中藥熏蒸聯合InfIiximab治療類風濕性關節炎療效及與TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性的相關性

崔永建　張紅霞　王　英　李　艷

(新疆醫科大學第六附屬醫院風濕免疫科1,中醫科2,急診科3,烏魯木齊,830002)

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中藥熏蒸聯合InfIiximab治療類風濕性關節炎療效及與TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性的相關性

崔永建1張紅霞2王英1李艷3

(新疆醫科大學第六附屬醫院風濕免疫科1,中醫科2,急診科3,烏魯木齊,830002)

目的:觀察中藥熏蒸聯合InfIiximab治療類風濕性關節炎療效,并探討其療效與TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性的相關性。方法:隨機選取2014年8月至2016年4月于我院內分泌科診及住院部就診的腦中風患者110例,以甲氨蝶呤片基礎治療基礎上采用中藥熏蒸聯合InfIiximab治療類風濕性關節炎。治療前和最后一次治療后,采用28處關節疾病活動度(DAS28)和健康評估問卷(HAQ)評定,作為RA患者療效的評定標準。采用高通量熒光PCR檢測TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性。結果:中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA,治療后DAS28評分和HAQ評分均比治療前低(P<0.05),說明中藥熏蒸聯合InfIiximab能有效治療RA。而在TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性中僅GG基因型治療后DAS28評分和HAQ評分均低于治療前(P<0.05),而AA基因型和AG基因型在這兩項評分中差異均無統計學意義(P>0.05)。中藥熏蒸聯合InfIiximab治療后臨床緩解情況,TNF-α基因-238位點單核苷酸GG型84例,AG型5例,AA型2例,GG型的臨床緩解率顯著高于AG型(χ2=26.134,P=0.000<0.05)和AA型(χ2=44.872,P=0.000<0.05)。結論:中藥熏蒸聯合Infliximab能有效治療RA,且其療效與TNF-α基因-238位點的單核苷酸基因多態性可能相關,其中對GG型治療效果最佳,而AG型和AA型療效反應則相對較差。

中藥熏蒸;InfIiximab;類風濕性關節炎;TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種好發于女性的以關節滑膜為主的結締組織廣泛發生的免疫性炎性反應,該病有一定致畸性[1]。RA的發病機制較為復雜,目前有研究發現細胞因子(如TNF-α、IL-6等)引起滑膜襯里細胞增殖、微血管新生和單核/巨噬細胞浸潤[2-3],這些產物反作用于免疫細胞,進一步擴大RA自身免疫反應的發生和發展。RA屬于中醫學中“痹癥”“尪痹”和“歷節”的范疇,致病因素多因外感風寒濕邪,內致瘀血痹阻,正氣不足,本虛標實。目前RA的治療還是一個醫學難題,目前主要以緩解疼痛和保護肌肉關節功能為主要目的,西醫療法多采用抗風濕藥(英夫利昔單抗,Infliximab),抗炎藥和生物制劑等[4],而中醫療法采用中藥熏蒸、針灸拔罐、中藥辨證治療等[5]。中藥熏蒸是通過煎煮藥物產生藥物蒸汽,蒸汽熏療全身或者患處,促進患者機體功能的恢復,該療法療效頗佳、不良反應較少,適宜推廣應用。研究表明中藥熏蒸療法有效治療RA[6],且能夠降低促炎性細胞因子腫瘤細胞因子(TNF-α)水平[7]。Infliximab已被證實聯合甲氨蝶呤能夠迅速改善RA患者的臨床癥狀,降低其TNF-α的表達水平,然而研究中也顯示雖然Infliximab未見明顯不良反應[8],但是有效率僅約66.7%,可能與TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性的相關[9]。因此,本研究采用中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA,旨在觀察其療效,并探討其療效與TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性的相關性。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2014年8月至2016年4月,于我院風濕科門診及住院部就診的類風濕關節炎患者110例，其中女81例,男29例;年齡18～76歲,平均年齡(35.04±9.31)歲;平均病程(6.92±4.57)年。

