前要完全排盡肝素生理鹽水預(yù)沖液。在透析過程中，密切觀察動、靜脈壓力，體外循環(huán)血液的顏色，動、靜脈壺有無發(fā)硬，濾網(wǎng)中有無凝血塊。在透析過程中應(yīng)避免輸注血制品及脂肪乳劑等，以免增加凝血的風(fēng)險。如有需要可在外周建立靜脈輸注通道，這樣既能防止凝血發(fā)生，又可以保證血藥濃度達(dá)標(biāo)［6］。如有凝血征象應(yīng)立即用生理鹽水沖洗，嚴(yán)重凝血應(yīng)更換透析器［7］。

使用枸櫞酸鈉抗凝時要了解患者的凝血功能、出血傾向，根據(jù)血液透析前ACT設(shè)定枸櫞酸鈉的輸注速度，同時密切觀察患者的生命體征，隨時詢問患者有無口唇或四肢發(fā)麻、抽搐等癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，及時補(bǔ)充鈣劑。保證足夠的血流量，密切觀察靜脈壓、跨膜壓等參數(shù)，體外循環(huán)血液的顏色。如有異常，立即用生理鹽水沖洗透析器，在治療過程中盡量避免血制品、脂肪乳的輸注，以免加重凝血的危險。若輸注鈣劑，應(yīng)與碳酸氫鹽分開，避免使鈣離子與碳酸氫鹽混合形成結(jié)晶沉淀，加重凝血［8］。枸櫞酸鈉透析后，可能會存在不同程度的堿中毒傾向，對肝功能不全者在透析中和透析后特別要注意酸堿平衡，并及時調(diào)整枸櫞酸鈉的用量，防止堿中毒。如出現(xiàn)機(jī)器故障或機(jī)器在旁路狀態(tài)時間過長，可先停止枸櫞酸鈉的輸注，必要時更換機(jī)器。

對有高危出血的患者來說，采用無肝素透析存在一定的弊端，特別在體外循環(huán)凝血方面。本研究60例次的無肝素透析中有4例次因Ⅲ度凝血被迫中止治療，占6.7%，對有顯著體液負(fù)荷患者超濾帶來困難。枸櫞酸鈉能與血中游離鈣鰲合成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用［9］，具有抗凝，糾正酸中毒，能補(bǔ)充鈉離子并容易被清除的特性。枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者血液透析中是安全可行的，同時護(hù)理方法也易于掌握，是高危出血患者較為理想的透析方式，但同時需加強(qiáng)護(hù)理觀察，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)并及時處理。但由于筆者單位所用的枸櫞酸鈉濃度是4%，在進(jìn)行血液透析抗凝過程中，必須把枸櫞酸鈉的用量算在總超濾中。由此可見，枸櫞酸鈉抗凝具有安全、有效、可靠、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，同時加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可以充分發(fā)揮其在血液透析中的抗凝作用，值得臨床使用。

［1］李曉鳴，陳鳳，宋彩紅.活動性出血傾向患者無肝素透析的護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（3）：8.

［2］王海濤.枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用［J］.中國血液凈化科，2013，12（12）：642-645.

［3］鄢建軍，楊瑞，杜翔，等.改良連續(xù)靜-靜脈血液濾過中局部枸櫞酸抗凝的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（7）：4-6.

［4］符霞.血液透析護(hù)理實踐指導(dǎo)手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：98.

［5］陳志文.持續(xù)緩慢低效血液透析患者應(yīng)用枸櫞酸抗凝的護(hù)理［J］.中華護(hù)理學(xué)雜志，2013，4（11）：69-72.

［6］江飛，夏燕.27例尿毒癥并上消化道出血患者實施無肝素血液透析的護(hù)理分析［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（2）：62.

［7］唐瑩，戴琳峰，鄔碧波，等.抗凝護(hù)理方法在高危出血患者血液透析中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國實用護(hù)理雜志，2010，26（增刊）：3．

［8］曹海珍.局部枸櫞酸抗凝血液透析的操作與護(hù)理［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（8）：190.

［9］林惠鳳.實用血液凈化護(hù)理［M］.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：122.

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1672-8351（2016）02-0086-02