降鈣素原對糖尿病酮癥酸中毒感染的預測價值及其水平變化研究

李 佳，姜 鮮，馬紅艷

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降鈣素原對糖尿病酮癥酸中毒感染的預測價值及其水平變化研究

李 佳，姜 鮮，馬紅艷

目的探討血漿降鈣素原(PCT)對糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者感染的預測價值，及其在DKA患者中水平的變化和影響因素。方法選取2014-01-01至2015-06-30在瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科住院的DKA患者100例，根據(jù)有無感染將其分為DKA感染組和DKA無感染組，各50例。另選取本院同期住院糖尿病患者30例作為對照組。分別測定3組血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、血肌酐(Scr)、血鉀、血鈉、血乳酸、B型腦鈉肽(BNP)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)、pH、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞分數(shù)、PCT水平。結果3組血糖、HbA1c、TG、HDL、LDL、ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血鉀、血乳酸、BNP、hs-TnT、pH、WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中DKA無感染組WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT水平均高于對照組(P<0.05)；DKA感染組WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT水平高于對照組和DKA無感染組(P<0.05)。WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT預測DKA發(fā)生感染的受試者工作特征(ROC)曲線下面積分別為0.720〔95%CI(0.617，0.823)〕、0.748〔95%CI(0.652，0.843)〕、0.693〔95%CI(0.588，0.798)〕。DKA無感染組患者PCT水平與ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、WBC呈正相關(rs=0.348、0.326、0.559、0.460、0.477、0.605、0.424，P<0.05)，與pH呈負相關(rs=-0.472，P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示，ALT、血淀粉酶、血乳酸是影響DKA無感染患者PCT水平的因素(P<0.05)。結論血漿PCT對DKA感染的診斷價值有限。即使DKA在無感染的情況下，血漿PCT水平也明顯升高，與ALT、血淀粉酶、血乳酸水平的升高密切相關。

糖尿病酮癥酸中毒；降鈣素原；感染

李佳，姜鮮，馬紅艷.降鈣素原對糖尿病酮癥酸中毒感染的預測價值及其水平變化研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(26)：3165-3169.[www.chinagp.net]

LI J，JIANG X，MA H Y.Value of procalcitonin in prediction of infection of diabetic ketodcidosis patients and the changes of procalcitonin level[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3165-3169.

降鈣素原(PCT)作為一種新的感染炎癥標志物被臨床廣泛認可，已被推薦用于細菌感染、膿毒癥診斷、治療監(jiān)測和預后評估[1-2]。但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、應激、手術、休克等情況下，即使無感染存在，PCT水平也會升高，不排除假陽性結果的出現(xiàn)[3-5]。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病的急危重癥，DKA容易合并感染，早期準確地診斷感染是改善預后的重要因素之一。但DKA患者因應激常導致外周血白細胞、中性粒細胞升高，對感染的判斷造成困難。DKA發(fā)生時脫水、低氧等病理生理的急劇變化能否影響血PCT水平，在DKA發(fā)生感染時，相較外周血白細胞、中性粒細胞等常用的指標，PCT對感染的診斷價值如何，目前報道較少。本研究通過檢測有或無感染的DKA患者血漿PCT水平，探討PCT檢測在DKA診治過程中的價值。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014-01-01至2015-06-30在瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科住院的DKA患者100例，其中男56例，女44例；年齡18～73歲，平均年齡(65.3±10.5)歲。糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病的診斷及分型標準[6]，排除繼發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿病。DKA診斷標準符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)制定的2012年版的《中國高血糖危象診斷與治療指南》[7]。根據(jù)有無感染將患者分為DKA感染組和DKA無感染組，各50例。DKA感染組男29例，女21例；年齡18～71歲，平均年齡(64.6±11.1)歲。DKA無感染組男27例，女23例；年齡21～73歲，平均年齡(65.3±12.3)歲。感染評價以痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等病原學檢測陽性作為標準；無感染組經(jīng)住院期間臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肺部影像學、腹部B超等動態(tài)觀察排除感染。另選取本院同期住院糖尿病患者30例作為對照組，無DKA，無感染依據(jù)，其中男17例，女13例；年齡19～71歲，平均年齡(61.2±9.4)

本文研究背景：

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)發(fā)生時，由于應激等因素，患者入院時白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)常升高，且患者病情嚴重，DKA未糾正時難以外出搬動進行影像學檢查等，所以臨床醫(yī)生對感染判斷較為困難。降鈣素原(PCT)作為細菌感染的敏感指標已廣泛應用于臨床，但PCT水平也會受休克、低氧、應激等因素影響而有所升高，而這些因素在DKA時均可存在。DKA發(fā)生時PCT水平的變化如何？PCT水平對DKA感染的診斷價值如何？如果DKA發(fā)生時即使沒有感染PCT水平也會有變化，那么影響因素是什么？了解這些內容，有助于臨床對DKA發(fā)生時PCT水平的變化進行綜合分析判斷。歲。3組排除標準：其他糖尿病急性并發(fā)癥、自身免疫性疾病、手術、創(chuàng)傷、休克、嚴重肝腎功能損害(腎小球濾過率<30 ml/min)、胰腺炎、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。

