納米活性炭在肺癌外科手術中的應用*

孫　愚，段林燦，張　勇，錢可寶

(1.四川大學華西醫院腫瘤中心/生物治療國家重點實驗室/放射物理技術中心,成都 650118；2.云南省腫瘤醫院/昆明醫科大學第三附屬醫院胸外科，昆明 650118)

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·經驗交流·

納米活性炭在肺癌外科手術中的應用*

孫愚1，段林燦2△，張勇2，錢可寶2

(1.四川大學華西醫院腫瘤中心/生物治療國家重點實驗室/放射物理技術中心,成都 650118；2.云南省腫瘤醫院/昆明醫科大學第三附屬醫院胸外科，昆明 650118)

目的評價國產納米活性炭混懸液在肺癌病灶切除術中淋巴示蹤作用。方法將65例肺癌患者分成兩組，術中注射納米活性炭混懸液的32例作為試驗組，另33例為對照組。試驗組開胸后在腫瘤周圍注射國產納米活性炭混懸液，比較兩組淋巴結清掃數目、轉移度、淋巴結的黑染及轉移情況。同時觀察試驗組不良反應。結果試驗組每例患者清掃淋巴結數(32.91±4.15)枚明顯高于對照組(29.42±4.78)枚(P<0.05)。試驗組淋巴結黑染度81.2%。黑染淋巴結發生淋巴結轉移的陽性率(28.4%)明顯高于未黑染淋巴結(11.3%)，也明顯高于對照組中淋巴結轉移的陽性率(21.4%)，同時并未延長手術時間及增加術后不良反應。結論肺癌病灶周圍注射納米活性炭對肺癌病灶切除術中轉移淋巴結的清除，尤其是微轉移淋巴結的清除有重要意義。

炭；納米技術；肺腫瘤；外科手術

肺癌已位居惡性腫瘤發病率第一位，其中90%以上為原發性支氣管肺癌。外科手術有效切除腫瘤，仍是當前肺癌治療的主要和首選方法。但是由于某些部位解剖結構的限制、轉移灶與周圍組織黏連等原因造成切除不徹底、淋巴結微轉移，導致外科手術治療肺癌的長期生存率較低，肺癌治療效果并不滿意。淋巴結是肺癌轉移的主要途徑，是控制肺癌發展的關鍵。為了能夠徹底的清除淋巴結，國內外學者做了大量工作，如將亞甲藍、碳素墨水等注入癌灶漿膜下或淋巴結內，試圖達到標記淋巴結的目的，但因染色時間長，標記不明顯或持續時間短等各種原因，不能達到臨床廣泛推廣使用。本研究將納米活性炭混懸液在肺癌病灶切除術中注射到臟層胸膜下，觀察術中淋巴結黑染情況并以此為導向進行清除，探討此方法對肺癌淋巴結清掃的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2014年8月于四川大學華西醫院腫瘤放射物理技術中心住院治療的肺癌患者65例，其中男42例，女23例，平均年齡56.89歲。將患者分成兩組，術中注射納米活性炭混懸液(重慶萊美藥業股份有限公司產品)的32例作為試驗組，平均年齡(56.88±4.56)歲。另33例為對照組，平均年齡(56.21±4.36)歲。所有患者均簽署知情同意書并經倫理委員會批準。

1.2方法試驗組均由一組醫生實施手術，并在術中對癌灶周圍臟層胸膜下進行納米活性炭混懸液注射。試驗組開胸后在腫瘤周圍選擇5個點，每個點用5號頭皮針緩慢注射活性炭混懸液于臟層胸膜下，為防止藥液滲出取針頭時用紗布輕壓穿刺點；注射后15 min行肺葉切除術，根據納米活性炭染色指示進行淋巴結清掃，術后由同一名醫生負責尋找、分組和計數術后標本的所有淋巴結，送病理檢查，常規蘇木素-伊紅(HE)染色，確定黑染及未黑染淋巴結的轉移情況。對照組則直接行常規手術。

2　結　　果

2.1淋巴結清掃情況試驗組共32例，清掃淋巴結1 053枚，平均每例清掃淋巴結(32.91±4.15)枚。對照組共33例，清掃淋巴結971枚，平均每例清掃淋巴結(29.42±4.78)枚。試驗組每例清掃淋巴結數明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2淋巴結黑染情況試驗組共清掃淋巴結1 053枚，其中黑染淋巴結855枚，未黑染198枚，黑染度81.2%(黑染淋巴結/清掃淋巴結)，典型病例圖見圖1。

2.3淋巴結轉移情況試驗組淋巴結有23例發生轉移，淋巴結轉移率71.9%(23/32)；對照組淋巴結有25例發生轉移，淋巴結轉移率75.8%(25/33)；兩組淋巴結轉移差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者共清掃淋巴結2 024枚，其中轉移447枚，占22.1%，其中試驗組轉移淋巴結243枚，占12.0%；對照組轉移淋巴結204枚，占10.1%(P<0.05)。試驗組的855枚黑染淋巴結中，轉移淋巴結224枚，未轉移631枚；未黑染淋巴結198枚中，轉移淋巴結19枚，未轉移179枚。黑染淋巴結發生淋巴結轉移的陽性率(26.2%,224/855)明顯高于未黑染淋巴結(11.3%)，也明顯高于對照組中淋巴結轉移的陽性率(21.0%)。試驗組有10例患者發現有微轉移淋巴結(即直徑小于5 mm的淋巴結發生癌轉移)，微轉移率33.3%；對照組有4例患者發現微轉移淋巴結，微轉移率12.5%。由于納米活性炭混懸液的使用，清除了更多淋巴結，從而清除更多微轉移淋巴結。

