ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤情況調查及危險因素分析*

鄧凱賢，李維麗,陳春林△，劉　萍，李東林，陸安偉，趙衛東，凌　斌，段　慧,王莉伶，莫可欣，張偉峰,劉云鷺

(1.南方醫科大學南方醫院婦科，廣州 510515；2.南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院婦科　510515;3.貴州省人民醫院婦科，貴陽 550000；4.貴州省貴陽市婦幼保健院婦科　550000;5.安徽省人民醫院婦科，肥市 230000;6.中日友好醫院婦科，北京 100000)

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論著·臨床研究

ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤情況調查及危險因素分析*

鄧凱賢1,2，李維麗1,陳春林1△，劉萍1，李東林3，陸安偉4，趙衛東5，凌斌6，段慧1,王莉伶1，莫可欣1，張偉峰1,劉云鷺1

(1.南方醫科大學南方醫院婦科，廣州 510515；2.南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院婦科510515;3.貴州省人民醫院婦科，貴陽 550000；4.貴州省貴陽市婦幼保健院婦科550000;5.安徽省人民醫院婦科，肥市 230000;6.中日友好醫院婦科，北京 100000)

目的調查分析ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤情況，探尋影響早期宮頸癌主韌帶浸潤的高危臨床病理因素。方法調取5家醫院2004年1月1日至2014年12月31日宮頸癌行手術治療患者2 982例的臨床、病理資料進行回顧性研究。結果(1)納入符合研究條件的患者855例，主韌帶浸潤20例(2.3%)。ⅠA2期無主韌帶浸潤發生，ⅠB1期主韌帶浸潤率1.7%、ⅠB2期1.2%、ⅡA1期5.7%、ⅡA2期2.9%，隨宮頸癌國際婦產科聯盟(FIGO)分期增加，主韌帶浸潤率無明顯增加(P=0.269)。(2)ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌左、右側主韌帶浸潤率相比較差異無統計學意義(P=1.000)；FIGO分期不同的左側主韌帶浸潤率差異無統計學意義(P=0.286)，而右側主韌帶浸潤率則差異有統計學意義(P=0.005)，其中ⅡA1期最高(4.3%)。(3)單因素分析發現淋巴脈管浸潤、宮頸間質浸潤深度、盆腔淋巴結轉移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤是主韌帶浸潤的危險因素(P<0.1)；多因素分析確定宮體浸潤(OR=11.858)、盆腔淋巴結轉移(OR=6.359)及陰道穹窿浸潤(OR=6.012)為主韌帶浸潤的危險因素(P<0.05)。結論早期宮頸癌主韌帶浸潤的發生率低，宮體浸潤、盆腔淋巴結轉移、陰道穹窿浸潤是影響ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素。

宮頸腫瘤；主韌帶；子宮切除術

(1.DepartmentofGynaecology,SouthernHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China;2.DepartmentofGynecology,MaternalandChildHealthCareHospitalofFoshancity,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China;3.DepartmentofGynaecology,GuizhouProvincialPeople′sHospital,Guiyang,Guizhou550000,China;4.DepartmentofGynaecology,GuiyangMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,Guiyang,Guizhou550000,China;5.DepartmentofGynaecology,AnhuiProvincialPeople′sHospital,Hefei,Anhui230000,China;6.DepartmentofGynaecology,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100000,China)

宮頸癌是女性常見的第三大惡性腫瘤，85%發生在發展中國家，是這些地區女性第二位的致死性腫瘤[1]。手術是治療早期宮頸癌的主要方法，主韌帶切除在宮頸癌廣泛子宮切除術中占有重要位置，其切除范圍的不同是區分不同類型子宮切除術的重要標準之一，其浸潤特點是對宮頸癌患者進行個體化手術治療的重要依據之一，調查清楚各期宮頸癌主韌帶浸潤情況對于手術切除范圍的選擇有積極意義。本研究對ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤情況進行了多中心回顧性調查，旨在了解早期宮頸癌患者主韌帶浸潤情況，評估主韌帶浸潤的高危臨床病理因素。

