空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果比較*

顏　峰，喻燦明，鄭安華

(浙江省臺州市中醫院骨傷科　318000)

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·經驗交流·

空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果比較*

顏峰，喻燦明，鄭安華

(浙江省臺州市中醫院骨傷科318000)

目的比較空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果。方法選擇2010年6月至2015年6月浙江省臺州市中醫院骨傷科收治的老年性髕骨骨折患者共140例，按隨機數字表法分為克氏針組和空心釘組，每組70例?？耸厢樈M患者給予克氏針張力帶內固定，空心釘組患者給予空心釘張力帶內固定。隨訪12個月后比較兩組患者的治療效果。結果空心釘組患者術中平均出血量為(143.1±39.4)mL，克氏針組患者術中平均出血量為(139.0±30.2)mL，組間比較差異無統計學意義(t=0.019，P>0.05)?？招尼斀M患者手術平均時間為(0.66±0.12)h，克氏針組患者手術平均時間為(0.62±0.09)h，組間比較差異無統計學意義(t=0.021，P>0.05)。兩組患者術后12個月隨訪，空心釘組患者治療優良率95.71%，克氏針組患者治療優良率82.86%，空心釘組的治療優良率明顯高于克氏針組(χ2=8.708,P<0.05)。兩組患者術后均未出現明顯感染，切口未發生不愈合或延期愈合等情況，其中克氏針組中2例患者出現松動，1例患者接受二次手術治療。結論空心釘張力帶內固定治療髕骨骨折的治療效果優于克氏針張力帶內固定，且不會對患者造成更大的損傷，安全性更好。

老年性；髕骨；骨折；空心釘；克氏針

髕骨骨折是較為常見的一類關節內骨折，這類骨折部位占髕骨骨折患者的2/3以上[1]。臨床上用得較多的治療方法是采用克氏針張力帶進行固定，其治療效果獲得了廣泛的認可，但在治療過程中，克氏針容易發生彎曲、松動等情況，部分患者可能因針尾對周圍組織造成刺激而引起髕前滑囊炎等并發癥，這些并發癥的發生往往伴隨有進步疼痛而影響患者的早期康復鍛煉[2]。隨著醫學材料的發展，空心拉力螺釘與鋼絲張力帶被引入治療發生在髕骨上的大塊骨折，該內固定方式具有穩定性好、對患者局部軟組織損傷小、物理強度較高等優點[3]。為比較兩種內固定方式的治療效果，作者自2010年 6月至2015年6月分別采用克氏針張力帶與空心釘張力帶治療老年性髕骨骨折，現將治療的相關情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月至2015年6月浙江省臺州市中醫院骨傷科收治的老年性髕骨骨折患者共140例為研究對象，根據不同治療方案分為克氏針組和空心釘組，每組70例?？耸厢樈M中男33例，女37例，患者年齡62歲8個月至79歲5個月，平均(70.4±3.9)歲；骨折原因中摔傷52例，車禍傷18例；橫行骨折44例，粉碎性骨折26例。空心針組中男35例，女35例，患者年齡60歲10個月至80歲2個月，平均(68.1±3.3)歲；骨折原因中摔傷56例，車禍傷14例；橫行骨折49例，粉碎性骨折21例。本研究納入和排除標準：(1)本研究中所有患者年齡均不低于60歲；(2)所有患者均為閉合性骨折，且未累及脛骨平臺或股骨踝等組織；(3)術前影像學檢查排除合并粉碎性小骨塊對固定效果有影響者。本資料中兩組患者在性別比例、年齡構成、骨折原因、骨折類型、手術時間等方面差異無統計學意義(均P>0.05)，可比性較好。

