盆底肌肉鍛煉及鍛煉時機對產后盆底功能的影響研究

楊玉培，劉玉玲，石瑩瑩，劉學友

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盆底肌肉鍛煉及鍛煉時機對產后盆底功能的影響研究

楊玉培，劉玉玲，石瑩瑩，劉學友

目的探討盆底肌肉鍛煉(PFMT)及鍛煉時機對產后盆底功能的影響,為女性產后選擇合適鍛煉時機提供依據。方法選取2014年2—9月于鄭州大學第二附屬醫院足月陰道分娩初產婦354例為研究對象，按病區將其隨機分為對照組(121例)、產后49 d組(114例)和產后7 d組(119例)。對照組僅進行常規產后健康教育，產后7 d組與產后49 d組在此基礎上，分別于產后第7、49天開始采用Kegel訓練進行為期6周的PFMT，并書寫家庭訓練日志。分別于產后49 d、3個月、6個月、12個月隨訪盆底肌力、盆腔臟器脫垂及壓力性尿失禁(SUI)發生情況。結果隨訪至產后12個月時，對照組、產后49 d組、產后7 d組分別有16、17、20例失訪。3組受試者產后49 d、3個月、6個月、12個月盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中，產后49 d組產后3個月、6個月、12個月Ⅰ、Ⅱ類肌肌力優于對照組(P<0.016)，產后7 d組產后49 d、3個月、6個月、12個月盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力優于產后49 d組與對照組(P<0.016)。3組受試者產后49 d、3個月、6個月、12個月子宮脫垂、后壁脫垂發生率及前壁脫垂等級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組受試者產后49 d、3個月、6個月、12個月SUI發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中產后7 d組產后49 d、3個月、6個月、12個月SUI發生率低于產后49 d組與對照組(P<0.016)。結論產后早期進行PFMT能有效提高盆底肌力，降低SUI發生風險。

盆底疾病；盆底肌肉鍛煉；肌力；盆腔器官脫垂；尿失禁

楊玉培，劉玉玲，石瑩瑩，等.盆底肌肉鍛煉及鍛煉時機對產后盆底功能的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(26)：3170-3174.[www.chinagp.net]

YANG Y P,LIU Y L,SHI Y Y,et al.Effects of pelvic floor muscle training and training opportunity on postpartum pelvic floor function[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3170-3174.

女性盆底功能障礙(FPFD)是指盆底組織因損傷、衰老等造成盆底組織結構發生病理改變，最終導致相應器官功能障礙的系列疾患[1]，臨床主要表現為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁(SUI)和性功能障礙。我國已婚婦女FPFD發病率為40%～60%[2]，但未被充分認識。流行病學數據顯示，妊娠與分娩是FPFD的獨立危險因素[3]，選擇最佳時機及正確方法進行產后盆底功能康復訓練是預防FPFD發生的關鍵。盆底肌肉鍛煉(PFMT)是一種簡單、有效、方便、并發癥少的盆底肌肉康復方法，關于其療效的相關報道[4-6]較多，但是關于PFMT的最佳鍛煉時機的相關研究較少。因此，本文就PFMT的產后最佳鍛煉時機及其效果進行臨床研究，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年2—9月于鄭州大學第二附屬醫院足月陰道分娩初產婦354例為研究對象。納入標準：(1)年齡21～34歲，孕齡36～41周，胎兒體質量2.50～4.00 kg；(2)孕前無長期重體力勞動史、子宮或其他婦科疾病史，以及咳嗽、便秘等長期腹壓增加病史，引產史等，孕期無明顯SUI及陰道前后壁膨出等癥狀，產后無宮腔殘留等；(3)正常頭位陰道分娩，足月單活胎，未采用器械助產；(4)無肌肉萎縮、韌帶受損嚴重等不能進行保守治療；(5)對本研究知情同意，并簽訂知情同意書。按病區將其隨機分為對照組(121例)、產后49 d組(114例)和產后7 d組(119例)。

1.2方法

1.2.1一般資料收集記錄受試者一般資料，包括年齡、孕周、孕前體質指數(BMI)、孕期增重、新生兒體質量、活躍期時間、第二產程時間等。

1.2.2PFMT對照組僅進行常規產后健康教育，如養成良好生活習慣，適當運動，防止便秘，避免重體力勞動等。產后7 d組與產后49 d組在此基礎上分別于產后第7、49天開始采用Kegel訓練進行為期6周的PFMT：受試者取仰臥位或站立位，腹部肌肉放松，有意識地反復進行收縮陰道、肛門的動作，每次收縮不少于3 s，然后放松，持續15～30 min，2～3次/d，6周為一個療程；入組前由醫護人員進行一對一健康教育，普及FPFD相關知識，幫其樹立信心，提高鍛煉積極性與主動性，并教會進行正確的PFMT。鍛煉期間要求每位患者書寫家庭訓練日志，研究者定期進行電話隨訪，及時指導、監督[7]。