1.2研究方法患者入院次日空腹12 h后，采集靜脈血液5 ml，四乙酸乙二胺(EDTA)抗凝，以2 000 r/min離心15 min，離心半徑12.4 cm，分離血漿。同時留取尿標本。血糖檢測采用葡萄糖氧化酶法；糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測采用微柱層析法；總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、血肌酐(Scr)、血鉀、血鈉檢測采用日立7600-20生化全自動分析儀；血乳酸檢測采用氧化酶法，儀器系日立7600-20生化全自動分析儀，英國朗道試劑盒；B型腦鈉肽(BNP)檢測采用美國雅培公司i-2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀；超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)檢測采用電化學發(fā)光法；pH檢測采用美國ILGEM3000血氣分析儀及配套試劑包；白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞分數(shù)檢測采用Sysmex XE-2100自動檢測儀；PCT檢測采用電化學發(fā)光法。

2　結果

2.13組臨床指標比較3組性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、血鈉水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組血糖、HbA1c、TG、HDL、LDL、ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血鉀、血乳酸、BNP、hs-TnT、pH、WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中DKA無感染組血糖、HDL、ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血乳酸、WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT水平均高于對照組，pH低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DKA感染組血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血乳酸水平高于對照組，HDL、尿淀粉酶水平低于DKA無感染組，HbA1c、TG、LDL、ALT、AST、BNP、hs-TnT、WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT水平高于對照組和DKA無感染組，血鉀、pH低于對照組和DKA無感染組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2ROC曲線分析繪制WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT預測DKA發(fā)生感染的ROC曲線(見圖1)，結果顯示，WBC、中性粒細胞分數(shù)、PCT預測DKA發(fā)生感染的ROC曲線下面積分別為0.720〔95%CI(0.617，0.823)〕、0.748〔95%CI(0.652，0.843)〕、0.693〔95%CI(0.588，0.798)〕。

2.3相關性分析對DKA無感染組患者PCT水平與各臨床指標進行相關分析，結果顯示，PCT水平與ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、WBC呈正相關(rs=0.348、0.326、0.559、0.460、0.477、0.605、0.424，P<0.05)，與pH呈負相關(rs=-0.472，P<0.05)。

表1　3組臨床指標比較

注：DKA=糖尿病酮癥酸中毒，BMI=體質指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，Scr=血肌酐，BNP=B型腦鈉肽，hs-TnT=超敏肌鈣蛋白T，WBC=白細胞計數(shù)，PCT=降鈣素原；與對照組比較，aP<0.05；與DKA無感染組比較，bP<0.05；c為χ2值，d為H值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

注：PCT=降鈣素原，WBC=白細胞計數(shù)

2.4多元線性回歸分析以DKA無感染患者各臨床指標為自變量，以PCT水平為因變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，ALT、血淀粉酶、血乳酸是影響DKA無感染患者PCT水平的因素(P<0.05，見表2)。

表2　DKA無感染患者PCT水平影響因素的多元線性回歸分析

3　討論

DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，感染是DKA的常見誘因或合并癥。對感染的早期診斷和用藥在DKA的救治中作用重大。但因DKA時血白細胞、中性粒細胞等指標可能升高[7-8]、病情較嚴重常不易搬動進行影像學檢查、病原學檢查比較困難等原因，導致臨床醫(yī)生對DKA感染的診斷存在一定難度。PCT作為細菌感染性膿毒癥的敏感指標已廣泛應用于臨床。PCT急診臨床應用的專家共識已明確指出：健康人血漿PCT質量濃度低于0.05 μg/L；老年人、慢性疾病患者，以及不足10%的健康人血漿PCT質量濃度高于0.05 μg/L，最高可達0.10 μg/L，但一般不超過0.30 μg/L；膿毒癥患者PCT的診斷界值為0.50 μg/L，呼吸道感染PCT>0.25 μg/L即考慮存在需要治療的細菌感染[9]。但是上述結論在DKA患者中是否適用，尚不明確。本研究檢測DKA患者在有或無感染的情況下血漿PCT以及各臨床指標水平，并與無DKA無感染的糖尿病患者相比較，以探討PCT對DKA感染的診斷價值，并找出其影響因素。

多項研究發(fā)現(xiàn)，即使無感染，多數(shù)DKA患者外周血WBC及中性粒細胞分數(shù)會有所升高，有感染的情況下升高更為顯著[7-8]，本研究結果與既往研究一致。但本研究同時發(fā)現(xiàn)，外周血PCT水平的變化同樣存在這一顯著特點。在感染的DKA患者PCT水平高達0.74(0.53，1.31)μg/L，但在無感染的情況下，DKA患者的PCT水平也高達0.36(0.12，0.96)μg/L，遠高于無DKA的糖尿病患者，而且這一數(shù)據(jù)同樣遠高于PCT急診臨床應用的專家共識所推薦的常見感染診斷界值0.25 μg/L[9]。本研究結果亦顯示，對所有DKA患者進行ROC曲線分析顯示，PCT ROC曲線下面積僅為0.693，甚至低于WBC、中性粒細胞分數(shù)的ROC曲線下面積，可見PCT在DKA時診斷感染的臨床價值有限。但不排除本研究病例數(shù)較少的局限，在有足夠樣本量的情況下，ROC曲線下面積數(shù)據(jù)是否會進一步上升，以至能找到較為可靠的診斷界值，可以進行進一步的研究。