1　資料與方法

1.1一般資料調取南方醫科大學南方醫院、貴州省人民醫院貴州省、貴陽市婦幼保健院、安徽省人民醫院、北京中日友好合作醫院等多家醫院2004年1月1日至2014年12月31日因宮頸癌行手術治療的患者臨床、病理資料，進行回顧性分析。納入標準：(1)病理檢查確診為宮頸癌，宮頸癌國際婦產科聯盟分期為ⅠA2～ⅡA2期[按2009年宮頸癌國際婦產科聯盟(FIGO)分期標準進行分期或修正分期]；(2)患者均接受了治療，手術方式包括廣泛或改良廣泛或系統保留神經的廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除術；(3)患者的臨床、手術、病理資料完整；(4)術后對主韌帶浸潤情況進行了相應病理檢查。排除標準：(1)FIGO分期不符合要求的宮頸癌患者或無法按照2009年FIGO分期標準修正分期的患者；(2) 術前有放療史；(3)合并有其他惡性腫瘤。本研究通過了南方醫科大學南方醫院倫理委員會的審批。

1.2方法所有臨床及病理資料均來源于患者病例記錄及病理報告單,調取資料后如實詳細記錄每個患者以下指標：患者基本情況、宮頸活檢病理、實驗室檢查、初診信息、新輔助化療情況、手術指標、術后病理報告、術后恢復情況、術后輔助治療情況、術后隨訪情況等。每個患者收集227個指標。同時對主韌帶病理取材的方式及評價標準進行了追溯，符合以下標準之一認為韌帶浸潤：(1)主韌帶內見癌組織浸潤；(2)主韌帶淋巴結陽性；(3)主韌帶脈管內見癌栓。

2　結　　果

2.1研究對象一般情況共回顧性調查2 982例宮頸癌手術病例，其中940例術后病理檢測有主韌帶浸潤情況，855例符合本研究入選標準，納入研究。研究對象年齡20～86歲，平均(45.04±9.46)歲；孕次0～12次，平均(3.92±1.97)次，產次0～9次，平均(2.67±1.57)次。ⅠA2期病例16例(1.9%)，ⅠB1期病例343例(40.1%)，ⅠB2期254例(29.7%)，ⅡA1期140例(16.4%)，ⅡA2期例102例(11.9%)。鱗癌770例(90.06%)，腺癌49例(5.73%)，腺鱗癌22(2.57%)，其他特殊病理類型14例(1.64%，透明細胞癌6例,子宮內膜樣腺癌5例，小細胞癌1例，神經內分泌瘤2例)。其中271例(31.70%)接受了術前新輔助化療。776例(90.76% )患者行經腹手術,74例(8.65%)行腹腔鏡手術，5例(0.58%)接受了經陰道廣泛子宮切除術聯合腹腔鏡盆腔淋巴結切除術。平均手術時間(212.97±59.04)min (90～480 min)，術中平均失血量(417.84±351.35)mL(50～3 200 mL)。

2.2ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤率855例研究對象中20例發現1條以上的主韌帶發生腫瘤浸潤，主韌帶浸潤率為2.3%。ⅠA2期無主韌帶浸潤發生，ⅠB1期6例主韌帶浸潤，浸潤率1.7%；ⅠB2期3例主韌帶發生浸潤，浸潤率1.2%；ⅡA1期8例主韌帶浸潤，浸潤率5.7%；ⅡA2期3例主韌帶浸潤，浸潤率2.9%，統計分析各期宮頸癌患者主韌帶浸潤率差異無統計學意義(χ2=5.183，P=0.269)。