1.3診斷標準分別于產后49 d、3個月、6個月、12個月隨訪盆底肌力、盆腔臟器脫垂及SUI發生情況。(1)肌力：由同一位盆底康復師采用國際通用的會陰肌力測試法(GRRUG)結合電子壓力器(PHENIX檢測儀，法國)進行綜合評估，Ⅰ、Ⅱ類肌肌力均分為6級，0 級：手指感覺不到肌肉收縮，不能區分完全無收縮或患者不會收縮；Ⅰ級：能感覺到肌肉的顫動樣收縮，但不持續；Ⅱ級：能明顯感覺到肌肉收縮，并能持續2 s或完成2次；Ⅲ級：能感覺到肌肉向上、向前的無對抗收縮，并能持續3 s或完成3次；Ⅳ級：能感覺到輕微對抗手指的肌肉收縮，并能持續4 s或完成4次；Ⅴ級：肌肉收縮有力，能持續5 s或完成5次。(2)盆腔臟器脫垂：安靜環境下，受試者自主排空膀胱，取截石位，消毒外陰，囑其做Valsalva動作，采用盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)[8]進行評價。(3)SUI：參考1999年國際尿控協會制定的SUI診斷標準[9]將SUI分為3度，輕度：尿液流出發生在劇烈壓力下，如咳嗽、大笑等；中度：尿液流出發生在中度壓力下，如行走、爬樓梯等；重度：尿液流出發生在輕度壓力下，如站立、休息時。

2　結果

2.1一般資料隨訪至產后12個月時，對照組、產后49d組、產后7d組分別有16、17、20例失訪。3組受試者年齡、孕周、孕前BMI、孕期增重、新生兒體質量、活躍期時間及第二產程時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2肌力3組受試者產后49d、3個月、6個月、12個月盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中，產后49d組產后3個月、6個月、12個月Ⅰ、Ⅱ類肌肌力優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.016)，產后7d組產后49d、3個月、6個月、12個月盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力優于產后49d組與對照組，差異均有統計學意義(P<0.016，見表2、3)。

2.3盆腔臟器脫垂3組受試者產后49d、3個月、6個月、12個月子宮脫垂、后壁脫垂發生率期及壁脫垂等級比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表1　各組一般資料比較

注：BMI=體質指數

表2　3組各時間點Ⅰ類肌肌力比較(例)

注：與對照組比較，aP<0.016；與產后49 d組比較，bP<0.016

表3　3組各時間點Ⅱ類肌肌力比較(例)

注：與對照組比較，aP<0.016；與產后49 d組比較，bP<0.016

表4　3組各時間點盆腔臟器脫垂情況比較

注：a為H值

2.4SUI3組受試者產后49 d、3個月、6個月、12個月SUI發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中產后7 d組產后49 d、3個月、6個月、12個月SUI發生率低于產后49 d組與對照組，差異均有統計學意義(P<0.016，見表5)。

表5　3組各時間點SUI發生率比較〔n(%)〕

注：與對照組比較，aP<0.016；與產后49 d組比較，bP<0.016

3　討論

3.1妊娠與分娩對盆底功能的影響FPFD是中老年女性常見疾病，美國一項對非妊娠女性大樣本調查表明，FPFD發病率為25%，其中SUI發病率為17.1%，大便失禁發病率為9.4%，盆腔臟器脫垂發病率為2.9%[10]。妊娠、分娩是FPFD的獨立高危因素，盆底肌肉與筋膜、韌帶等組織如同“吊橋”支撐著盆腔臟器，妊娠期增重的子宮直接壓迫盆底組織，胎盤激素使盆底韌帶膠原溶解增加，直接影響盆底組織的彈力與支持力；陰道分娩時過高的腹壓使盆底肌肉牽拉斷裂，會陰側切使肌肉斷裂形成瘢痕，陰部神經受損導致去神經損害等，均使盆腔支持結構破壞，張力下降，從而誘發SUI、性功能障礙與盆腔臟器脫垂的發生。張月等[11]研究表明，初產婦分娩后均有盆腔臟器脫垂發生，以陰道前壁為主，均為Ⅰ～Ⅱ期。HANDA等[12]回顧分析1 011例婦女初次分娩后5～10年臨床資料提示，陰道分娩明顯增加SUI和盆腔臟器脫垂的發生風險。妊娠與分娩對盆底功能的損害廣泛而深遠，產后如不及時采取干預措施，盆底功能不僅不會恢復，反而隨著時間的延長會出現各種FPFD癥狀。因此，初產婦產后應及時進行盆底功能康復訓練，以最大限度恢復妊娠前狀態。