1.2方法空心釘組：麻醉方式選擇連續硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，參考患側大腿周徑選用合適的止血帶，手術切口位于髕前正中處，長度6～7 cm。向下切開皮膚及皮下組織并適當將兩側皮瓣游離，探查明確骨折發生部位，將此處髕前筋膜橫向切開至骨折斷端充分暴露，徹底清理骨折塊以及積血等，清理過程中若發現與軟組織有連接的骨塊應盡量保留。患側膝關節伸直位下將骨折塊進行復位，注意關節軟骨面光滑度的恢復，臨時固定骨折塊，將患肢屈膝約30°，利用C型臂透視機確認復位情況。定位髕骨中外1/3處和中內1/3處作為進針點，分別利用骨鉆將1枚導針鉆入，然后擰入空心拉力螺釘，再次利用C型臂透視機對骨折斷端的復位內固定情況進行確認。將空心釘尾部恰露出于髕骨上極骨皮質之外，穿入1 mm鋼絲，于髕前呈“8”字交叉對髕骨骨折進行固定，鋼絲于髕骨下極收緊打結。檢查骨折斷端是否固定穩定，再次確認髕骨關節面是否恢復足夠的光滑度?？p合前用無菌生理鹽水大量沖洗，逐層關閉切口，其中髕前筋膜和擴張部應選擇可吸收縫線進行縫合。克氏針組：與空心釘組采用同樣的麻醉方式、體位、切口以及骨折復位方式?；紓认ドw屈曲約30°，2枚克氏針自下而上穿過骨折塊，克氏針的進針大約均分髕骨厚度，且平行，到位后將針尾折向前方并剪短至適當長度。1 mm鋼絲以“8”字形張力帶繞于髕骨前固定，尾端置于克氏針尾。利用C型臂透視確認骨折塊的復位和固定到位，沖洗手術區，將伸肌支持帶修復后逐層關閉切口。

1.3術后處理兩組患者均給予相同的術后處理，預防性全身應用抗菌藥物?；贾g后1 d即行肌肉舒縮鍛煉。術后3 d行膝關節屈伸活動，活動范圍以不超過30°為宜，以后每天逐漸增加屈伸范圍?；颊咄耆撝鼗顒有璧鹊接跋駥W檢查確認髕骨達到骨性愈合之后。

1.4治療效果評價標準所有患者治療12個月后對治療效果進行評價[4]：療效優，患側膝關節活動度恢復正常，進行步行、跑動及下蹲等動作正常，患者無自覺疼痛；療效良，患側膝關節活動度未完全恢復至正常，進行步行、跑動及下蹲等動作時動作略異于正常，但患者無自覺明顯疼痛；療效可，患側膝關節作屈伸運動受限，但角度可大于90°，做下蹲動作或平路步行后可自覺疼痛，適當休息后疼痛可消失；療效差，患側膝關節作屈伸運動受限明顯，屈伸角度小于90°，不能正常做出下蹲動作或上下樓梯，平路行走明顯跛行，負重活動時疼痛明顯，休息后疼痛程度有所減輕但不能完全消失，療效優良率(%)=[(療效優+療效良)/總例數]×100%。

2　結　　果

2.1兩組患者手術情況比較空心釘組患者術中平均出血量為(143.1±39.4)mL，克氏針組患者術中平均出血量為(139.0±30.2)mL，組間比較差異無統計學意義(t=0.019，P>0.05)?？招尼斀M患者手術平均時間為(0.66±0.12)h，克氏針組患者的手術平均時間為(0.62±0.09)h，組間比較差異無統計學意義(t=0.021，P>0.05)。見表1。

表1　　兩組患者手術情況比較±s)

2.2兩組患者術后12個月隨訪療效情況比較兩組患者術后12個月隨訪，空心釘組患者治療優良率95.71%，克氏針組患者治療優良率82.86%，空心釘組的治療優良率明顯高于克氏針組(χ2=8.708,P<0.05)。見表2。

表2　　兩組患者術后12個月隨訪療效情況比較

2.3兩組患者術后并發癥發生情況兩組患者術后均未出現明顯感染，切口未發生不愈合或延期愈合等情況，其中克氏針組中2例患者出現松動，1例患者接受二次手術治療。

3　討　　論

髕骨骨折是臨床上發生較多的一類關節內骨折，發生率約為全身骨折發生總量的1.00%，由于老年人的增齡性變化，在老年人群中髕骨骨折的發生風險明顯高于中青年人群[5]。由于位置處于膝關節前方，當受到直接外力劇烈打擊或意外跪地時往往容易發生骨折[6]，部分患者可能因間接暴力發生髕骨骨折，這種情況多見于當患側膝關節行屈曲動作時股四頭肌產生過于強烈的收縮[7]，通常骨折線為橫行，同時可伴發支持帶發生損傷[8]。目前臨床上關于髕骨骨折的手術治療指征比較統一的認識是，骨折塊之間的距離超過2 mm或關節面出現超過2 mm高度的臺階時即可給予手術治療[9]。通過外科手術將骨折塊進行解剖復位，重建光滑的關節面，恢復正常的伸膝裝置，便于患者早期進行功能鍛煉[10]。