1.2診斷標準類風濕關節炎西醫診斷,參照2009年ACR和EULAR聯合頒布的RA診斷標準[10];中醫參照2002年試行《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中RA中醫辨證分型。

1.3納入與排除標準納入標準:1)符合上述診斷標準;2)符合類風濕關節炎活動期判斷標準;3)受試者自愿并簽署知情同意書的患者;4)對臨床實驗研究意義有正確認識,對研究人員的觀察和評價有有良好的依從性;5)停用本研究未提及的其他類抗類風濕關節炎藥物至少1個月以上。

排除標準:1)不符合上述診斷標準和納入標準的患者;2)1個月內接受過皮質類固醇關節腔內注射治療;3)既往有活動性結核病史或正處感染期;4)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病患者。

1.4治療方法1)基礎治療:甲氨蝶呤片(由通化茂祥制藥有限公司提供，規格:2.5 mg,批號:H22022674)，每周10 mg/次。2)中藥熏蒸:應用我科常用類風濕Ⅰ方,藥物組成為制川烏20 g、制草烏20 g、透骨草30 g、海風藤30 g、雞血藤30 g、青風藤30 g、羌活20 g、獨活20 g、細辛10 g、土鱉蟲15 g、桂枝15 g、防風15 g。所有中藥由我院中藥房提供。用紗布包裹將類風濕Ⅰ方并置于中藥汽療儀(廠家:深圳市中新浩醫學科技有限公司，型號:SH-800P-7型),中藥汽療儀將藥物煮沸后,將蒸汽溫度設為38 ℃,囑患者躺入儀器中,露出頭頸部,熏蒸20 min。1次/d,5 d為1個療程,間隔2 d,治療14周。3)Infliximab靜脈輸注:分別于第0、2、6、14周給患者靜脈輸注3 mg/kg的Infliximab(中文名:英夫利昔單抗,商品名:類克,廠家:武漢瑞立升科技發展有限公司，批號:CB01027020)。

1.5療效評估治療前和最后一次治療后,采用28處關節疾病活動度(DAS28)和健康評估問卷(HAQ)評定,作為RA患者療效的評定標準。根據美國風濕病學會中RA臨床緩解標準,本研究患者HAQ整體評估≤1,治療前和最后一次治療后實驗室檢查中的紅細胞沉降率(ESR):男性<20 mm/h,女性<15 mm/h和C反應蛋白(CRP):≤1 mg/dL,結合關節的腫脹和疼痛數量均≤1。采集患者靜脈血3 mL以檢測類風濕因子等一般情況。

1.6TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性檢測治療前和最后一次治療后采集患者靜脈血5 mL于EDTA抗凝管,嚴格遵循小量全血基因組DNA提取試劑盒(貨號:DP1101,北京博凌科為生物科技有限公司)說明書提取全血DNA,-80 ℃保存代用。TNF-α基因-238和磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)引物和探針序列設計和產品生成均由上海生工負責,TNF-α基因-238和GAPDH探針引物序列見表1。根據購于美國ABI公司的TNF-α基因-238的探針MGB等位基因分型試劑盒逐步操作,最終在高通量熒光定量PCR儀(型號:PRISM 7900型,美國應用生物系統公司上海分公司)進行預變性、變性、退火延伸、循環再延伸的PCR反應,再以SDS 2.0軟件以上述獲得結果進行基因分型。

1.7統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理,計量資料以(均數±標準差)表示,組間比較當方差齊時采用方差分析或t檢驗,不齊采用秩和檢驗;組內用配對t檢驗進行組間分析。計數資料采用非參數卡方等檢驗。相關性分析采用Pearson檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

表1　TNF-α基因-238和GAPDH探針引物序列

2　結果

2.1TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性含有GG型、AG型和AA型,分別有91、12、7例,其分型占比和各等位基因頻率。見圖1。

