微電極引導立體定向功能核團毀損術治療帕金森病的臨床分析*

婁金峰,常克亮,耿曉騰,牛光明,陶勝忠

(鄭州大學第二附屬醫院神經外科　450014)

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論著·臨床研究

微電極引導立體定向功能核團毀損術治療帕金森病的臨床分析*

婁金峰,常克亮,耿曉騰,牛光明,陶勝忠△

(鄭州大學第二附屬醫院神經外科450014)

目的研究微電極在立體定向功能核團毀損治療帕金森病(PD)的應用，并探討其臨床價值。方法回顧性分析該院84例未使用微電極引導立體定向功能核團毀損術治療的PD患者(對照組)和74例使用微電極引導下立體定向功能核團毀損術治療的PD患者(觀察組)的臨床病例資料。同時分別獲得觀察組及對照組核團毀損術前、術后不同服藥狀態下PD綜合評分量表(UPDRS)評分,進而比較觀察組及對照組功能核團毀損手術前后UPDRS 運動評分的差異。結果觀察組在術后3、6個月及1 年的隨訪中UPDRS 運動評分較術前顯著改善(P<0.05),同時患者術后抗帕金森病藥物用量較術前減少(P<0.05)。其中對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。兩種治療方法在改善患者核團毀損手術前后的UPDRS 運動評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論立體定向功能核團毀損治療PD療效滿意，微電極記錄是否可顯著提高手術的準確性有待進一步商榷。

帕金森病;核團毀損術;微電極

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是臨床神經科最常見的一種以錐體外系癥狀如肢體震顫、肌肉強直、姿勢步態異常等為主的慢性退行性疾病。左旋多巴類制劑及多巴胺受體激動劑是治療PD 的常用藥物,長期大劑量口服會出現異動癥等運動并發癥及其他藥物并發癥,嚴重影響患者的生活質量，此時進行手術干預可以有效改善患者的生活質量，延緩病情的進展。微電極記錄在立體定向手術治療PD的過程中發揮重要作用，本科室于2013年1月至2014 年10月分別采用微電極引導立體定向毀損手術治療帕金森病74例及精確解剖學與神經電生理定位立體定向功能核團毀損手術治療PD 84例，現將臨床工作體會總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究入選PD患者共158例，其中男102例,女56例,年齡31～78歲,平均(59.8±6.1) 歲。病程2～28 年,平均(9.2 ±3.8)年。肢體、口舌及頭部震顫者45例， 肌肉僵直、啟動困難者38例,肢體震顫、肌肉僵直75例。Hoehn -Yahr 分級(在“off”狀態下):Ⅱ級40例,Ⅲ級66例,Ⅳ級36例,Ⅴ級16例。其中存在“on-off現象”56例,異動癥14例,所有患者符合2015 年中華醫學會神經病學分會運動障礙及PD學組PD 診斷標準[1]。所有患者術前均行頭顱磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)掃描，其中提示腦萎縮者80例(50.6%)，腔隙性腦梗死128例(82.1%)，腦動脈粥樣硬化109例(69.9%)。所有病例分為兩組：觀察組為微電極引導立體定向手術治療PD患者74例；對照組為精確解剖學與神經電生理定位立體定向功能核團損毀手術治療PD患者84例。兩組患者均無嚴重的認知功能障礙和精神疾患,能夠耐受和配合手術。兩組患者、年齡、性別、病程、臨床癥狀、術后并發癥等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2術前服藥情況術前均有服用左旋多巴類藥物史,初始小劑量效果可,截至手術前患者出現明顯“on-off現象”或劑末現象,單服美多巴40例，安坦15例，服用兩種藥物者68例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索或美多巴、吡貝地爾緩釋片)，服用3種藥物者25例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意3種)，服用4 種藥物者10例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意4種)。美多巴最大單日用量12 片。