最初的髕骨骨折手術是單純采用鋼絲對髕骨進行環扎從而達到內固定的方式[11]。這種固定方式可通過鋼絲的環扎產生向髕骨中心的內聚力，但卻不能對抗膝關節進行屈曲動作時股四頭肌所產生的對髕骨表面的拉應力[12]。故這種內固定方式術后往往需要石膏制動患側膝關節至少6周[13]。由于單純鋼絲環扎一方面不能達到堅強內固定的效果，另一方面不利于患者對患側膝關節進行早期功能鍛煉，故近些年來多聯合其他方式一起對髕骨骨折進行內固定[14]。

克氏針張力帶內固定方式的設計考慮到了關節術后的運動特點[15]。AO協會認為髕骨發生骨折后的內固定除了要將骨折塊進行復位以外還需要對關節運動過程中產生的髕前張應力進行足夠的對抗[16]。克氏針本身具有較好的抗彎折能力，聯合張力帶鋼絲應用于髕前，可阻斷髕骨表面受到的張應力[17]，有效避免膝關節在運動過程中發生骨折塊的分離或移位，有利于關節面復位效果的維持[18]。目前克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折是臨床上應用最為廣泛的方式，但在臨床應用過程中研究者也發現了一些缺點。骨折斷端受到的來自于張力帶鋼絲收緊所產生的壓應力是有利于骨折愈合的，但克氏針本身的彈性會對這一壓應力產生一定的抵消效果，而且當克氏針的就位成一定的角度時不僅不利于復位的固定，還會對髕骨造成切割效果?？耸厢樶樜踩源嬖谝欢ǖ拇碳ば?，部分患者可能出現局部軟組織的炎性反應。張力帶鋼絲尾會刺激局部組織產生疼痛。患側膝關節在術后進行功能鍛煉時可能發生克氏針松動退出，內固定失敗。

空心針的出現是為了改良克氏針在臨床應用中出現的缺點。首先是對骨折塊斷端產生的壓應力，這部分壓應力直接來自于拉力螺釘，且與骨折線呈垂直關系，這樣能起到持續產生靜態加壓的效果[19]。其次，空心釘全長均位于髕骨內部，近遠端與髕骨的兩級貼合較為緊密，無明顯突出于髕骨表面的部位，不會對局部軟組織造成刺激[20]。同時張力帶鋼絲與髕骨表面貼合緊密，其作用的發揮未受影響[21]。Burvant等[22]對空心釘張力帶和克氏針張力帶的生物力學進行研究，結果表明前者的穩定性明顯優于后者。

髕骨骨折內固定術后并發癥主要有感染、疼痛、內固定失敗、創傷性關節炎以及膝關節功能障礙等[23]。本研究中兩組患者術后均未出現明顯感染，切口未發生不愈合或延期愈合等情況，其中克氏針組中2例患者出現松動，1例患者接受二次手術治療?？招尼斀M患者術中平均出血量與克氏針組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)?？招尼斀M患者手術平均時間與克氏針組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后12個月隨訪，空心釘組患者治療優良率95.71%，克氏針組患者治療優良率為82.86%，空心釘組的治療優良率明顯高于克氏針組(P<0.05)。說明空心釘張力帶內固定治療髕骨骨折的治療效果優于克氏針張力帶內固定，且不會對患者造成更大的損傷，安全性更好。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.028

2013年浙江衛計委一般項目(2013KYB300)。作者簡介：顏峰(1973-)，主治醫師，本科，主要從事創傷、脊柱、骨質疏松研究工作。

R683.42

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1671-8348(2016)07-0949-03

2015-09-10

2015-11-16)