新型醫用局部灌洗泵治療膝關節化膿性關節炎41例療效分析

王 宇，梅繼文，穆尚強，黃 銳，高 峰

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新型醫用局部灌洗泵治療膝關節化膿性關節炎41例療效分析

王 宇，梅繼文，穆尚強，黃 銳，高 峰

目的分析采用新型醫用局部灌洗泵對膝關節化膿性關節炎患者關節腔內持續性灌洗的治療效果。方法選取2013—2015年于吉林醫藥學院附屬醫院診斷為膝關節化膿性關節炎患者41例為研究對象。采用關節鏡清創治療后，在全身應用藥敏試驗敏感抗生素或廣譜抗生素(針對細菌培養陰性患者)基礎上加用新型醫用局部灌洗泵局部給藥，術后1周內灌洗速度為80～120 ml/h，1周后灌洗速度減至20～30 ml/h，持續灌洗引流至少1周。記錄患者治療后實驗室檢查結果及膝關節美國特種外科醫院(HSS)評分。結果經新型醫用局部灌洗泵持續灌洗1～2 d后患者惡寒、嘔吐、驚厥、譫妄癥狀消失，體溫有所下降；3 d后細菌培養陰性；3～5 d后體溫恢復正常；4～7 d后白細胞計數、中性粒細胞分數、C反應蛋白水平均降至參考范圍；7～10 d后膝關節局部癥狀明顯減輕，X線檢查無進一步骨質破壞加重表現。膝關節HSS評分優26例(63.4%)，良12例(29.3%)，可3例(7.3%)。結論新型醫用局部灌洗泵持續灌洗引流治療膝關節化膿性關節炎操作簡便，初步證實有效。

關節炎,感染性；灌洗療法；新型醫用局部灌洗泵；治療結果

王宇，梅繼文，穆尚強，等.新型醫用局部灌洗泵治療膝關節化膿性關節炎41例療效分析[J].中國全科醫學，2016，19(26)：3223-3226.[www.chinagp.net]

WANG Y,MEI J W,MU S Q,et al.Curative effect of new medical local irrigation pump in the treatment of septic arthritis of knee joint:report of 41 cases[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3223-3226.

化膿性關節炎是指關節內的化膿性感染，感染的途徑包括血源性傳播、鄰近漫延、關節開放性創傷及醫源性感染[1-2]。不同病因引起的化膿性關節炎基本治療原則是早期足量應用抗生素，但僅依靠全身性給藥，感染關節內局部病灶抗生素水平難以達到有效濃度，因此病灶局部使用抗生素是必要的治療方法，包括關節腔內注射抗生素、關節腔內持續性灌洗。關節腔內注射抗生素需頻繁關節穿刺抽液注藥，給患者增加痛苦，也存在形成竇道從而加重感染的可能；傳統持續性灌洗，操作較為繁瑣，易發生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴散及吸收。為此本課題組設計了新型醫用局部灌洗泵，對膝關節化膿性關節炎患者在徹底清創的前提下利用新型醫用局部灌洗泵與負壓吸引相結合進行持續灌洗治療，取得了比較滿意的臨床效果，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013—2015年于吉林醫藥學院附屬醫院診斷為膝關節化膿性關節炎患者41例為研究對象，其中男25例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡(44.1±2.4)歲；右膝22例，左膝19例，均單膝患病；開放性創傷17例，血源性傳播15例，醫源性感染7例，鄰近漫延2例。患者臨床表現為惡寒、高熱、嘔吐、驚厥、譫妄，膝關節周圍紅、腫、熱、痛明顯，半屈曲位以使關節腔內容量最大、關節囊較松弛以減少疼痛；患者血常規示白細胞計數及中性粒細胞分數明顯增高，關節液鏡檢均可見多量膿細胞，細菌培養金黃色葡萄球菌陽性17例，白色葡萄球菌陽性4例，淋病奈瑟菌陽性2例，肺炎球菌陽性2例，余未培養出致病菌；X線檢查早期可見軟組織腫脹、關節間隙增寬，后出現骨質疏松、關節間隙變窄，關節面毛糙、蟲蝕狀破壞。

