經尿道二次電切治療T1期非肌層浸潤性膀胱癌的臨床研究*

李　元，鮮　鵬，劉　南，羅　宏，李　俊，戴君勇，宋彥平

(重慶市腫瘤研究所泌尿外科　400030)

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論著·臨床研究

經尿道二次電切治療T1期非肌層浸潤性膀胱癌的臨床研究*

李元，鮮鵬△，劉南，羅宏，李俊，戴君勇，宋彥平

(重慶市腫瘤研究所泌尿外科400030)

目的探討經尿道二次電切(Re-TUR)治療T1期非肌層浸潤性膀胱癌的意義及安全性。方法該科于2013年1月至2014年11月接診的41例T1期非肌層浸潤性膀胱癌患者，首次膀胱腫瘤電切術后4～6周進行Re-TUR治療。其中男33例，女8例。首次手術腫瘤單發者24例，多發者17例。腫瘤最大直徑大于或等于3 cm者13例，小于3 cm者28例。首次治療均為經尿道膀胱腫瘤電切術，病理報告均為T1期尿路上皮癌。結果41例患者均順利完成手術，無嚴重并發癥發生。術后病檢7例有腫瘤殘留或腫瘤復發(17.07%)，其中的3例為腫瘤基底腫瘤殘留，4例為新發腫瘤；1例患者Re-TUR病理分級從G2升至G3。隨訪3～27個月(平均13.2個月)，復發9例，其中Re-TUR陽性者3例(42.86%,3/7)，Re-TUR陰性者6例(17.65%,6/34)。結論經尿道Re-TUR治療T1非肌層浸潤性膀胱癌安全可行，其意義主要在于遴選出高危患者進一步積極治療，對降低非肌層浸潤性膀胱癌的復發率可能有一定作用。

膀胱腫瘤；二次電切術；經尿道膀胱腫瘤電切術

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，在我國膀胱癌的發病率為泌尿系統第1位[1]。在新發的膀胱腫瘤中，非肌層浸潤性膀胱癌占70.0%，在非肌層浸潤性膀胱癌中，T1期腫瘤占20.0%，因T1期腫瘤侵犯黏膜下組織，血管及淋巴管較為豐富，故T1期腫瘤比Ta期腫瘤更容易復發和轉移[2]。目前，經尿道膀胱腫瘤電切術是治療初發的非肌層浸潤性膀胱癌的首選方法，但近年來有研究表明首次電切術后短期內進行二次電切術(repeat transurethral resection，Re-TUR)可以更有效清除腫瘤殘余及取得更準確的病理分期。本科于2013年1月至2014年11月對接診的41例T1期非肌層浸潤性膀胱癌患者，首次膀胱腫瘤電切術后4～6周進行Re-TUR治療，安全有效。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年11月接診的41例非肌層浸潤性膀胱癌患者，其中男33例，女8例，年齡26～81歲，平均60.9歲。首次發現膀胱腫瘤單發者24例，腫瘤多發者17例。腫瘤最大直徑大于或等于3 cm者13例，小于或等于3 cm者28例。首次治療均為經尿道膀胱腫瘤電切術，病理報告均為尿路上皮癌，浸潤深度為固有層，分期T1。首次手術時尿路上皮癌的病理分級其中10例患者為G1，14例患者為G2，17例患者為G3。均于首次電切術后4～6周施行Re-TUR。

1.2方法術前常規檢查排除手術禁忌證，采用氣管插管全身麻醉或腰-硬聯合麻醉，患者截石位，Re-TUR部位包括：(1)

表1　　Re-TUR病檢陽性與陰性患者分類比較(n)

P值為陽性組陽性率的比較，G1、G2、G3之間差異無統計學意義(P>0.05)；EROTC：歐洲癌癥研究組織協會。

表2　　術后隨訪情況(n)

P值為復發組復發陽性率的比較。

第1次電切手術瘢痕及周圍1～2 cm范圍黏膜，包括原腫瘤基底肌肉組織；(2)新發或可疑新發病灶；(3)膀胱黏膜可疑病變，即任何黏膜有紅腫，血管分布異常的黏膜。Re-TUR后24 h內給予化學治療藥物(羥喜樹堿17例，絲裂霉素9例，吡柔比星5例，表柔比星7例，其他3例)膀胱即刻灌注治療。術后每周進行膀胱灌注1次，共8次，之后每月灌注1次至術后1年。第1年每3個月復查膀胱鏡，1年之后每半年復查膀胱鏡。