1.3手術靶點選擇本次研究入選手術患者中，單側丘腦腹外側中間核(Vim)毀損手術患者120例，單側蒼白球內側部(Gpi)毀損手術患者38例。2%利多卡因局部麻醉下安裝Leksell -G 型頭架，256層雙源CT 2 mm，窗寬(FOV)280 mm薄層掃描定位，手術計劃系統標定轉換靶點坐標。(1)解剖學定位：Gpi靶點坐標值及Vim靶點坐標值采用姚氏AC-PC 線平面[2-3]。震顫癥狀為主者選擇對側Vim為靶點,僵直癥狀為主者選擇對側Gpi 為靶點,混合型患者靶點取對側Vim或者Vim+Gpi。(2)神經電生理定位。依據轉換后定位框架坐標值，取眉間后9～12 cm，中線旁開2.5～3.0 cm，常規消毒、鋪無菌手術巾， 80 mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周圍局部浸潤麻醉，3 min后針刺檢測患者無疼痛感后切開頭皮，美敦力高速可自停電鉆顱骨鉆孔，+字型切開硬腦膜，雙極電凝燒灼，使得收縮，同時腦表面血管輕度燒灼，避免損傷出血；手術醫生及巡回護士共同核對定位框架坐標值無誤后，將COSMAN毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預定靶點，本研究采用美國進口溫控熱凝射頻儀(COSMAN，RFG-1A 型)，毀損電極直徑1.8 mm，尖端裸露3 mm，進針過程未見明顯阻力感，再次給予神經電生理檢測，分別給予低頻(2 Hz)及高頻(100 Hz)電刺激，觀察對側肢體、肢體末端和(或)肌肉有無抽動或跳動等運動功能異常，同時檢測患者在閉眼情況下(手術室房間燈光暫時關閉)眼前有無出現閃光、火花或者眼冒金星等異常信號等，并詢問患者是否出現側肢體、面部、舌頭等麻木感覺。確認在安全閾值內，先進行50 ℃預毀損,觀察患者是否出現視力視野、感覺、運動障礙,同時觀察肢體震顫及僵直癥狀較治療前是否有所緩解。解剖學、微電極及神經電生理多次驗證靶點無誤后，行毀損治療。依據年齡、癥狀、靶點不同，毀損溫度波動于65～80 ℃，時間60～90 s，溫度降至正常顱內溫度后，毀損電極退出3 mm左右，再次升溫制造1～2個毀損灶，溫度下降至正常后拔出毀損電極，可吸收明膠海綿填塞顱骨缺損處，常規縫合頭皮。術后常規臥床72～120 h，72 h后復查頭顱CT觀察毀損灶是否存在出血情況，并應用抗菌藥物24～48 h，同時靜脈應用抗癲癇藥物丙戊酸鈉5～7 d。

1.4微電極記錄采用FHC 公司微電極電生理記錄系統,用定位導針緩慢推進微電極，進入過程中未感覺明顯阻力，自解剖學靶點上10 mm開始記錄,分別記錄解剖學靶點附近細胞或細胞核團的特異性放電信號,確定同步放電細胞，記錄神經細胞鋒電位變化的同時并緩慢推進微電極,確定功能特異性核團的范圍,達到手術靶點的精確位置。

1.5評價標準采用改良Webster 評分法評價治療效果[4]，肢體的震顫、僵直完全消失為顯效；癥狀明顯緩解，但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

2　結　　果

2.1治療效果本次研究所有患者術后即刻癥狀的改善率(顯效率+有效率)，對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。經3個月、6個月、1年隨訪，觀察組及對照組之間的治療效果差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　　PD患者Webster評分比較，分)

2.2癥狀改善情況觀察組治療后,在“off”期,與治療前比較，術后3個月、6個月、1年PD綜合評分量表(UPDRS)評分的改善率分別為48.5%、46.2%和44.1%,在“on”期,與治療前比較，術后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.4%、43.6%和41.2%，術后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術前的(724±165)mg/d 減少為術后的(386±102)mg/d；對照組在治療后,在“off”期,與治療前比較，術后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.5%、45.2%和42.1%,在“on”期,與治療前比較，術后3個月、6個月、1年UPDRS 運動評分的改善率分別為45.4%、41.6%和41.0%，術后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術前的(734±168)mg/d 減少為術后的(392±104)mg/d。觀察組與對照組癥狀改善率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者手術前后的抗PD藥物使用劑量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組與對照組在抗PD藥物劑量減少方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　　PD患者抗帕藥物使用劑量比較

2.3并發癥觀察組術后出現單側肢體乏力或行走困難80例，構音障礙或語言含糊12 例， 睡眠增多24例，肢體或嘴角抽搐1例，頭痛(術區頭皮或者顱內)35例，體溫升高15例，無切口感染，術區(含穿刺通道)出血5例，手術部位對側的手指末端及口角痛覺過敏1例；對照組術后出現單側肢體乏力或行走困難68例，構音障礙或語言含糊11 例， 睡眠增多28例，肢體或嘴角抽搐2例，頭痛(術區頭皮或者顱內)32例，體溫升高17例，切口感染1例。術區(含穿刺通道)出血4例，無手術部位對側的手指末端及口角痛覺過敏，出現并發癥的患者，給予相關對癥治療后均得到康復。觀察組中手術部位對側的手指末端及口角痛覺過敏的患者，隨訪6個月后癥狀無明顯改善，后經骨科會診后考慮為腕管綜合征，對癥處理后好轉。觀察組與對照組的并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診，應盡可能按照診療指南早期給予正規藥物治療，但隨著病程的延長及左旋多巴類藥物及多巴胺類激動劑“蜜月期”的渡過，藥物治療效果會逐漸下降甚至無效。此時，可考慮手術治療。目前外科手術治療通常指核團毀損術和腦深部刺激器植入術(DBS)，干細胞植入限于倫理及技術原因，暫時未予廣泛應用。結合本院采用的兩種手術治療方案及手術治療結果，體會如下。