1.2手術方法患者均采用關節鏡清創治療。硬膜外間隙阻滯或腰麻-硬脊膜外聯合阻滯，麻醉生效后大腿上氣壓止血帶、不趨血，止血帶打氣止血。髕骨上外側注水，后取膝關節前內側、前外側入路，按照髕上囊、側隱窩、髁間窩、內外關節間隙順序探查，術中可見大量壞死組織、膿苔，滑膜組織充血明顯、周圍布滿炎性壞死組織。徹底清除膿苔及壞死組織，如壞死組織較大可夾碎后予以去除，清創徹底后用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，直至沖洗液清澈透亮。之后在關節鏡監控下放置帶側孔的硬膜外導管為灌洗入水管，再留置直徑適中硅膠管作為引流管，固定兩管后硬膜外導管與新型醫用局部灌洗泵出口相連，引流管接恒定負壓吸引。縫合切口，無菌敷料包扎，彈力繃帶外固定。

1.3關節腔內持續性灌洗

1.3.1新型醫用局部灌洗泵新型醫用局部灌洗泵主體采用高分子材料制成，其基本結構示意圖見圖1，實物圖見圖2。外殼1上設置有入口2，與第一儲液囊3相連通。第一儲液囊3分兩路連于第一流注管4和第二流注管5，與兩管連接處分別設置有控制閥13。第一流注管4設置持續開關6，第二流注管5設置自控開關7。自控開關7通過管道連接至第二儲液囊12，再經調控按鍵8，最終第一、二兩流注管匯于出口9。第二儲液囊12、調控按鍵8及其內部調控壓力點11均設置于第二殼體10內。新型醫用局部灌洗泵工作原理如下：抗生素溶液經入口2注入至第一儲液囊3后，以均勻收縮壓力為動力，使抗生素溶液沿第一流注管4和第二流注管5流動。第一流注管4為基礎流量，持續開關6處于開放狀態其流速恒定為40 ml/h直接匯入出口9。第二流注管5內抗生素溶液流速可控，調控時先打開自控開關7使抗生素溶液流入第二儲液囊12內，通過設定調控按鍵8，使初始因彈簧壓力而封閉的調控壓力點11的管道定量開通，同時第二儲液囊12也能在均勻定量壓力作用下，使抗生素溶液通過調控壓力點而匯入出口9。可控通道的流速調整設定于0～100 ml/h。

注：1為外殼，2為入口，3為第一儲液囊，4為第一流注管，5為第二流注管，6為持續開關，7為自控開關，8為調控按鍵，9為出口，10為第二殼體，11為調控壓力點，12為第二儲液囊，13為控制閥

圖2　新型醫用局部灌洗泵實物圖

1.3.2新型醫用局部灌洗泵局部給藥患肢行石膏托外固定或給予皮牽引外固定，手術切口周圍常規換藥處置，在全身應用藥敏試驗敏感抗生素或廣譜抗生素(針對細菌培養陰性患者)基礎上加用新型醫用局部灌洗泵局部給藥，一般均聯合應用1種針對革蘭陽性球菌、1種廣譜抗生素。利用新型醫用局部灌洗泵控制持續灌洗速度，術后1周內灌洗速度為80～120 ml/h。1周后灌洗速度減至20～30 ml/h，持續灌洗引流至少1周。如體溫正常，局部紅、腫、熱、痛明顯減輕，血常規檢查無異常，引流液清亮，連續3次細菌培養均為陰性，可先拔除灌洗管，引流管繼續留置24～48 h，無明顯引流液或引流量減少即可拔除引流管。

