心肌血運重建出院患者隨訪現況研究

石 越，鄭 鐵，趙鐵夫，閆振嫻，張樂輝

?

·調查研究·

心肌血運重建出院患者隨訪現況研究

石 越，鄭 鐵，趙鐵夫，閆振嫻，張樂輝

目的了解心肌血運重建出院患者的隨訪現況，并探討在手術實施醫院隨訪者與非手術實施醫院隨訪者的依從性、安全性及經濟性。方法選取2013年度在首都醫科大學附屬北京安貞醫院出院的心肌血運重建患者1 925例，其中經皮冠狀動脈介入術(PCI)1 534例，冠狀動脈旁路移植術(CABG)391例。根據患者隨訪機構不同分為手術實施醫院組與非手術實施醫院組，手術實施醫院組數據來源于本院醫院信息系統(HIS)，包括門診及再住院信息；非手術實施醫院組數據來源于北京市醫保數據，包括門診與再住院信息。通過隨訪率、隨訪次數及人均隨訪次數指標對不同隨訪時間、不同隨訪地點及不同手術方式的人群隨訪現況進行描述。并記錄患者二級預防藥物服用率、主要不良心血管事件(MACE)發生率和門診費用及住院費用。結果1 925例患者平均隨訪率為94.27%，隨訪次數共計41 774次，人均22次。手術實施醫院組1 011例(52.52%)，平均隨訪率為94.49%，隨訪次數共計19 834次，人均20次；非手術實施醫院組914例(47.48%)，平均隨訪率為94.04%，隨訪次數共計21 940次，人均24次。PCI患者隨訪率為94.50%，隨訪次數共計32 984次，人均22次；CABG患者平均隨訪率為93.39%，隨訪次數共計8 790次，人均23次。患者阿司匹林服用率為71.90%(1 384/1 925)，氯吡格雷服用率(僅為PCI患者的服用率)為86.11%(1 321/1 534)，他汀類藥物服用率為77.40%(1 490/1 925)，β-受體阻滯劑服用率為60.16%(1 158/1 925)，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)服用率為43.43%(836/1 925)，雙聯抗血小板藥物服用率(指同時服用阿司匹林和氯吡格雷，僅為PCI患者的服用率)為67.34%(1 033/1 534)。手術實施醫院組和非手術實施醫院組他汀類藥物、ACEI/ARBs服用率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；手術實施醫院組氯吡格雷服用率低于非手術實施醫院組，阿司匹林、β-受體阻滯劑、雙聯抗血小板藥物服用率均高于非手術實施醫院組(P<0.05)。患者在隨訪期間MACE共發生149例，發生率為7.74%。手術實施醫院組MACE發生率為7.22%(73/1 011)，非手術實施醫院組MACE發生率為8.32%(76/914)。兩組主要終點事件和次要終點事件發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.429，P=0.513；χ2=0.366，P=0.545)。患者門診費用(10 166±3 198)元，住院費用11 665(6 862，35 185)元。手術實施醫院組門診費用高于非手術實施醫院組(t=9.428，P<0.001)；手術實施醫院組和非手術實施醫院組住院費用比較，差異無統計學意義(z=-0.536，P>0.050)。結論心肌血運重建出院患者平均隨訪率為94.27%，人均22次/年。52.52%出院患者繼續于手術實施醫院進行隨訪，規范服用二級預防藥物比例總體較好，但β-受體阻滯劑與ACEI/ARBs的依從性有待進一步提升，MACE發生率為7.74%。非手術實施醫院需進一步強化隨訪知識，提升其藥物治療的依從性及安全性，分流隨訪人群，使醫療資源更合理利用。

心肌血管重建術；隨訪研究；現況研究

石越，鄭鐵，趙鐵夫，等.心肌血運重建出院患者隨訪現況研究[J].中國全科醫學，2016，19(26)：3210-3214.[www.chinagp.net]

SHI Y，ZHENG T，ZHAO T F，et al.Cross-sectional study on the follow-up of myocardial revascularization patients after discharge[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3210-3214.