3.1精確的手術靶點選擇Vim、Gpi和丘腦底核(STN)是立體定向手術治療PD的3個常用靶點。手術靶點的選擇與臨床癥狀密切相關。而STN則通常作為DBS手術的作用靶點。相關報道顯示，立體定向手術時，解剖學靶點與電生理靶點誤差大于2mm以上約占25%～50%[5-8]，本組病例手術靶點的更換率達34.4%。部分作者認為，術中可以

利用微電極記錄技術[6],分析不同神經核團細胞放電特異性,從而實現手術靶點的精確定位。本次研究表明：立體定向功能核團損毀手術治療PD時，微電極記錄引導與常規解剖學定位靶點兩種方法對改善PD術后癥狀方面及減少左旋多巴類藥物用量方面無明顯差異。

3.2手術療效立體定向功能核團損毀手術治療PD的近期療效已經得到大家的一致認可,但其遠期療效尚存爭議[9-11],鑒于目前國情,核團毀損手術醫療費用較低,對大部分PD患者仍不失為一種選擇。本研究術后隨訪發現，術后繼續口服左旋多巴類或多巴胺類激動劑者癥狀控制相對比較理想，而自行減藥甚至停藥者，部分患者在術后緩解的基礎上再次復發，恢復術前較大劑量用藥后癥狀才可以得到有效改善。因此，核團毀損術后患者繼續服用左旋多巴類藥物治療是十分必要的，同時結合毀損術后積極的康復訓練治療，對減輕患者病情進展和改善術后生活質量有重要的臨床意義。同時作者在Gpi 或Vim 的核團毀損過程中,部分采用了微電極記錄的定位方法。研究結果顯示：無論采用何種核團毀損手術治療,術后3個月、6個月、1 年的UPDRS評分較毀損術前差異有統計學意義,且術后患者口服左旋多巴類及其激動劑的劑量較術前顯著減少；結果同時顯示：微電極引導及常規立體定向核團毀損手術在改善患者UPDRS評分上差異無統計學意義。

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Clinical analysis of microelectrode guided stereotactic functional nucleus lesioning operation in treatment of Parkinson′s disease

LouJinfeng,ChangKeliang,GengXiaoteng,NiuGuangming,TaoShengzhong△

(DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450014,China)

ObjectiveTo study the application of microelectrode stereotactic functional nucleus lesioning operation in the treatment of Parkinson′s disease(PD),and to explore its clinical value. MethodsThe clinical data in 84 cases of PD treated without using the microelectrode stereotactic functional nucleus lesioning operation(observation group) and 74 cases of PD treated by using microelectrode guided stereotactic functional nucleus lesioning in our hospital were retrospectively analyzed.At the same time the Unified Parkinson′s Disease Rating Scale (UPDRS) scores before the nucleus lesioning and at postoperative different medication states were obtained in the observation and the control group.Furthermore the difference of the UPDRS motor scores before and after operation were compared between the two groups.ResultsThe UPDRS motor scores at postoperative 3,6 months and 1 year in the observation group were significantly improved compared with before operation(P<0.05),meanwhile the postoperative anti-PD drug dosage was significantly decreased compared with before operation(P<0.05).Among them,70 cases(83.3%) in the control group were obviously effective,14 cases(16.7%) were effective,and the total effective rate was 100%; while 62 cases(83.7%) in the observation group were obviously effective,12 cases (16.3%) were effective,and the total effective rate was 100%.The difference in improving the UPRDS motor scores before and after operation had no statistical difference between the two groups(P>0.05).ConclusionStereotactic nucleus lesioning in treating PD has satisfactory effect and can significantly improve the UPRDS motor scores.Accurate positioning is the key to the operation success,whether microelectrode recording can significantly improving the operation accuracy needs further discussion.

Parkinson disease; nucleus lesioning; microelectrode

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.019

河南省衛生科技創新型人才工程(201004126)。作者簡介：婁金峰(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事顱腦疾病的基礎與臨床研究。△

,E-mail：tao2000zz@163.com。

R651.1

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1671-8348(2016)12-1645-02

2015-12-18

2016-01-23)