1.4觀察指標(1)一般情況及實驗室檢查：包括全身狀態、膝關節周圍局部表現、體溫、血常規、C反應蛋白[3]、細菌培養、X線檢查等。(2)膝關節美國特種外科醫院(HSS)評分：包括疼痛指標(30分)、功能指標(22分)、活動度指標(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩定性(10分)，且根據扶拐、伸直滯缺、內外翻急性程度適量減分。HSS評分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。

2　結果

經新型醫用局部灌洗泵持續灌洗1～2 d后患者惡寒、嘔吐、驚厥、譫妄癥狀消失，體溫有所下降；3 d后細菌培養陰性；3～5 d后體溫恢復正常；4～7 d后白細胞計數、中性粒細胞分數、C反應蛋白水平均降至參考范圍內；7～10 d后膝關節局部癥狀明顯減輕，X線檢查無進一步骨質破壞加重表現。膝關節HSS評分優26例(63.4%)，良12例(29.3%)，可3例(7.3%)。

3　討論

化膿性關節炎早期并無明顯特異性X線檢查表現，根據其病史、全身及局部癥狀與體征易于診斷。患病關節穿刺抽液及關節液檢查是早期診斷的重要依據，除常規及生化檢查外，關節液需進行細胞計數及分類，涂片革蘭染色查找致病菌，細菌培養及鑒定，如細菌培養陽性需進一步進行藥敏試驗。部分患者需與關節結核、風濕性關節炎、類風濕關節炎及痛風性關節炎鑒別。與上述關節疾病相比，化膿性關節炎一般起病急驟，多為高熱，受累關節多為單發，較少累及3個以上關節，膝關節及髖關節多發，局部紅、腫、熱、痛明顯，白細胞計數、C反應蛋白水平及紅細胞沉降率升高[4]，關節穿刺液顏色可以由清變濁，甚至變為膿性、可有大量膿細胞，并可查找到革蘭陽性球菌。

化膿性關節炎治療原則是徹底清創，去除膿液、膿苔及壞死組織。以往常用的方法是關節穿刺抽液及關節切開引流。對于最常受累的膝關節，因其位置表淺，且膝關節鏡技術愈發成熟，JUDD等[5]建議對膝關節化膿性感染采用關節鏡灌洗和關節鏡下清創術，因此常規應用關節鏡行清創置管。與單純穿刺抽液置管相比，關節鏡可直視關節內各腔室內病理變化，在反復灌洗刨削引流出膿液的基礎上能有效清除膿苔及壞死組織，清創更為徹底，并可以進一步處理受累的滑膜、半月板及關節軟骨，留取組織進行病理學檢查，留置灌洗及引流管時也均是在直視下操作，置管位置更精細，有效避免留置管打折、受壓及堵管因素，有利于后續灌洗引流的順利進行。與關節切開引流相比，關節鏡可探查及處理開放性手術難以暴露、操作的膝關節后外側室與后內側室，清創更為徹底，且關節鏡切口小、創傷小[6]，術后關節粘連少，操作簡便，可耐受多次手術治療，患者可早期康復鍛煉，有利于膝關節功能恢復[7-9]。