2.2各基因分型RA患者一般情況TNF-α基因-238位點單核苷酸各基因型間的年齡和病程差異無統計學意義(P>0.05),而性別、類風濕因子陽性和X線片分期差異均有統計學意義(P<0.01),說明女性較男性患RA的概率高,以中后期患者為主,及大多數患者能檢測出類風濕因子陽性,對RA的診斷具有代表性。見表2。

圖1　TNF-α基因-238的分型比例和等位基因頻率表2　各基因分型RA患者一般情況比較

項目GG型(91)AG型(12)AA型(7)χ2/tP年齡(歲)34.82±10.2435.17±8.6535.64±7.985.350.879性別(男/女)25/663/91/624.580.000病程(年)6.84±3.377.03±4.116.96±4.266.1360.824類風濕因子(陽性/陰性)76/159/36/147.130.000X線片分期38.340.000Ⅰ期621Ⅱ期5752Ⅲ期1843Ⅳ期1011

2.3中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA療效及與TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性的相關性中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA,治療后DAS28評分和HAQ評分均比治療前低(P<0.05),說明中藥熏蒸聯合InfIiximab能有效治療RA。而在TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性中僅GG基因型治療后DAS28評分和HAQ評分均低于治療前(P<0.05),而AA基因型和AG基因型在這2項評分中差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA后TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性各基因型的臨床緩解率中藥熏蒸聯合InfIiximab治療后臨床緩解情況,TNF-α基因-238位點單核苷酸GG型84例,AG型5例,AA型2例，GG型的臨床緩解率顯著高于AG型(χ2=26.134,P=0.000<0.05)和AA型(χ2=44.872,P=0.000<0.05)。見圖2。

圖2　中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA后TNF-α基因-238 位點單核苷酸多態性各基因型的臨床緩解率

2.5安全性分析嚴格無菌操作進行靜脈輸注、規范的中藥熏蒸流程均未出現不良事件,安全性良好。

3　討論

《黃帝內經》云:“風寒濕三氣雜至合而為癖也。其風氣勝者為行癖,寒氣勝者為痛癖,濕氣勝者為著搏也”,由此可知中醫學的RA主要由風寒濕邪引起的。《黃帝內經》提出“其邪者,漬形以為汁”,此處的“漬形”即中藥熏蒸。人體皮膚的表面積最大,通過對藥物的煮沸熏蒸肌膚,藥物中的有效成分在蒸汽的作用下被人體透皮吸收,已達到治療作用;同時蒸汽促進全身或局部血液循環,加速組織新陳代謝排出炎性反應物質。中藥熏蒸屬于中藥外治的范疇,本研究中所用中藥以祛風濕止痹痛為主,制川烏、制草烏、羌活、獨活、細辛、桂枝、防風,祛風寒濕邪,此類藥物具有抗炎止痛解痙的作用;配伍活血祛瘀類藥物透骨草、土鱉蟲,改善全身和局部的血液循環,通則不痛;佐藤類藥物海風藤、雞血藤、青風藤,疏通經絡,祛除風濕。

RA是一種致殘率較高的自身免疫性疾病,多累及關節滑膜,長期可能引起關節軟骨和骨頭的破壞。

表3　中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA療效及與TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性的相關性

TNF-α是一種參與各種免疫和炎性反應的促炎性細胞因子,當其過表達時打破機體內免疫平衡狀態,促進RA患者滑膜內炎性反應,造成軟骨和骨的損傷。動物實驗顯示[12]采用TNF-α單克隆抗體治療RA模型鼠可以緩解的關節炎性反應等癥狀,而作為人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體的Infliximab,其療效和安全性被許多研究證實[5,13-14]。然而其無效率(33.3%)略高[8],因此假如可以預先排出這部分Infliximab治療無效的患者,將能節約大量的醫療資源,同時也使患者減輕不必要的經濟負擔和避免延誤患者病情。