2.3ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌左、右兩側主韌帶浸潤情況分析20例主韌帶浸潤9例發生在左側主韌帶、11例發生在右側主韌帶。ⅠB1期343例患者中6例主韌帶浸潤，左側、右側各3例；ⅠB2期左側主韌帶浸潤1例、右側2例發生浸潤；ⅡA1期8條主韌帶浸潤中左側2條、右側6條；ⅡA2期3條主韌帶浸潤均發生在左側。統計分析各期宮頸癌患者左、右側主韌帶浸潤率差異無統計學意義(P=1.000)。FIGO分期不同的左側主韌帶浸潤率差異無統計學意義(χ2=5.016，P=0.286)，而右側主韌帶浸潤率則差異有統計學意義(χ2=14.738，P=0.005)，其中ⅡA1期最高(4.3%)，ⅠA2和ⅡA2則無右側主韌帶浸潤發生。見表1。

表1　　相同FIGO分期ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤 情況位置比較[n(%)]

-：未進行統計學分析。

2.4ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤危險因素分析

2.4.1ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶危險因素單因素分析將各項可能對主韌帶浸潤有影響的因素進行單因素分析，初步提示淋巴脈管浸潤、宮頸間質浸潤深度、盆腔淋巴結轉移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤等因素可能為ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素(P<0.10)；年齡、孕次、產次、腫瘤直徑、治療前鱗狀細胞癌相關抗原(SCCAg)水平，組織學類型、組織學分級、有無新輔助化療、陰道切緣陽性、腫瘤病灶大體類型等不是ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素，結果見表2。

2.4.2ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶危險因素多因素分析將上述危險因素納入多因素分析，最終確定ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤的危險因素是宮體浸潤、盆腔淋巴結轉移及陰道穹窿浸潤(χ2=17.981、9.972、7.525，均P<0.01)。宮體浸潤陽性患者主韌帶浸潤的風險是宮體浸潤陰性患者的11.858倍(OR=11.858)，盆腔淋巴結轉移的患者發生主韌帶浸潤的風險是無淋巴結浸潤患者的6.359倍(OR=6.359)，陰道穹窿浸潤陽性的患者主韌帶浸潤的風險是陰道穹窿浸潤陰性者的6.012倍(OR=6.012)。

表2　　ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤單因素分析

表3　　ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤多因素分析

3　討　　論

3.1早期宮頸癌主韌帶浸潤發生率低宮頸癌手術治療方式開展的100余年歷史中，手術切除范圍數度改變，經歷了手術擴大、縮小、再擴大、再縮小的過程。毫無疑問，經典的宮頸癌手術對提高宮頸癌患者的生存率發揮了重大作用，但術后嚴重的并發癥也是困擾人們的重要問題[2-4]。在注重患者生活質量的今天，有指征的選擇手術范圍較小的手術，提高早期宮頸癌患者術后生活質量已是必然的發展趨勢。研究發現，切除子宮主韌帶和骶韌帶中豐富的神經組織可能是引起術后并發癥的重要原因之一，主、骶韌帶切除范圍的多少已成為降低宮頸癌手術后并發癥的焦點所在[5-7]。

惡性腫瘤的治療一定需要遵循無瘤原則，宮頸癌手術中韌帶切除的范圍應與其浸潤發生情況密切相關，主韌帶是宮頸癌手術中處理的重點步驟之一，也是改良宮頸癌手術的關鍵點之一，如保留神經廣泛子宮切除術(NSRH)。H?ckel等[4]和Possover等[8]把NSRH的重點放在了主韌帶的處理上，通過吸脂器、放大鏡等器械輔助手術，強調保留主韌帶的神經部分。但至今為止未見宮頸癌主韌帶浸潤率的相關報道，各期宮頸癌的主韌帶浸潤率并不清楚。本研究對早期宮頸癌主韌帶浸潤率進行了大樣本回顧性研究，發現ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤率低，僅為2.3%。ⅠA2期無主韌帶浸潤發生，ⅠB1期浸潤率為1.7%，ⅠB2期為1.2%，ⅡA1期為5.7%，ⅡA2期為2.9%，不同分期的早期宮頸癌患者主韌帶浸潤率差異無統計學意義(P>0.05)。研究結果提示是否可以考慮選擇性地縮小早期宮頸癌主韌帶切除范圍，尤其對ⅠA2等更早期的宮頸癌。

