關于女性盆底功能障礙性疾病的幾點思考—婦產科醫生的視角

摘 要：女性盆底功能障礙性疾病（PFD）的診治需要婦科、泌尿科和肛腸科等多學科的通力合作。本文總結女性盆底解剖的“可視化”研究、PFD的手術治療、對盆底植入材料的再認識及再生醫學的發展對盆底重建的意義，并闡述關于女性PFD的幾點思考。

關鍵詞 盆底功能障礙性疾病 盆底解剖 盆底重建 女性

中圖分類號：R711.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）16-0003-03

Some thoughts about female pelvic floor dysfunction：the perspective of obstetricians and gynaecologists

WU Qingkai（Department of Obstetrics and Gynecology， the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The diagnosis and treatment of female pelvic floor dysfunction（PFD） need the multidisciplinary collaboration of gynecology， urology and anorectal surgery.This paper summarizes the “visualization” research of female pelvic floor anatomy， surgical treatment of PFD and re-recognition of pelvic floor implanted materials and the development of regenerative medicine on the significance of pelvic floor reconstruction， and expounds some thoughts about female PFD.

KEY WORDS pelvic floor dysfunction； pelvic anatomy； pelvic floor reconstruction； female

婦科泌尿學是一門嶄新的三級學科，主要研究女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的診治。廣義的女性PFD包括子宮脫垂、膀胱膨出、直腸膨出、腸膨出、壓力性尿失禁、糞失禁（fecal incontinence，FI）和性功能障礙等疾病。這些疾病雖非致命，但嚴重影響患者的生活質量，女性PFD在人群中的發生率達44%[1]。朱蘭等[2]調查我國22～99歲的成年女性尿失禁發生率為30.9%，其中壓力性尿失禁發生率為18.9%，急迫性尿失禁為2.6%，混合性尿失禁為9.4%，年齡、陰道分娩和多產是尿失禁的3個重要高危因素。妊娠晚期總體尿失禁發生率為26.7%，產后6周為9.5%，產后6個月為6.8%，其中壓力性尿失禁發生率分別為18.6%、6.9%和5.0%[3]。妊娠晚期有漏尿癥狀的婦女，絕經后壓力性尿失禁的風險顯著增加。陰道分娩后的盆底器官脫垂發生率顯著高于剖宮產分娩[4]。因此，妊娠和分娩是壓力性尿失禁和盆底器官脫垂的重要致病因素，圍生期女性的盆底保健工作應受到足夠的重視。

女性PFD的診治是介于婦科、泌尿科和肛腸科之間的專業，突破了傳統的以解剖學部位分科的界限，需要婦科、泌尿科和肛腸科等多學科的通力合作。女性PFD的規范化診治是世界范圍內的趨勢，國際婦科泌尿學會和國際尿控學會是國際上兩大婦科泌尿學的學術團體，根據臨床和研究工作需要，不定期聯合發布各類術語和并發癥分類等規范，以統一認識，便于學術交流。我國系統的婦科泌尿學工作自20世紀90年代末起步，2005年成立了中華醫學會婦產科分會婦科盆底學組。經過多年的發展，我國從事婦科泌尿學工作的醫生逐漸成熟，從基礎研究到臨床實踐都有了長足的進步。中華醫學會婦產學科分會婦科盆底學組每2年舉辦1屆全國性的學術會議，不定期發布關于女性盆底疾病的中國指南或專家共識。

Petros[5]的“整體理論”和DeLancey提出的“陰道三水平支持理論”以及“吊床假說”詮釋了PFD的解剖和功能缺陷機制，迄今仍是女性盆底重建的主要理論體系。女性盆底缺陷的修復已從經驗醫學向循證醫學方向發展。為了達到女性盆底全面、準確修復的精準治療目標，需要注意以下幾方面的問題。

1 女性盆底解剖的“可視化”研究

女性盆底結構精細復雜，傳統解剖學以尸檢為依據，隨著現代影像學的發展，提供了活體觀察盆底功能、形態的有效方法。臨床上常用于評估盆底疾病的影像學檢查有超聲、排糞造影、尿流率、尿動力檢查、磁共振成像（MRI）等技術。無論超聲、CT還是MRI均可應用計算機三維重建技術，栩栩如生地表現盆腔各器官的空間關系：即所謂盆底結構的“可視化”。盆底解剖的“可視化”可減少手術的盲目性，降低手術復發率，并可作為確定手術方式和術后隨訪的重要指標。女性盆底三維解剖重建方法主要為盆底MRI三維重建和經會陰三維超聲重建。