心肌血運重建，是指利用冠狀動脈介入或外科手術方法解除冠狀動脈狹窄，重建血管，恢復心肌灌注[1]。歐洲心臟病協會在2014心肌血運重建指南中指出：出院后隨訪工作是心肌血運重建患者管理的重要組成部分，合理的隨訪能夠有效降低病死率，減輕醫療負擔，并在指南中指出心肌血運重建患者的出院后隨訪工作由社區衛生服務中心的全科醫師為主的醫療團隊負責，為患者提供綜合性隨訪計劃[2]。目前國內關于心肌血運重建術后隨訪研究報道較少，本研究為明確心肌血運重建患者出院后隨訪現況，對本院心肌血運重建患者出院后隨訪現況進行調查，為今后心肌血運重建患者出院后開展隨訪工作提供科學依據。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年度在首都醫科大學附屬北京安貞醫院出院的心肌血運重建患者1 925例，其中經皮冠狀動脈介入術(PCI)1 534例，冠狀動脈旁路移植術(CABG)391例。納入標準：(1)住院期間首次行PCI或CABG治療患者；(2)參加醫保患者；(3)北京市居民。排除標準：(1)住院期間死亡患者；(2)隨訪信息缺失患者。

1.2方法通過病案首頁主要手術ICD-9-CM3編碼及患者基本信息，確定研究對象，其中住院期間行PCI 主要手術ICD：36.07003和CABG 主要手術ICD：36.10001、36.11001、36.12001、36.13001、36.14001、36.15001、36.16001。記錄患者基本特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、出院時主要診斷、冠狀動脈病變支數、合并癥等。在本院醫院信息系統(HIS)和北京市醫保數據中，調取研究對象出院后1年內于北京市門診及住院就診信息，同日同隨訪機構就診為1次就診記錄。并對信息中個人隱私信息數據脫敏。按照研究對象隨訪機構不同分為手術實施醫院組與非手術實施醫院組，手術實施醫院組數據來源于本院HIS，包括門診及再住院信息；非手術實施醫院組數據來源于北京市醫保數據，包括門診與再住院信息。

1.3隨訪指標通過隨訪率、隨訪次數及人均隨訪次數指標對不同隨訪時間、不同隨訪地點及不同手術方式的人群隨訪現況加以描述。

通過隨訪門診醫囑項與歐洲心臟病協會頒布的2014心肌血運重建指南[2]中推薦4種二級預防藥物〔抗血小板藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)〕符合情況，計算二級預防藥物服用率，描述二級預防藥物依從性；通過主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)發生率描述安全性；通過上述信息系統中門診費用及住院費用描述直接經濟負擔。

本文研究背景：

冠心病是全球主要死亡原因，同時也是北京市心血管疾病住院的主要病種。隨著患病人數的增長和手術技術的發展，行心肌血運重建治療的患者逐年增長。國外心肌血運重建術后患者隨訪工作主要由全科醫師承擔，我國由于全科醫學發展較晚，目前心肌血運重建術后患者隨訪現況不詳。但有小規模社區衛生服務中心全科醫師開展心肌血運重建治療術后隨訪研究報道。

2　結果

2.1患者基本情況共納入研究對象1 925例，其中手術實施醫院組1 011例(52.52%)，非手術實施醫院組914例(47.48%)。手術實施醫院組與非手術實施醫院組性別、年齡、婚姻狀況、出院時主要診斷比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組出院時冠狀動脈病變支數、有無合并癥比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2患者隨訪的時間分布特征患者隨訪次數共計41 774次，人均22次。出院后第1個月隨訪率最低，為57.19%，第2～12個月隨訪情況平穩，隨訪率波動于96.16%～98.70%，平均隨訪率為94.27%(見圖1)。

圖1　患者隨訪率隨時間變化曲線

2.3患者隨訪的地域分布特征手術實施醫院組平均隨訪率為94.49%，隨訪次數共計19 834次，人均20次；非手術實施醫院組平均隨訪率為94.04%，隨訪次數共計21 940次，人均24次。

2.4患者隨訪的人群分布特征行PCI患者平均隨訪率為94.50%，隨訪次數共計32 984次，人均22次；行CABG患者平均隨訪率為93.39%，隨訪次數共計8 790次，人均23次。