本研究調查的5家醫院均為三級甲等醫院，但2 982例患者中僅有940例(31.5%)患者在術后進行了主韌帶浸潤的檢測，提示主骶韌帶浸潤的檢測并未得到充分的重視。

本研究為回顧性研究，研究對象來源的各家醫院均是采用蘇木素-伊紅(HE)染色法對主韌帶浸潤情況進行檢測，而非文獻報道中常用的免疫組織化學染色法。追溯病理取材方法時發現大部分主韌帶取材只取切緣一點進行檢測，而已有報道發現宮頸癌灶的浸潤可能為跳躍性轉移[9]，此方法可能會漏檢孤立性轉移及跳躍性轉移的患者。所以，本研究的主韌帶浸潤率可能比實際浸潤率偏低，還需要進一步擴大樣本量及進行前瞻性研究來檢驗和校正研究結果。

3.2主骶韌帶浸潤的高危臨床病理因素分析單因素分析發現ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌主韌帶浸潤可能的危險因素除有淋巴脈管浸潤、宮頸間質浸潤深度≥1/2、盆腔淋巴結轉移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤陽性。多因素分析提示主韌帶浸潤的危險因素是宮體浸潤陽性、盆腔淋巴結轉移陽性及陰道穹窿浸潤陽性。

主韌帶浸潤高危因素可能與其解剖位置有關。首先，主韌帶位于膀胱側間隙與直腸側間隙之間，接近宮體和穹窿，宮體和穹窿的浸潤較容易以直接蔓延的方式浸潤到主韌帶。其次，早在1971年就有學者描述了淋巴轉移的經典模式為漸進性、階梯式的轉移，其轉移路線為宮頸間質→漿膜下淋巴管→宮旁淋巴結→盆腔淋巴結→腹主動脈旁淋巴結，所以宮旁組織包括主韌帶可能是宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移的第一站，而盆腔淋巴結的轉移也自然會導致主韌帶浸潤率的增加。

危險因素的分析有利于找出可以在術前相對明確并用于預測主韌帶浸潤的臨床病理因素。主韌帶浸潤高危因素中的盆腔淋巴結轉移、宮體浸潤可在術前應用較準確的影像學檢查如核磁共振、CT計算機成像、PET/CT[10]排除，盆腔淋巴結轉移還可通過前哨淋巴結技術預測，而陰道穹窿浸潤則可以通過婦科檢查和陰道鏡檢查等發現。研究結果提示，上述三個高危因素之一可疑陽性的宮頸癌患者不適合于實施NSRH或縮小宮旁切除范圍的次廣泛子宮切除術等術式，在宮頸癌手術中應進行足夠范圍的主韌帶切除。

綜上所述，本研究發現早期宮頸癌主韌帶浸潤率低，盆腔淋巴結轉移、宮體浸潤、陰道穹窿浸潤是早期宮頸癌主韌帶浸潤危險因素。雖然本研究發現早期宮頸癌中的更早期如ⅠA2期無主韌帶浸潤發生，可能對指導臨床選擇手術方式有一定的意義，但因樣本量較小及回顧性研究難于避免的缺陷等原因還需進一步開展更縝密的前瞻性研究來驗證。

[1]Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics,2002[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

[2]Zullo MA,Manci N,Angioli R,et al.Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer:a critical review[J].Crit Rev Oncol Hematol,2003,48(3):287-293.

[3]Gemer O,Eitan R,Gdalevich M,et al.Can parametrectomy be avoided in early cervical cancer? An algorithm for the identification of patients at low risk for parametrial involvement[J].EJSO,2013,39(1):76-80.

[4]H?ckel M,Horn LC,Hentschel B,et al.Total mesometrial resection:high resolution nerve-sparing radical hysterectomy based on developmentally defined surgical anatomy[J].Int J Gynecol Cancer,2003,13(6):791-803.