本研究進一步對無感染的DKA患者分析PCT水平升高的原因，結果顯示，無感染的DKA患者PCT水平與ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、WBC呈正相關，與pH呈負相關；進一步行多元線性回歸分析，結果顯示，僅ALT、血淀粉酶、血乳酸進入回歸方程，可見在無感染的DKA患者中PCT水平升高可能與嚴重脫水、循環(huán)衰竭、酸中毒、低氧、器官功能障礙等急劇變化的病理生理機制有關。血乳酸是組織低灌注和氧供不足的早期敏感生化指標。正常情況下，機體通過葡萄糖有氧氧化產(chǎn)生能量，乳酸產(chǎn)量不多，并可以通過肝臟迅速代謝，血乳酸水平不超過2 mmol/L。DKA時血乳酸水平的升高在一定程度上反映了病情的嚴重程度[10]。血淀粉酶在健康個體主要來自胰腺和唾液腺。DKA即使無胰腺炎存在也可導致血淀粉酶水平升高，主要與唾液淀粉酶釋放增加、腎臟對淀粉酶的清除下降，神經(jīng)和代謝紊亂導致從胰腺腺泡滲漏至循環(huán)的淀粉酶增加有關[11]，血淀粉酶水平的升高也是組織灌注不足，器官功能障礙的結果。由此可見，在組織器官灌注不足，血乳酸、血淀粉酶水平等指標明顯升高的情況下，PCT水平也會相應升高，其對感染的診斷價值也隨之降低。本研究不足之處在于未對PCT、血乳酸等指標進行動態(tài)觀察。

總之，DKA即使在無感染的情況下，血漿PCT水平也常明顯升高，PCT水平的升高與ALT、血淀粉酶、血乳酸水平的升高密切相關，這是組織器官灌注不足、低氧的表現(xiàn)。在DKA發(fā)生時PCT對感染的診斷價值有限。

作者貢獻：李佳進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；馬紅艷負責臨床病例收集；姜鮮負責統(tǒng)計分析。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Value of Procalcitonin in Prediction of Infection of Diabetic Ketodcidosis Patients and the Changes of Procalcitonin Level

LIJia，JIANGXian，MAHong-yan.DepartmentofEndocrinology，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China

Correspondingauthor：LIJia，DepartmentofEndocrinology，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China；E-mail：lijia0876@126.com

ObjectiveTo explore the value of procalcitonin(PCT)for predicting infection of diabetic ketodcidosis(DKA)patients，and the level and influencing factors of PCT in DKA patients.Methods100 DKA patients who were admitted to Department of Endocrinology in the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from 1 January 2014 to 30 June 2015，were divided into DKA with infection group(50 cases)and DKA without infection group(50 cases).And 30 DM patients were selected as control group.Levels of GLU，HbA1c，TC，TG，HDL，LDL，ALT，AST，hemodiastase，urine amylase，blood ketone，Scr，blood potassium，blood sodium，blood lactic acid，BNP，hs-TnT，pH，WBC，neutrophil rate and PCT of three groups were detected.ResultsThere were significant differences in levels of GLU，HbA1c，TG，HDL，LDL，ALT，AST，hemodlastase，urine amylase，blood ketone，Scr，blood potassium，blood lactic acid，BNP，hs-TnT，pH，WBC，neutrophil rate，and PCT among the three groups(P<0.05).WBC，neutrophil rate and PCT level of patients in DKA without infection group were significantly higher than those in control group(P<0.05).WBC，neutrophil rate and PCT level of patients in DKA with infection group were significantly higher than those in control group and DKA without infection group(P<0.05).WBC，neutrophil rate and PCT level were used to predict infection of DKA patients，the area under the ROC curve was 0.720〔95%CI(0.617，0.823)〕，0.748〔95%CI(0.652，0.843)〕 and 0.693〔95%CI(0.588，0.798)〕 respectively.Among patients in DKA without infection group，the PCT level was positively correlated with levels of ALT，AST，hemodiastase，urine amylase，Scr,blood lactic acid，and WBC(rs=0.348，0.326，0.559，0.460，0.477，0.605，0.424，P<0.05)，and was negatively correlated with pH(rs=-0.472，P<0.05).According to multiple linear regression analysis results，ALT，hemodiastase and serum lactic acid were the independent contributing factors for PCT among DKA patients without infection group.ConclusionThe diagnostic value of PCT for infection is limited in diabetic patients with DKA.Among DKA patients without infection，serum PCT level also shows significant increase，and it is closely related to the increased levels of ALT，hemodiastase and serum lactic acid.

Diabetic ketoacidosis；Procalcitonin；Infection

646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科(李佳，馬紅艷)，麻醉科(姜鮮)

李佳，646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科；E-mail：lijia0876@126.com

R 587.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.008

2015-12-28；

2016-05-21)