脛骨平臺骨折Schatzker分型與膝關節功能相關性分析*

李　煜，劉玉民，張　寧，尚紅濤,武密山

( 1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院骨傷科　053000；2.河北醫科大學第一醫院骨科，石家莊 050030)

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論著·臨床研究

脛骨平臺骨折Schatzker分型與膝關節功能相關性分析*

李煜1，劉玉民1，張寧1，尚紅濤1,武密山2

( 1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院骨傷科053000；2.河北醫科大學第一醫院骨科，石家莊 050030)

目的探討脛骨平臺骨折Schatzker分型與術后膝關節功能相關性。方法選取2010年1月至2014年12月收治的脛骨平臺骨折患者120例，根據X線片、CT及三維重建進行Schatzker分型，分為6組，對各組術后膝關節功能進行隨訪并進行統計學分析。結果經Kruskal-Wallis檢驗，6組膝關節功能評價優良等級分布比較差異有統計學意義(P<0.01)，進一步兩兩比較，1、2組分別與4、5、6組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論脛骨平臺骨折Schatzker分型與術后膝關節功能密切相關，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折術后膝關節功能評分明顯較差。

脛骨骨折；Schatzker分型；膝關節

脛骨平臺為人體力學傳導的樞紐，在股骨髁及脛骨平臺的協同作用下，膝關節才能夠完成復雜的活動。脛骨平臺骨折往往是由于高能量暴力所致，發病率較高，高齡人群中發病率更是高達8%，即使經手術治療后也會殘留膝關節功能缺失，如活動度降低、關節炎及畸形出現[1-3]。目前脛骨平臺骨折臨床常用的為Schatzker分型，包含6個分型，Schatzker分型強調骨折局部特征的精確變化，臨床中可根據分型進行手術入路、固定方法的選擇，但術后膝關節功能障礙的發生率仍然較高，骨折內固定術后系統的康復訓練能夠大大提高治療效果，脛骨平臺骨折后應力平臺強度不夠，一般應當延期負重[4-5]。但是對于不同類型骨折的有針對性的康復方案至今缺乏統一標準。本文對脛骨平臺骨折各Schatzker分型與術后膝關節功能相關性進行研究，以期為骨折患者的個體化康復訓練提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年12月河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院收治的脛骨平臺骨折手術患者120例，其中男76例，女44例，平均年齡(41.73±8.17)歲。受傷原因：墜落傷22例，壓砸傷28例，交通傷70例；37例開放性骨折，83例閉合性骨折；合并半月板損傷35例，合并前后交叉韌帶損傷18例，合并內外側副韌帶損傷21例，無血管損傷。所有患者均為新發單側脛骨平臺骨折，通過X線片及CT明確診斷，所有患者均耐受手術，簽署知情同意書。排除病理性骨折及伴代謝性骨病患者，排除骨筋膜室綜合征患者，排除特定關節功能障礙患者，排除心、肝、腎等重大器官疾病及血液病患者。

1.2方法

1.2.1Schatzker分型分組根據Schatzker分型[6]，將120例患者分為6組。1組：Ⅰ型23例，外側平臺單純楔形或縱向劈裂骨折且無關節面塌陷，男14例，女9例，≤40歲13例，>40歲10例；2組：Ⅱ型30例，外側平臺劈裂-塌陷骨折，男18例，女12例，≤40歲17例，>40歲13例；3組：Ⅲ型18例，外側平臺單純塌陷骨折，男11例，女7例，≤40歲11例，>40歲7例；4組：Ⅳ型15例，內側平臺骨折，男10例，女5例，≤40歲8例，>40歲7例；5組：Ⅴ型21例，內外側平臺的雙髁骨折，男14例，女7例，≤40歲11例，>40歲10例；6組：Ⅵ型13例，平臺骨折聯合干骺端與骨干間骨折，脛骨髁部與骨干部分離，男9例，女4例，≤40歲7例，>40歲6例。經Fisher精確概率法檢驗，6組患者的性別及年齡差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2.2手術方法手術方式根據分型確定：Ⅰ型骨折采用常規外側切口，外側鋼板固定；Ⅱ型骨折采用常規外側切口，外側鋼板固定，壓縮部以自體骨或人工骨抬高關節面并固定；Ⅲ型骨折采用外側切口加鋼板固定，若關節不穩使用自體或人工骨抬高壓縮關節面；Ⅳ型骨折采用內側切口并鋼板及螺釘固定；Ⅴ型骨折采用內外側切口及鋼板內固定；Ⅵ型骨折采用內外側切口并兩側鋼板內固定。Ⅴ型、Ⅵ型骨折若有外后側髁骨折采用外切口并膝后側切口，外后側鋼板及螺釘固定；若內后側髁骨折采用內切口并膝后側切口，內后側鋼板及螺釘固定；單純后側髁骨折采用膝后側切口及鋼板固定。各型骨折所選取的手術入路、內固定方式一致，所有患者術后隨訪1～2年，對患者膝關節功能進行系統評價。