2.4手術時間、并發癥及不良反應兩組手術時間是90～210 min，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗前期，使用納米活性炭混懸液后有1例發生過敏反應，患者注射納米活性炭混懸液后血壓下降，考慮注射納米碳時進針傾斜角度不夠，藥物進入微血管，引起過敏反應，患者給予地塞米松抗過敏處理后緩解。后期試驗改進注射納米炭時進針方法，將注射器斜行15°角貼近臟層胸膜進針，進針后注射藥物前回抽，確認注射器未進入血管后再注射納米炭混懸液。改進試驗方法后，均無不良反應發生。急性肺不張系肺癌術后常見并發癥，本研究中術后肺不張每組發生1～3例，與納米活性炭混懸液的使用無關，患者進行常規康復治療后肺不張治愈。未發現注射納米活性炭混懸液后有局部及全身不良反應發生。對照組發生術后傷口感染1例，給予切開引流，1周后行二次縫合。其余患者均正常。

A：注射藥物前;B：藥物注射過程;C:納米活性炭混懸液延淋巴蔓延;D:納米活性炭混懸液逐漸擴散。

圖1試驗組典型病例

3　討　　論

納米活性炭是指運用納米技術制造的粒徑小于300 mm的活性炭。因其具有多孔結構，表面積甚至可達1 480 m2/g，故而有強大的吸附能力和超大的吸附面積。納米活性炭混懸液注射到局部組織后不能進入毛細血管，全身移行濃度較低，但能被巨噬細胞吞噬，迅速進入毛細淋巴管，到達局部淋巴結，使淋巴結染成黑色，從而達到示蹤淋巴結的目的。

納米活性炭混懸液在胃腸道腫瘤及乳腺癌中運用較為成熟。國內外學者多項研究表明，應用其示蹤作用，淋巴結清除數量明顯高于未使用納米活性炭混懸液的對照組，且并未增加術后并發癥[1-7]。更有研究顯示，在直腸癌手術中使用納米活性炭混懸液，由于手術清除徹底，3年生存率明顯高于未使用組[8]。Yokota等[9]報道，在乳腺癌根治術中使用納米活性炭混懸液，腋窩引流淋巴結分布非常清楚，位于脂肪組織中很小的淋巴結也能顯示，平均每位患者摘除的淋巴結14.0枚，較傳統清掃方法的8.4枚明顯增加。呂國慶等[10]和于永揚等[11]應用納米活性炭混懸液在大腸癌手術中指引淋巴結清掃，并認為在第Ⅱ和第Ⅲ站淋巴結時更有針對性，且無明顯并發癥及不良反應。本研究在癌灶四周臟層胸膜下注射納米活性炭混懸液后，淋巴結易于辨認，減低其清掃難度，試驗組每例清掃淋巴結(32.91±4.15)枚，對照組平均每例清掃淋巴結(29.42±4.78)枚，P≤0.05，明顯提高了淋巴結清掃數量，與國內相關研究一致。

范林軍等[12]研究指出，在乳腺癌患者腋窩淋巴結清掃中使用納米活性炭混懸液，腋窩淋巴結的黑染率可高達96.3%。Chen等[13]研究顯示，在胃癌根治術中應用納米活性炭混懸液，淋巴結黑染率為74.6%[13]。張志棟等[7]研究表明，在進展期胃癌根治術中使用納米活性炭混懸液，淋巴結黑染率84.9%，黑染淋巴結轉移率38.1%[7,12]。本研究中試驗組黑染淋巴結發生淋巴結轉移的陽性率(28.4%)明顯高于未黑染淋巴結(11.3%)，也明顯高于對照組中淋巴結轉移的陽性率(21.0%)。與同行其他病種類似研究并無差異。

目前，國內外將直徑小于5 mm的淋巴結稱為小淋巴結，多是通過肉眼觀察和觸診檢測，很容易造成漏檢。而有研究表明小淋巴結中存在較高的轉移情況[14]。邵永勝等[15]研究86例胃癌患者術后檢出淋巴結4 756枚，小淋巴結占81.14%；癌轉移的淋巴結912枚，小淋巴結占60.96%。徐少杰等[16]研究胃癌患者術后檢出有腫瘤轉移的淋巴結556枚，小淋巴結占12.3%[16]。也有國外學者指出，對乳腺癌患者術后檢出的淋巴結越多，小淋巴結的轉移率可明顯提高[17]。本研究也得到相似的結果，試驗組檢出的小淋巴結數目較對照組多。

將納米活性炭用于肺癌外科治療的報道較少。在本研究初期發生1例過敏反應，總結原因為注射納米碳時進針傾斜角度不夠，藥物進入微血管，引起過敏反應，后期改進試驗方法后，均無不良反應發生，在本研究中也未發現使用納米活性炭混懸液增加肺不張等術后并發癥的概率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.030

云南省應用基礎研究聯合專項資助(2012FB062);云南省教育廳科學研究基金項目資助(2012y025)；云南省應用基礎研究面上項目資助(2014FB196)。作者簡介：孫愚(1980-)，住院醫師，本科，主要從事乳腺癌、肺癌放化療及靶向治療研究。△

，E-mail:duanmumuhuosan@163.com。

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1671-8348(2016)12-1678-03

2016-01-21

2016-02-24)