2.5患者藥物依從性患者阿司匹林服用率為71.90%(1 384/1 925)，氯吡格雷服用率(僅為PCI患者的服用率)為86.11%(1 321/1 534)，他汀類藥物服用率為77.40%(1 490/1 925)，β-受體阻滯劑服用率為60.16%(1 158/1 925)，ACEI/ARBs服用率為43.43%(836/1 925)，雙聯抗血小板藥物服用率(指同時服用阿司匹林和氯吡格雷，僅為PCI患者的服用率)為67.34%(1 033/1 534)。手術實施醫院組和非手術實施醫院組他汀類藥物、ACEI/ARBs服用率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；手術實施醫院組氯吡格雷服用率低于非手術實施醫院組，阿司匹林、β-受體阻滯劑、雙聯抗血小板藥物服用率均高于非手術實施醫院組(P<0.05，見表2)。

2.6患者隨訪安全性患者在隨訪期間MACE共發生149例，發生率為7.74%。其中主要終點事件56例，發生率為2.91%，分別為：再次血運重建44例(2.29%)、腦血管意外7例(0.36%)、急性心肌梗死5例(0.26%)；次要終點事件93例，發生率為4.83%，分別為不穩定型心絞痛89例(4.62%)、消化道出血4例(0.21%)。手術實施醫院組MACE發生率為7.22%(73/1 011)，主要終點事件發生率為2.67%(27/1 011)，次要終點事件發生率為4.55%(46/1 011)；非手術實施醫院組MACE事件發生率為8.32%(76/914)，主要終點事件發生率為3.17%(29/914)，次要終點事件發生率為5.14%(47/914)。兩組主要終點事件和次要終點事件發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.429，P=0.513；χ2=0.366，P=0.545)。

2.7患者直接經濟負擔患者門診費用(10 166±3 198)元，住院費用11 665(6 862，35 185)元。手術實施醫院組門診費用(10 810±2 878)元，住院費用10 224(6 680，36 459)元；非手術實施醫院組門診費用(9 454±3 379)元，住院費用13 483(7 128，32 551)元。手術實施醫院組門診費用高于非手術實施醫院組，差異有統計學意義(t=9.428，P<0.001)；兩組住院費用比較，差異無統計學意義(z=-0.536，P>0.050)。

3　討論

隨著生活方式的改變，我國心血管疾病發病率持續上升，與此同時，心肌血運重建技術不斷革新，故經心肌血運重建治療的患者呈現增長趨勢，據國家衛生計生委網絡申報統計數據顯示：2012年全國行CABG治療3萬余例，2013年全國行PCI治療45萬例[3]。研究表明出院后患者合理隨訪能夠減少MACE發生，降低心因病死率，減輕醫療負擔[4-5]。但由于缺乏日常生活中關于心肌血運重建及住院期間的知識科普教育，民眾普遍缺乏對心肌血運重建的認知，同時研究者主要聚焦于住院期間心肌血運重建技術及藥物的研究，隨訪研究開展較少。

本研究發現，隨訪人群總體上集中在手術實施醫院，可能有以下幾方面原因：從客觀角度分析，手術實施醫院是一家以心血管疾病為特色的三級甲等綜合性醫院，集醫療、科研和教學一體化，心血管疾病方面專家多，檢驗、檢查項目先進且全面，可能是導致隨訪患者集中的客觀原因。從主觀角度分析，就患者而言，選擇醫院行手術治療，是對該院醫療能力的認可與信任，同時患者存在認為手術醫生更加了解自己病情的心理，以上兩點不失為選擇手術實施醫院進行隨訪工作的主觀原因。就隨訪醫生而言，隨訪醫生目前缺乏轉診意識且對其他醫院缺少了解，未能及時將適合轉診的隨訪患者進行分流。以上原因可能是半數以上患者選擇繼續手術實施醫院進行隨訪的原因。

二級預防藥物是隨訪工作的基石，據NEWBY等[6]研究顯示，心肌血運重建患者術后藥物使用情況：阿司匹林為83%、他汀類降脂藥為63%、β-受體阻滯劑為61%和ACEI/ARBs為51%。與國外數據相比，提示本組血運重建患者藥物依從性尚可，但ACEI/ARBs依從性略低，仍有改進空間。本研究發現，非手術實施醫院組患者在藥物服用率方面低于手術實施醫院組患者。據美國數據顯示，雖然患者隨訪診療依從性逐年遞增，但是仍有1/3的隨訪患者未規范服用二級預防藥物，導致每年約有8萬例血運重建患者失去生命[7]。故隨訪醫生需肩負責任，為患者制定合理、個性化的二級預防藥物治療方案。