3.2PFMT對FPFD的防治作用PFMT指有意識地對以肛提肌為主的盆底肌進行自主性收縮鍛煉，該訓練通過節律收縮肛圍肌肉，改善血液循環，增加緊張度和收縮力，促進盆底肌張力及損傷神經的恢復。PFMT自提出以來，一直在SUI的治療中占重要地位，現也常用于盆底肌松弛的防治。國際尿控協會和英國國家健康與臨床學會指南均推薦，婦女在首次妊娠后均應接受有監督的PFMT[13]。王雅賢等[14]認為，產后PFMT能提高盆底肌張力，降低SUI發生率，改善陰道前壁脫垂；DUMOULIN等[15]證明，PFMT治療產后SUI的效果在7年后仍存在。本研究表明，進行PFMT干預后的產后7 d組與產后49 d組的盆底肌力均優于對照組，SUI發生率均低于對照組。本研究未發現各組臟器脫垂發生率存在差異，可能與樣本量小及鍛煉時間短有關；另外，女性盆腔臟器脫垂需多種方法綜合治療，如產后1周開始進行主動PFMT，42 d惡露干凈后再進行盆底電生理治療等。因此,對于產后女性，無論是否有FPFD癥狀，均應常規進行PFMT[16]。

3.3鍛煉時機對盆底功能的影響楊素勉等[17]認為，PFMT應從產后次日開始，且每天堅持；胡曉軍等[18]也提出，對于個人而言，產后1周起可開始進行主動PFMT。本研究顯示，隨訪過程中，產后7 d組盆底肌力均優于產后49 d組,SUI發生率也低于產后49 d組，表明產婦產后1周進行PFMT可取得更好的效果。

綜上所述，FPFD不是人體自然衰老的必然現象，其可通過產后盆底康復訓練防治。女性第一次分娩后無論是否有FPFD相關癥狀，均應在產后1周進行正確的PFMT，并長期堅持，可有效改善盆底肌力和避免SUI的發生。PFMT為簡單方便、并發癥小、非侵入性的防治FPFD有效方法，值得廣泛推廣。

作者貢獻：楊玉培、石瑩瑩負責課題設計、患者資料收集、數據統計分析，劉學友負責數據錄入、統計分析，劉玉玲負責質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Effects of Pelvic Floor Muscle Training and Training Opportunity on Postpartum Pelvic Floor Function

YANGYu-pei,LIUYu-ling,SHIYing-ying,LIUXue-you.DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China

Correspondingauthor：LIUYu-ling,DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China；E-mail:zzlyl63@163.com

ObjectiveTo explore the influences of pelvic floor muscle training(PFMT)and training opportunity on postpartum pelvic floor function，and provide references for females in selecting proper training opportunity.MethodsA total of 354 primiparas who had full-term normal vaginal delivery in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from February to September in 2014 participated in this study.These patients were randomly divided into control group (121 cases),49-day postpartum group (114 cases) and 7-day postpartum group(119 cases) based on wards.In the control group,patients only received conventional postpartum health education,while 7-day postpartum group and 49-day postpartum group received 6 weeks of PFMT by Kegel training apart from conventional education at the 7th and 49th postpartum respectively.The latter two groups also wrote family training journals.Condition of pelvic floor muscles strength,pelvic organ prolapse,and SUI after 49 days,3 months,6 months,and 12 months postpartum were followed up.ResultsAt the end of follow up,a total of 16,17 and 20 cases had lost in control group,49-day postpartum group,and 7-day postpartum group respectively.Differences of pelvic floor muscle strengths of Ⅰ type muscles and Ⅱ type muscles at 49 days,3 months,6 months,and 12 months postpartum for patients in the three groups were statistically significant (P<0.05); among which,muscle strengths of Ⅰ and Ⅱ type muscles at 3,6,and 12 months postpartum in 49-day postpartum group were better than those in control group (P<0.016); muscle strengths of Ⅰ and Ⅱ type muscles at 49 days,3 months,6 months and 12 months postpartum in 7-day postpartum group were better than those in the other two groups(P<0.016).Differences of all patients in terms of rate of uterine prolapse and descent vaginae posterior，degree of descensus vaginae anterior at 49 days,3 months,6 months and 12 months postpartum were not statistically significant (P>0.05).The differences of SUI incidence in three groups at 49 days,3 months,6 months,and 12 months postpartum were statistically significant(P<0.05);among which,SUI incidence at 49 days,3 months,6 months and 12 months postpartum for 7-day postpartum group were lower than those in other two groups (P<0.016).ConclusionEarly PFMT postpartum effectively improves pelvic floor muscle strength,and reduce SUI incidence risks.

Pelvic floor disorders；Pelvic floor muscle training；Muscle strength；Pelvic organ prolapse；Urinary incontinence

中華預防醫學會“中國婦女盆底功能障礙防治”基金資助項目(20131627)

450000河南省鄭州市，鄭州大學第二附屬醫院婦產科(楊玉培，劉玉玲，石瑩瑩)；鄭州澍青醫學院(劉學友)

劉玉玲，450000河南省鄭州市，鄭州大學第二附屬醫院婦產科；E-mail:zzlyl63@163.com

R 714.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.009

2015-11-18；

2016-06-26)