一旦診斷為化膿性關節炎應盡早足量全身應用抗生素治療。全身性給藥難以使感染關節內局部病灶抗生素水平達到有效濃度，因此病灶局部使用抗生素是必要的治療方法，常用方法包括關節腔內注射抗生素、關節腔內持續性灌洗。HUNTER等[10]研究128例(132膝)成人化膿性關節炎患者發現，關節腔內注射抗生素需頻繁行膝關節穿刺抽液注藥，使患者增加了痛苦，且易形成竇道從而加重感染；而傳統持續性灌洗操作較為繁瑣、不甚精細，易發生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴散及吸收。艾山江等[11]認為，多根粗徑套管針穿刺持續沖洗引流并不適用于病程較長的患者。本研究采用新型醫用局部灌洗泵對膝關節化膿性關節炎患者行持續灌洗引流,以達到局部用藥目的。結果表明，此治療方法可有效消除全身、局部癥狀及體征，關節功能恢復良好。抗生素的選擇應首選藥敏試驗敏感抗生素，如關節穿刺液細菌培養陰性，一般選擇1種針對革蘭陽性球菌和1種廣譜抗生素聯合應用,且注意避免配伍禁忌[12]。新型醫用局部灌洗泵持續灌洗引流治療膝關節化膿性關節炎具有以下優點：(1)安裝、調控、治療及護理操作簡單方便；(2)通過持續可控的壓力作用，可有效預防因壓力過低、管道堵塞或壓力過高引起的藥液外滲，有利于抗生素在病變關節內擴散及吸收，在關節局部保證藥物有效濃度的同時，用藥總量相對減少，既可減輕抗生素的不良反應，又能減輕患者經濟負擔；(3)抗生素流速精細可控，使受累關節腔內的抗生素濃度可以精細受控；(4)內部構造相對密閉，不易引起醫源性感染；(5)體積小、質量輕、外殼堅硬、攜帶方便、抗生素流注速度不受灌洗泵位置及患者體位影響，利于患者早期康復鍛煉。

綜上所述，新型醫用局部灌洗泵持續灌洗引流治療膝關節化膿性關節炎操作簡便、安全有效，其與常規治療方法效果比較，尚需隨機對照試驗進一步證實。

作者貢獻：王宇進行課題設計與實施、資料收集整理、成文并對文章負責；穆尚強、黃銳、高峰進行課題設計與實施、評估、資料收集整理；梅繼文進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Curative Effect of New Medical Local Irrigation Pump in the Treatment of Septic Arthritis of Knee Joint:Report of 41 Cases

WANGYu,MEIJi-wen,MUShang-qiang,HUANGRui,GAOFeng.TheAffiliatedHospitalofJilinMedicalUniversity,Jilin132013,China

Correspondingauthor：WANGYu,theAffiliatedHospitalofJilinMedicalUniversity,Jilin132013,China；E-mail：uygnaw0@126.com

ObjectiveTo analyse the curative effect of a new medical local irrigation pump in the treatment of septic arthritis of knee joint.Methods41 cases who were diagnosed with septic arthritis of knee joint in the Affiliated Hospital of Jilin Medical University from 2013 to 2015,were selected as study subjects.All cases received debridement therapy under arthroscope,some cases received systemic application of sensitive antibiotics according to drug sensitivity test,and cases with negative bacterial culture result were treated with broad-spectrum antibiotics.On the basis of the above treatments,all cases received local administration using a new medical local irrigation pump,the irrigation rate was 80-120 ml/h within a week.A week later the irrigation rate was reduced to 20-30 ml/h,cases received continuous irrigation and drainage for at least one week.Auxiliary examination results and knee joint HSS score of patients after treatment were recorded.Results1-2 days after continuous irrigation with the new irrigation pump,the patients,symptoms of chills,vomiting,convulsions and delirium disappeared,body temperature decreased;3 days after irrigation,bacterial culture result was negative;3-5 days after irrigation,body temperature returned to normal;4-7 days after irrigation,levels of WBC,NEUT% and CRP reduced to the reference range;7-10 days after irrigation,local symptoms of knee joint improved,X-ray examinations showed no further development of bone destruction;the HSS score of knee function:26 cases(63.4%) were excellent,12 cases(29.3%)were good,3 cases(7.3%)were moderate.ConclusionThe new medical irrigation pump is easy to operate in the treatment of septic arthritis of knee joint,and the curative effect has initially been confirmed.

Arthritis,infectious；Therapeutic irrigation；New medical local irrigation pump；Treatment outcome

吉林省教育廳“十二五”科學技術研究項目(吉教科合字2012第327號)

132013吉林省吉林市，吉林醫藥學院附屬醫院

王宇，132013吉林省吉林市，吉林醫藥學院附屬醫院；E-mail：uygnaw0@126.com

R 684.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.019

2015-12-10；

2016-06-20)