表1　手術實施醫院組和非手術實施醫院組基本特征比較〔n(%)〕

表2　手術實施醫院組和非手術實施醫院組二級預防藥物服用率比較〔n(%)〕

注：a表示PCI患者服用率；ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑，ARBs=血管緊張素受體阻滯劑

血運重建術出院后并發癥及再入院治療情況主要采用MACE描述，但目前無統一標準規定MACE包括哪些事件。ROBERTS等[8]研究顯示，12個月的觀察期內，MACE中再次PCI發生率為1.6%；ARTURO等[9]研究顯示，MACE中再發心肌梗死的發生率為1.4%，再次血運重建的發生率為12.9%，腦卒中發生率為0.7%。本研究隨訪1年間MACE發生率低于上述研究，可能與本研究患者全部為定期隨訪患者，藥物依從性高有關。就兩組間MACE發生情況而言，手術實施醫院組不論主要終點事件還是次要終點事件發生率均與非手術實施醫院組無差異，可能的原因為，本研究時長僅為1年，且未將死亡納入MACE，因此有待進一步長期觀察研究。

心肌血運重建術后患者需要長期隨訪，勢必消耗大量醫療衛生資源，面對需求增長和人均醫療資源短缺的現狀，如何使有限衛生資源合理分配利用，最大限度地滿足人群，值得深思。本研究調整兩組藥物依從性使其相等，而后對兩組隨訪門診費用進行測算，結果顯示，非手術實施醫院組門診隨訪費用低于手術實施醫院組。原因可能為，手術實施醫院為三級甲等醫院，多為進口藥物，而非手術實施醫院包含二級及一級醫院，國產藥物較多，導致手術實施醫院隨訪費用較高。非手術實施醫院組MACE發生率明顯高于手術實施醫院組，但兩組住院費用無統計學差異，可能與本研究樣本量及研究時長相關，有待進一步研究。

綜上所述，心肌血運重建出院患者平均隨訪率為94.27%，人均22次/年。52.52%出院患者繼續于手術實施醫院進行隨訪，規范服用二級預防藥物比例總體較好，但β-受體阻滯劑與ACEI/ARBs的服藥依從性有待進一步提升。就心肌血運重建術后隨訪而言，非手術實施醫院隨訪需進一步強化隨訪知識，提升其藥物治療的依從性及安全性，爭取早日與手術實施醫院隨訪效果相當，分流隨訪人群，使醫療資源更合理利用。

作者貢獻：石越、張樂輝進行調查設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；鄭鐵、趙鐵夫、閆振嫻進行資料收集；張樂輝進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華危重癥醫學雜志(電子版)，2012，5(3)：169-180.

[2]WINDECKER S，KOLH P，ALFONSO F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization：the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular[J].Eur Heart J，2014，35(37)：2541-2619.

[3]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2014》概要[J].中國循環雜志，2015，30(7)：617-622.

[4]GOEL K，LENNON R J，TILBURY R T，et al.Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community[J].Circulation，2011，123(21)：2344-2352.

[5]HAMMILL B G，CURTIS L H，SCHULMAN K A，et al.Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly medicare beneficiaries[J].Circulation，2010，121(1)：63-70.

[6]NEWBY L K，LAPOINTE N M，CHEN A Y，et al.Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease[J].Circulation，2006，113(2)：203-212.

[7]MADDOX T M，CHAN P S，SPERTUS J A，et al.Variations in coronary artery disease secondary prevention prescriptions among outpatient cardiology practices：insights from the NCDR(National Cardiovascular Data Registry)[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(6)：539-546.

[8]ROBERTS L，ANDRIANOPOULOS N，HARRIES I，et al.Long-term outcomes and predictors of death and MACE following PCI：insights from the MIG registry[J].Heart Lung Circ，2010，19(Suppl 2)：S139.

[9]ARTURO G，MICHELE P，NICOLA C，et al.Synergy between direct coronary stenting technique and use of the novel thin strut cobalt chromium SkylorTMstent：the MACE in follow up patients treated with Skylor stent[MILES Study][J].Curr Cardiol Rev，2012，8(1)：6-13.