[5]Schmeler KM,Frumovitz M,Ramirez PT.Conservative management of early stage cervical cancer:is there a role for less radical surgery?[J].Gynecol Oncol,2011,120(3):321-325.

[6]Strnad P,Robova H,Skapa P,et al.A prospective study of sentinel lymph node status and parametrial involvement in patients with small tumour volume cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2008,109(2):280-284.

[7]Chang SJ,Bristow RE,Ryu HS.A model for prediction of parametrial involvement and feasibility of less radical resection of parametrium in patients with FIGO stage ⅠB1 cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2012,126(1):82-86.

[8]Possover M,Stober S,Plaul K,et al.Identification and preservation of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type Ⅲ[J].Gynecol Oncol,2000,79(2):154-157.

[9]Van Den Tillaart SA,Trimbos JB,Dreef EJ,et al.Patterns of parametrial involvement in radical hysterectomy specimens of cervical cancer patients[J].Int J Gynecol Pathol,2011,30(2):185-192.

[10]Choi HJ,Ju W,Myung SK,et al.Diagnostic performance of computer tomography,magnetic resonance imaging,and positron emission tomography or positron emission tomography/computer tomography for detection of metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer:meta-analysis[J].Cancer Sci,2010,101(6):1471-1479.

Investigation on invasion situation of cardinal ligament in stage ⅠA2-ⅡA2 cervical cancer and its risk factors analysis*

DengKaixian1,2,LiWeili1,ChenChunlin1△,LiuPing1,LiDonglin3,LuAnwei4,

ZhaoWeidong5,LingBin6,DuanHui1,WangLiling1,MoKexin1,ZhangWeifeng1,LiuYunlu1

ObjectiveTo investigate the invasion situation of cardinal ligaments(CL) in stage ⅠA2-ⅡA2 cervical cancer and to find the high risk clinicopathological factors affecting its invasion.MethodsThe retrospective analysis was performed on the clinicopathological data in 2 982 patients with cervical cancer treated by operation extracted in 5 hospitals from January 2004 to December 2014.Results(1) Totally 855 cases according with the research condition were included.The CL invasion was found in 20 cases(2.3%).No CL invasion occurred in the stage ⅠA2，the CL invasion rate in the stage ⅠB1 was 1.7%,in the stage ⅠB2 was 1.2%,in the stage ⅡA1 was 5.7% and in the stage ⅡA2 was 2.9%.With the increase of FIGO staging,the CL invasion rate had no significant increase(P=0.269).(2) The infiltration rate of left CL and right CL had no statistical difference among the stage ⅠA2-ⅡA2(P=1.000).And the invasion rate of the left CL with different FIGO stages had no statistical difference(P=0.286),while the right one had statistical difference(P=0.005),in which the highest was in the stage ⅡA1 (4.3%).(3)The univariate analysis found that lymph-vascular invasion,cervical stroma infiltration depth,pelvic lymph node metastasis,uterus body infiltration and vaginal fornix infiltration were the risk factors of CL invasion(P<0.01);the further multivariate analysis determined that the invasion of uterine body(OR=11.858),pelvic lymph node metastasis(OR=6.359,),vaginal fornix infiltration(OR=6.012,) were the risk factors for CL invasion(P<0.05).ConclusionThe invasion rate of CL invasion in early stage cervcial cancer is low.The invasion of uterine body,pelvic lymph node metastasis and vaginal fornix filtration are the risk factors for CL invasion in the stage ⅠA2-ⅡA2 cervical cancer.

uterine cervical neoplasms；cardinal ligament;hysterectomy

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.018

國家科技支撐計劃項目(2014BAI05B03)；國家自然科學基金資助項目(81272585、61190120)；廣州市科技計劃健康醫療協同創新重大專項(201508020264)。作者簡介：鄧凱賢(1979-)，副主任醫師，博士，主要從事婦科微創和腫瘤研究。△

，E-mail:jieru@163.com。

R737.3

A

1671-8348(2016)12-1641-04

2015-12-11

2016-01-02)