1.2.3膝關節功能評價術后膝關節功能評分根據美國紐約特種外科醫院HSS膝關節評分標準[7]，滿分100分，包含疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分，扣分項目包含是否使用助步器、內外翻畸形及功能不全等。≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2　結　　果

2.1膝關節功能評價經Kruskal-Wallis檢驗，1～6組膝關節功能評價優良等級分布(秩均值分別為44.70、45.58、57.50、72.57、79.74、82.04)比較差異有統計學意義(χ2=28.87，P<0.01)，需進一步兩兩比較。

表1　　膝關節功能評分(n)

2.2各組膝關節功能評價兩兩比較經Mann-WhitneyU檢驗，1、2組分別與4、5、6組比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2　　各組膝關節功能評分兩兩比較P值

-：此項未作統計學比較。

2.3典型病例王某，男，54歲，高處墜落導致右側脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅵ型骨折，骨折端嵌插壓縮，行雙切口雙側鋼板內固定。見圖1。

A：患者術前X線片；B：患者術后X線片。

圖1脛骨平臺Schatzker Ⅵ型骨折

3　討　　論

脛骨平臺骨折是涉及關節面的骨折，因此對于該疾病的治療首選為手術治療。根據Schatzker分型脛骨平臺骨折共包含6種類型，手術治療所面臨的問題就是切口的選擇、固定物的選擇及植骨的應用。根據骨折部位一般有內外側切口，若存在髁骨折則合并前后側切口；固定物的選擇主要是內外兩種固定方式，近年LISS鋼板系統使用增多，其對軟組織損傷嚴重的骨折具有減小切口、降低軟組織及學工損傷的優勢，但是從生物力學角度也存在固定強度上的不足[8-10]。本次研究中根據患者骨折類型選擇不同切口，5、6組患者采用了雙側及聯合切口，大部分患者選取鋼板固定治療，骨折粉碎及移位不嚴重情況下采用Liss鋼板系統固定，5、6組患者則采用了雙側鋼板固定，無再次移位發生。在植骨的選擇上，原則上使用人工骨。有相關報道提示，人工骨與自體骨在療效上并無顯著差異，一般自體骨取自髂嵴[11]；但有報道稱，髂骨取骨后并發癥較高[12]。目前人工骨具有良好的生物相融性，并無排斥反應，減少患者痛苦的同時，降低了并發癥的發生，復合微創外科原則。

術后膝關節功能障礙是較常見的現象，由于關節面破壞，韌帶滑膜組織損傷，術后黏連的出現及長期制動造成的肌力萎縮。而其內在病理因素主要為局部組織滲出，炎性反應，肌肉粘連及瘢痕化，關節黏連造成滑囊消失及纖維化[13]。有研究提示，骨折時承受的暴力可誘導軟骨細胞凋亡，遠期可導致膝骨關節炎發生[14]。因此，脛骨平臺骨折后的復位情況及關節面的恢復對膝關節功能均有一定的影響，也說明了術中內固定的方式也可能與膝關節功能存在一定關系。內固定的穩定程度對膝關節功能至關重要，有研究顯示膝關節固定時間較長時可使膝關節活動度在一定程度上永久丟失。本次研究多樣本膝關節功能評分比較時存在顯著差異，通過進一步兩兩比較，1、2組與4、5、6組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，其他組比較差異無統計學意義，說明4、5、6組骨折類型在術后膝關節功能評分上明顯較差，這可能與骨折損傷程度及固定治療后功能恢復較慢有關，可能內側平臺骨折較外側平臺骨折術后恢復更難，且5、6組采用雙側鋼板及螺釘固定可能對膝關節功能恢復也有一定影響。有研究提示，脛骨平臺骨折中單側鋼板可減小損傷、提供足夠支撐力同時保證較快的功能恢復[14]；而雙側及加壓鋼板及螺釘過分追求穩定，可能使復位良好的解剖關系發生錯動，不利于恢復，且雙側鋼板使用時對關節軟組織剝離較多，對術后關節功能恢復也不理想；螺釘內固定方式也會對骨折局部進行二次損傷，可能促進了組織滲出、肌肉黏連及纖維化。Ⅴ、Ⅵ型骨折極易損傷半月板及韌帶，導致手術難度增大，但在術中探及的損傷均應盡量修復，采用單側鋼板難以達到支撐及滿意復位，因此采用雙側鋼板固定方式。術中創傷較大，且鋼板自身屬于異物，導致的感染、傷口不愈合造成固定失敗，因此術后應當密切觀察，且雙鋼板內固定可以避免過多組織剝離，保護了損傷處血運，避免了感染。