本研究結果顯示,中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA,治療后DAS28評分和HAQ評分均比治療前低(P<0.05),說明中藥熏蒸聯合InfIiximab能有效治療RA。而在TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性中僅GG基因型治療后DAS28評分和HAQ評分均低于治療前(P<0.05),而AA基因型和AG基因型在這2項評分中差異均無統計學意義(P>0.05)。中藥熏蒸聯合InfIiximab治療后臨床緩解情況,TNF-α基因-238位點單核苷酸GG型84例,AG型5例,AA型2例,如圖2所示,GG型的臨床緩解率顯著高于AG型(χ2=26.134,P=0.000<0.05)和AA型(χ2=44.872,P=0.000<0.05)。研究報道發現[15-16]InfIiximab對TNF-α基因-238位點單核苷酸中AG基因型的療效相對GG型較差,顯示InfIiximab治療RA的療效與TNF-α-238基因多態性有關,與本研究結果相似。

由此,本研究初步表明,中藥熏蒸聯合InfIiximab能有效治療RA,減輕RA的臨床癥狀,且TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性與中藥熏蒸聯合InfIiximab的療效相關,未來將進一步研究TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性對中藥熏蒸聯合InfIiximab治療RA療效的預測價值,通過檢查TNF-α基因-238位點單核苷酸多態性,選擇GG型進行本研究治療方案療效較佳。

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(2016-05-30收稿責任編輯：王明)

Efficacy of Chinese Medicinal Fumigation Combined with InfIiximab in Treatment of Rheumatoid Arthritis and Its Correlation with the TNF-α gene-238 Gene Single Nucleotide Polymorphism

Cui Yongjian1,Zhang Hongxia2,Wang Ying1,Li Yan3

(XinjiangMedicalUniversitySixthaffiliatedHospital1RheumatologyDepartment;2ChineseMedicineDepartment;3EmergencyDepartment,Urumqi830002,China)

Objective: To observe the curative effect of Chinese medicinal fumigation combined with InfIiximab in the treatment of rheumatoid arthritis, and to explore the correlation between the curative effect and the single nucleotide polymorphism of-238 gene TNF-α locus. Methods: There were 110 cases of stroke patients in endocrinology clinic and inpatient department in our hospital during August 2014 to April 2016. The rheumatoid arthritis patients were treated with Chinese medicinal fumigation combined with InfIiximab on the basis of Methotrexate Tablets. And 28 joint disease activity (DAS28) and health assessment questionnaire (HAQ) were used to assess the efficacy of RA patients before and after the treatment. Detection of single nucleotide polymorphism of-238 gene in TNF-α gene was performed by high throughput fluorescence PCR. Results: The DAS28 score and HAQ score were lower after treatment (P<0.05), which showed that Chinese medicinal fumigation combined with InfIiximab can effectively treat RA. And in TNF-α gene 238 single nucleotide polymorphisms, only GG genotype′s DAS28, HAQ scores dropped after treatment (P<0.05), and AA and AG genotypes had no significant differences in the two scores (P>0.05). As for Chinese medicinal fumigation treatment combined with InfIiximab clinical remission, there were 84 cases of TNF-α gene 238 nucleotide GG genotype, 5 cases AG type and 2 cases AA type, GG type of clinical remission rate was significantly higher than that of AG (χ2=26.134,P=0.000<0.05) and the AA type(χ2=44.872P=0.000<0.05). Conclusion: Chinese medicinal fumigation and infliximab can be effective in the treatment of RA, and its efficacy may be related to 238 locus and TNF-α gene single nucleotide polymorphism, which could be the best treatment of GG genotype, but the treatment of AG and AA genotype are relatively poor.

Chinese medicinal fumigation; InfIiximab; Rheumatoid Arthritis; TNF-α gene-238 gene single nucleotide polymorphism

新疆自治區自然科學基金項目(編號:2014ZRQN11)

崔永建(1976.10—),男,碩士,主治醫師,主要研究方向:風濕病,E-mail:cai1179@126.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.013