2　結　　果

41例患者均順利完成手術，手術時間20～80 min，平均(35.0±17.2)min，無術中輸血、中轉開放手術等。1例患者因肥厚型心肌病、永久性人工心臟起搏器置入，術中發生心房纖顫轉入重癥監護室監護；1例患者因術后膀胱血凝塊填塞行經膀胱鏡膀胱血塊清除術，其余無重要并發癥發生。術后病理檢查，34例患者Re-TUR未發現腫瘤殘留或腫瘤復發。7例患者Re-TUR時病檢陽性，陽性率17.07%，其中3例為腫瘤基底腫瘤殘留，4例為新發腫瘤；Re-TUR腫瘤分級升級1例，從G2升至G3，未發現腫瘤分期升高患者。所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～27個月，平均13.2個月，復發9例，其中Re-TUR陽性者3例(42.86%,3/7)，Re-TUR陰性者6例(17.65%,6/34)。具體情況見表1、2。

3　討　　論

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，初次診斷時，約70.00%患者為非肌層浸潤性膀胱癌[3]，目前此類患者首選治療方案為經尿道膀胱腫瘤電切術。經尿道膀胱腫瘤電切術具有安全微創且有效的優點，但近年來研究發現，經尿道膀胱腫瘤電切術術后腫瘤殘留和分期低估比例較高。有文獻報道，首次電切手術后的腫瘤殘余率為20.30%～78.60%，而患者腫瘤分期被低估的比例為1.70%～64.00%[4]。因此，一些學者提出非肌層浸潤性膀胱癌首次電切2～6周后進行Re-TUR，可以更有效清除腫瘤殘余及取得更準確的病理分期。一些研究表明Re-TUR可以降低患者腫瘤復發率和進展率。Divrik等[5]的研究中，進行Re-TUR的93例患者中有37例患者出現了腫瘤復發，7.00%患者出現腫瘤進展，而未進行Re-TUR的98例患者中有70例患者腫瘤復發，24.00%患者出現腫瘤進展，大大高于施行Re-TUR的患者。Grimm等[6]的研究發現，施行Re-TUR的非肌層浸潤性膀胱癌患者，5年存活率為66.00%，明顯高于未行Re-TUR治療患者41.00%的5年存活率。2013年歐洲泌尿外科協會(EAU)指南提出，對首次手術切除不完整、標本中沒有肌層、病理分級為高級別或T1期的患者，在第一次手術后2～6周應當實施Re-TUR術，認為Re-TUR可以降低新診斷的T1期膀胱癌的復發率和進展率[7]。對此有一些學者的研究提出不同意見,認為Re-TUR腫瘤殘留的原因主要是首次電切切除范圍和深度不足造成，為手術質量所致，常規Re-TUR可能增加費用和并發癥[7-8]。

Re-TUR中操作與常規經尿道膀胱腫瘤電切術無明顯差別，本組42例患者1例出現術后膀胱血凝塊填塞，未出現膀胱穿孔等并發癥。作者的體會是在Re-TUR過程中，應避免膀胱過度充盈，膀胱注水量在150 mL左右。首次電切術后局部膀胱壁變薄，若膀胱過度充盈容易造成膀胱穿孔；使用等離子電切，因其電切環細小，電輻射范圍小，可以更精準地切除病損，防止副損傷，等離子電切可以降低閉孔反射的發生機會，避免因為閉孔反射造成的膀胱穿孔[9]。

本研究的41例患者均為T1期膀胱癌患者，經過Re-TUR，術后病檢陽性(腫瘤殘留或新發腫瘤)7例，陽性率17.07%，腫瘤分級低估者1例(2.40%)，與其他類似的Re-TUR相關研究相比略低。分析原因可能為本研究41例患者首次電切時，34例患者有腫瘤肌層標本，且明確肌層未受累及。3例基底殘留腫瘤患者中2例首次電切均未明確有肌層組織。首次電切是否切切除肌層不但影響病理分期分級的準確性，也會影響Re-TUR時腫瘤的殘留率[10]。膀胱癌復發的理論主要為[11]：(1)多中心學說，即腫瘤形成即具有多中心性，肉眼可見腫瘤切除后其他微病灶繼續生長；(2)癌細胞播散，即手術中脫落的癌細胞種植在膀胱壁生成新發腫瘤；(3)癌細胞殘留，即首次切除不完整殘余腫瘤在原位復發。Re-TUR主要可以降低后兩種因素造成的腫瘤復發機會。