綜上，脛骨平臺骨折Schatzker分型與術后膝關節功能密切相關，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折術后膝關節功能評分明顯較差，應當針對性地制訂系統合理的康復鍛煉方案。

[1]Sabesan VJ,Danielsky PJ,Childs A,et al.Multiligament knee injuries with associated tibial plateau fractures:A report of two cases[J].World J Orthop,2015,6(3):363-368.

[2]Ebrahimzadeh MH,Birjandinejad A,Moradi A,et al.Clinical instability of the knee and functional differences following tibial plateau fractures versus distal femoral fractures[J].Trauma Mon,2015,20(1):e21635.

[3]巴雪峰,孫改生,凱瑟爾,等.脛骨平臺骨折的治療新進展[J].中國矯形外科雜志,2012,20(12):1104-1107.

[4]陳觀華，梁文清．脛骨平臺骨折AO、Schatzker和Hohl and Moore分型的可信度和可重復性比較及意義[J]．中國骨與關節損傷雜志，2013，4(4)：327-329．

[5]Pun TB,Krishnamoorthy VP,Poonnoose PM,et al.Outcome of schatzker type Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures[J].Indian J Orthop,2014,48(1):35-41.

[6]劉永剛,左立新,裴國獻,等.脛骨平臺骨折Schatzker分類數字化模型的建立及其在虛擬手術中的應用[J].中華醫學雜志,2013,93(31):2478-2482.

[7]唐俠．早期功能鍛煉對膝關節置換術后功能恢復的影響[J]．中華全科醫學，2014,12(8)：1331-1332,1343．

[8]巴雪峰，孫改生，凱瑟爾，等．脛骨平臺骨折的治療新進展[J]．中國矯形外科雜志，2012，25(12)：1104-1107．

[9]徐云欽，李強，申屠剛，等．復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J]．中國骨與關節損傷雜志，2013，4(4)：320-323．

[10]吳相陽，陳麒麟，楊衛保，等．微創技術結合鎖定鋼板治療脛骨近端骨折76例分析[J]．重慶醫學，2015，44(3)：429-430．

[11]肖榮馳，李寧寧，唐志宏，等．內固定基礎上應用骨形態發生蛋白人工骨與自體髂骨植骨治療骨質疏松性髖骨折的效果比較[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(21)：4077-4080．

[12]Hung YW,Ko WS,Liu WH,et al.Local review of treatment of hand enchondroma (artificial bone substitute versus autologous bone graft) in a tertiary referral centre:13 years′ experience[J].Hong Kong Med J,2015,21(3):217-223.

[13]王清華，許業松，孫愛萍，等．系統康復治療創傷后膝關節功能障礙療效觀察[J]．中華全科醫學，2010，8(10)：1220-1222．

[14]謝輝晉，杜遠立．骨關節炎相關細胞因子作用機制研究進展[J]．重慶醫學，2011，40(4)：395-398．

Analysis on relationship between Schatzker types and knee function in tibial plateau fractures*

LiYu1,LiuYumin1,ZhangNing1,ShangHongtao1,WuMishan2

(1.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,HebeiMunicipalHarrisonIternationalPeaceHospitalofHengshuiCity,Hengshui,Hebei053000,China;2.DepartmentofOrthopedics,FirstHospital,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebei050030,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between the Schatzker types and postoperative knee function in tibial plateau fractures.MethodsTotally 120 patients with tibial plateau fracture from January 2010 to December 2014 were selected and performed the Schatzker classification according to the X-ray film,CT and three dimensional reconstruction.They were divided into 6 groups.The postoperative knee function in each group was followed up and the statistical analysis was conducted.ResultsThe excellent grade distribution of knee function by Kruskal-Wallis test had statistical difference among 6 groups(P<0.05),in the further pairwise comparison,the significant differences were found between the group 1 and 2 with the group 4,5 and 6(P<0.05).ConclusionThe Schatzker types of tibial plateau fractures is closely correlated with the postoperative knee function.The knee function scores of type Ⅳ,Ⅴ and Ⅵ are obviously poor.

tibial fractures;Schatzker type;knee

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.014

國家自然科學基金資助項目(81073074)。作者簡介：李煜(1977-)，主治醫師，本科，主要從事骨科創傷研究。

R687.3

A

1671-8348(2016)12-1629-03

2015-11-30

2015-12-26)