(本文編輯：賈萌萌)

Cross-sectional Study on the Follow-up of Myocardial Revascularization Patients after Discharge

SHIYue，ZHENGTie，ZHAOTie-fu，YANZhen-xian,ZHANGLe-hui.BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China

Correspondingauthor：ZHANGLe-hui，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China；E-mail：zhanglehui@139.com

ObjectiveTo understand the follow-up situations of myocardial revascularization patients after discharge and discuss the compliance，safety and economic efficiency.Methods1 925 cases of myocardial revascularization patients discharged from Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University in 2013 were selected，including 1 534 cases of percutaneous coronary intervention(PCI)and 391 cases of coronary artery bypass grafting(CABG).According to follow-up institutions，patients were divided into implementation of operation hospital group and non-implementation of operation hospital group.The data of implementation of operation hospital group were collected from the HIS of this hospital，including outpatient and re-hospitalization information.The data of non-implementation of operation hospital group were collected from the data of Beijing medical insurance，including outpatient and re-hospitalization information.The current situations of follow-up of populations at different follow-up times，sites and operation method were described through indexes of follow-up rate，follow-up frequency and average follow-up frequency.Secondary prevention drug taking rate，incidence rate of major adverse cardiac events(MACE)，outpatient fees and hospitalization expenses of patients were recorded.ResultsThe average follow-up rate of 1 925 cases of patients was 94.27%.The frequency of follow-up totaled 41 774 times，with an average of 22 times.The implementation of operation hospital group had 1 011 cases(52.52%)with an average follow-up rate of 94.49%.The frequency of follow-up totaled 19 834 times，with an average of 20 times.The non-implementation of operation hospital group had 914 cases(47.48%) with an average follow-up rate of 94.04%.The frequency of follow-up totaled 21 940 times of follow-up，with an average of 24 times.The follow-up rate of PCI patients was 94.50% and the frequency of follow-up totaled 32 984 times，with an average of 22 times.The follow-up rate of CABG patients was 93.39% and the frequency of follow-up totaled 8 790 times，with an average of 23 times.The taking rate of aspirin was 71.90%(1 384/1 925).The taking rate of clopidogrel(only the taking rate of PCI patients) was 86.11%(1 321/1 534).The taking rate of statins was 77.40%(1 490/1 925).The taking rate of β-receptor blocker was 60.16%(1 158/1 925).The taking rate of ACEI/ARBs was 43.43%(836/1 925).The taking rate of dual anti-platelet(which meant to take aspirin and clopidogrel at the same time，only the taking rate of PCI patients)was 67.34%(1 033/1 534).The implementation of operation hospital group and non-implementation of operation hospital group were compared in the taking rates of statins and ACEI/ARBs，the differences had no statistical significance(P>0.05).The taking rate of clopidogrel in implementation of operation hospital group was lower than that in non-implementation of operation hospital group and taking rates of aspirin，β-receptor blocker and dual anti-platelet in implementation of operation hospital group were higher than those in non-implementation of operation hospital group(P<0.05).149 cases of patients appeared MACE during the follow-up period，with the incidence rate of 7.74%.The incidence rate of MACE in implementation of operation hospital group was 7.22%(73/1 011)and the incidence rate of MACE in non-implementation of operation hospital group was 8.32%(76/914).The occurrence rates of primary endpoint and secondary endpoint were compared and the difference had no statistical significance(χ2=0.429，P=0.513；χ2=0.366，P=0.545).The average outpatient fee was(10 166±3 198) yuan and the hospitalization expenses per capita was 11 665(6 862,35 185)yuan.The average outpatient fee of implementation of operation hospital group was higher than that of non-implementation of operation hospital group and the difference had statistical significance(t=9.428，P<0.001).The hospitalization expenses of implementation of operation hospital group and non-implementation of operation hospital group were compared and the difference had no statistical significance(z=-0.536，P>0.050).ConclusionThe average follow-up rate of myocardial revascularization patients after discharge is 94.27%，with an average of 22 times/year.52.52% of the discharged patients were continuously followed up in the implementation of operation hospital，with better total ratio of normatively taking secondary prevention drugs，but the compliance of ACEI/ARBs drugs and β-receptor blocker needed to be improved further，with the incidence rate of MACE of 7.74%.Non-implementation of operation hospital needs to further strengthen follow-up knowledge，improve the compliance and safety of drug treatment，decentralize follow-up population so as to make useful utilization of medical resources.

Myocardial revascularization；Follow-up studies；Cross-sectional studies

北京市保健專項資金科研項目(京15-05號)

100029北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院

張樂輝，100029北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院；E-mail：zhanglehui@139.com

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.016

2016-02-26；

2016-05-11)