電切標本切除腫瘤肌層送檢是對腫瘤進行準確分期和盡量避免腫瘤殘留的重要因素[10-12]；但有時腫瘤基底范圍過大或受腫瘤位置限制(膀胱頂壁、輸尿管壁內段走行區等)，可能對獲取完整的腫瘤肌層標本造成一定的限制。此外，對于切除標本的處理，應盡量分別送檢，將淺表的腫瘤組織，腫瘤根部組織，肌層組織單獨送檢，特別注意腫瘤基底處的肌層組織與腫瘤周圍的肌層組織應當分開送檢，避免取材不足造成的腫瘤分期低估。本研究對于切除范圍足夠，切除組織中有肌肉組織的34例患者，4例Re-TUR組織陽性(3例其他部位新發腫瘤，1例原腫瘤基底殘留)，Re-TUR陽性率11.76%，與無肌層患者相比，陽性率差異有統計學意義(P<0.05)。在Re-TUR發現腫瘤殘留或復發的患者中，多數為病理分級高分級，腫瘤大于或等于3 cm，腫瘤多發的患者，但根據統計學結果，腫瘤數目與Re-TUR發現腫瘤殘留間差異無統計學意義(P>0.05)。Liu等[13]報道T1期的腫瘤Re-TUR發現腫瘤殘留率與腫瘤大小相關。而Kl?n等[14]的研究也認為腫瘤的數目與腫瘤殘留率無相關性。但有部分報道[15-16]認為多發腫瘤與腫瘤殘留率有顯著關系。腫瘤數目、大小與腫瘤殘留率的關系仍有待進一步研究。按病理學分級分組，組間差異也無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究使用的WHO1973版分級有關，若按照WHO2004版分為高級別與低級別，兩者之間差異可能會更明顯。若按EORTC膀胱癌危險度評分，Re-TUR術后病檢陽性者，首次電切后復發率評分均為7分及以上，即復發高危患者。EORTC中危組與高危組之間，Re-TUR陽性率及隨訪中的復發率差異均有統計學意義。作者認為對于T1期的膀胱癌患者，若根據EORTC評分復發高危患者，行Re-TUR是有必要的，可以發現短期內腫瘤復發，對于EORTC評分復發中危患者，若首次電切標本無肌層或切除范圍不充分者，也應在短期內行Re-TUR治療，有助于更準確評估患者的腫瘤分期分級。對于首次電切范圍充分，肌層組織足夠的EORTC評分復發中危患者，可根據患者意愿進行Re-TUR或短期內密切隨訪。雖然本研究隨訪期較短，但仍然發現Re-TUR病檢陽性的患者，術后短期內復發的概率較高3例(42.86%，3/7)，大于Re-TUR病檢陰性的患者6例(17.65%，6/34)。因此Re-TUR的意義不僅在于切除患者殘存或復發的腫瘤，更在于遴選出可能有復發或進展高危的患者。Kitamura等[17]認為在Re-TUR中發現殘留腫瘤的T1期膀胱癌患者，應根據不同結果進行進一步治療。作者認為對于Re-TUR病檢陽性的患者，即使6/34術后分期仍為T1期腫瘤，都應考慮更積極的治療方案，如全身化學治療、根治性膀胱切除術等。

[1]顧方六，劉玉立．50年泌尿男性生殖系腫瘤發病和構成情況的變遷[J]．中華泌尿外科雜志，2002，23(2)：23-25．

[2]那彥群，葉章群，孫穎浩．2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京：人民衛生出版社，2013：20-60．

[3] Ro JY,Staerkel GA,Ayala AG.Cytologic and histologic features of superficial bladder cancer[J].Urol Clin North Am,1992,19 (3):435-553

[4]Shim JS,Choi H,Noh TI,et al.The clinical significance of a second transurethral resection for T1high-grade bladder cancer:Results of a prospective study[J].Korean J Urol,2015,56(6):429-434.

[5]Divrik RT,Sahin AF,Yildirim U,et al.Impact of routine second transurethral resection on the Long-Term outcome of patients with newly diagnosed pT1urothelial carcinoma with respect to recurrence,progression rate,and Disease-Specific survival:a prospective randomised clinical trial[J].Eur Urol,2010,58(2):185-190.