MRI具有對軟組織分辨率較高、無輻射、可多平面成像、無骨偽影干擾、可呈現盆底精細結構和解剖細節等優點，漸漸應用于女性盆底疾病的診斷。目前，MRI用于評價盆底器官脫垂及盆底肌肉損傷已得到國內外學者廣泛認可[6-7]。在MRI圖像中常使用橫斷面圖像分析盆底組織結構缺陷，矢狀面觀察動態變化，但復雜的盆底結構在空間上的相互支持很難被理解。近年來，有學者利用Mimics、3D Slicer等軟件對MRI圖像中二維的盆底組織結構進行三維重建，以直觀顯示盆底解剖結構[8-9]。三維重建成像不僅可以準確還原活體女性的盆底組織結構形態，還可對組織結構進行面積、體積的精確測量，甚至結合力學分析軟件對其進行力學分析[10]。對于PFD患者，MRI三維可視化后的盆底組織結構為個體化分析提供了更多的信息，幫助探索不同盆底器官脫垂疾病的病因機制、制定個體化的治療方案以及隨訪參數。

但是，由于MRI采集速度慢，掃描時對患者的配合度要求較高，存在使用禁忌證（如帶起搏器或金屬節育器），而且不能實時反映盆底動態改變和進行功能成像等限制了其應用。經會陰盆底三維超聲成像克服了盆底MRI的上述缺點，不僅可用于評估PFD的解剖改變，還能用于觀察妊娠和分娩對盆底解剖的改變[11]，甚至能應用于產時胎頭對盆膈裂孔影響的實時觀察[12]。因此，盆底三維超聲的臨床應用越來越廣泛，已經成為PFD患者術前的常規檢查。

2 PFD手術治療及對盆底植入材料的再認識

中～重度PFD患者大多需要手術治療。女性盆底重建的術式繁多，有傳統的盆底修補手術和借助植入材料的現代盆底重建手術。目前，尚無單一、滿意的重建手術方式解決所有的盆底缺陷。在選擇盆底重建術式時需考慮：①盆底解剖缺陷的部位和程度；②患者的日常活動需求及性生活要求；③患者的手術傾向性；④是否為盆底手術后復發；⑤下尿路癥狀，是否合并排尿障礙、壓力性尿失禁（包括隱匿性尿失禁）；⑥子宮和附件是否有病變；⑦患者的全身狀況是否能耐受手術。

以聚丙烯為代表的高分子盆底修復材料網片（mesh）及吊帶（sling）為現代女性盆底重建外科帶來了革命性的進步，PFD患者術后復發率較傳統手術大大降低。經過十余年的發展，女性盆底重建材料的編織工藝、裁剪造型及植入途徑都有了很大改進，但由于聚丙烯材料不被機體吸收，始終無法避免異物材料的排異和侵蝕等問題[13]。另外，由于植入材料的相容性問題、醫生術式選擇不當以及手術操作不當均可引起盆底重建手術并發癥，因此，2011年國際控尿學會和國際泌尿婦科學會聯合規范了盆底植入材料并發癥的定義及分類[14]。2008年和2011年，美國食品和藥品管理局（FDA）就經陰道植入網片引發的并發癥進行了2次安全警示，有些醫生對盆底網片植入重建手術望而卻步。2013年中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組發布了美國FDA“經陰道植入網片安全警示”解讀與專家共識[15]，呼吁正確理解FDA警示的意義，提出了中國大陸經陰道網片植入手術的主要適應證建議。經專家討論，建議中國經陰道網片植入手術主要適應證：①盆底器官脫垂術后復發患者；②年齡偏大的重度盆底器官脫垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）初治患者。對于陰道內大面積放置人工合成網片的盆底重建手術對性生活影響目前尚無循證醫學結論，故在年輕、性生活活躍的患者，選擇時應慎之又慎。對術前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者不宜選擇經陰道網片植入手術。

因此，兼顧傳統和現代（網片）盆底重建手術的優點，根據患者術前評估結果，個性化地選擇手術方式及徑路（經陰道或經腹、經腹腔鏡）顯得尤其重要。只要手術適應證選擇合適，術中操作準確，僅需植入少量網片即可達到防止術后復發的目的。

3 再生醫學的發展為盆底重建添力

再生醫學是一門研究如何促進創傷與組織器官缺損生理性修復以及如何進行組織器官再生與功能重建的學科。PFD歸根到底是盆底組織損傷和老化導致。盆底的再生醫學也可以理解為通過研究正常盆底組織特征與功能、創傷修復與再生機制及干細胞分化機制，尋找有效的生物治療方法，促進盆底組織自我修復與再生，改善盆底組織和器官的功能。盆底再生醫學包括組織工程和細胞治療。盆底組織工程主要是構建仿生的盆底器官和組織工程網片。目前，常用于盆底再生醫學的種子細胞有成體細胞和干細胞，包括脂肪干細胞、臍血干細胞、羊膜干細胞、尿源干細胞等。支架材料主要為永久或可吸收的具有三維多孔結構的天然或合成的生物相容性良好的材料，包括脫細胞牛心包膜、脫細胞羊膜、絲蛋白復合物、殼聚糖復合物、彈性微（納）米紗網片、細菌纖維素膜等。另外，細胞治療已部分應用于壓力性尿失禁的臨床治療[16]，并取得確切的療效。

總之，女性盆底是復雜的、神秘的，女性PFD治療需要婦產科、泌尿科、肛腸科醫生的通力合作，并且借助于現代生物、材料和計算機技術，對不同的患者制定不同的診療方案，真正達到個性化、精準化治療的境界。

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