[6]Grimm MO,Steinhoff C,Simon X,et al.Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer:a long-term observational study[J].J Urol,2003,170(2 Pt 1):433-437.

[7]Babjuk M,Burger M,Zigeuner R,et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder:update 2013[J].Eur Urol,2013,64(4):639-653.

[8]溫曉飛，溫機靈，仇廣明，等．高級別非肌層浸潤性膀胱癌無需常規二次經尿道電切[J]．上海醫學，2012，36(7)：855-859．

[9]Faba OR,Palou J,Breda A,et al.High-risk non-muscle-invasive bladder cancer:update for a better identification and treatment[J].World J Urol,2012,30(6):833-840.

[10]張啟發，劉劍新，韓孝州，等．T1G3期膀胱癌2種電切方式的二次電切療效比較[J]．蚌埠醫學院學報，2015(6)：749-751．

[11]黃潔夫，湛海倫，楊飛，等．初次TURB-t術后病理分期低估原因的分析及處理策略[J]．中華泌尿外科雜志，2012，33(6)：434-438．

[12]Drǎgoescu O,Tomescu P,Pǎnus A,et al.Adjuvant treatment of intermediate risk non-muscle invasive bladder cancer[J].Curr Health Sci,2014,40(1):47-50.

[13]Liu W,Qi L,Zu X,et al.A preoperative marker panel for the prediction of residual tumor and the decision making for repeat transurethral resection[J].Urol Oncol,2015,33(4):165.e9-165.

[14]Kl?n R,Loy V,Huland H.Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with stage T1transitional cell carcinoma of the bladder[J].J Urol,1991,146(2):316-318.

[15]吳慧玲，戴國平，杜小文．T1G3膀胱癌二次電切治療體會[J]．腫瘤學雜志，2012，18(8)：569-571．

[16]Cao M,Yang G,Pan J,et al.Repeated transurethral resection for non-muscle invasive bladder cancer[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(1):1416-1419.

[17]Kitamura H,Kakehi Y.Treatment and management of high-grade T1 bladder cancer:what should we do after second TUR[J].Jpn J Clin Oncol,2015,45(4):315-322.

Clinical research of repeat transurethral resection for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer*

LiYuan,XianPeng△,LiuNan,LuoHong,LiJun,DaiJunyong,SongYanping

(DepartmentofUrologicSurgery，ChongqingMunicipalTumorResearchInstitute，Chongqing400030，China)

ObjectiveTo investigate the significance and safety of repeat transurethral resection(Re-TUR) for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer．MethodsThe clinical data were retrospectively analyzed on 41 cases of stage T1 of non-muscle invasive bladder cancer in this department of our hospital from January 2013 to November 2014.All cases underwent Re-TUR at 4-6 weeks after primary surgery.Among them,33 cases were male and 8 cases were female,24 cases were single tumor and 17 cases were multiple tumors at first operation.The maximal tumor diameter was ≥ 3 cm in 13 cases and <3 cm in 28 cases.The first treatment was transurethral resection of bladder tumor(TURB-t).The pathological report was the stage T1of urothelium cancer.ResultsAll 41 cases were completed the operation smoothly,and no serious complication occurred.In the postoperative pathological examination,7 cases(17.07%) had tumor residue or tumor recurrence,among them,3 case had residue f tumor base and 4 cases were new onset tumor;the pathological grade at Re-TUR in 1 case was increased from G2to G3.The follow up lasted for 3―27 months(average 13.2 months),9 cases relapsed,3 cases (42.86%,3/7) were positive at Re-TUR and 6 cases(17.65%,6/34) were negative at Re-TUR.ConclusionRe-TUR for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer is safe and feasible,its significance to pick out high-risk patient for conducting further active treatment,which may have certain effect for reducing the recurrence rate of non-muscle invasive bladder cancer.

bladder tumor；repeat transurethral resection；transurethral resection of bladder tumor

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.016

重慶市衛生局科研項目(2011-2-340)。作者簡介：李元(1974-)，主治醫師，本科，主要從事泌尿外科腫瘤診治。△

，E-mail:pengx@vip.qq.com。

R737.14

A

1671-8348(2016)12-1635-03

2015-11-18

2015-12-26)