清熱和解法治療外感發熱臨床療效觀察

孫雪松　許國磊　李樹斌

(中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京,102600)

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清熱和解法治療外感發熱臨床療效觀察

孫雪松許國磊李樹斌

(中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京,102600)

目的:觀察清熱和解法在治療外感發熱中的臨床療效。方法:選取60例外感發熱患者,按照隨機數字表法隨機分為治療組和對照組,每組30例,其中治療組給予清熱和解法治療,方選麻杏石甘湯和小柴胡湯,采用序貫給藥方式。對照組給予日夜百服寧聯合酚咖片(必要時)服用。觀察2組體溫變化及計算治療有效率。結果:治療組經治療24 h體溫較對照組下降更明顯,且較為持久。總有效率達到90%,而對照組總有效率為73.33%,兩者差異有統計學意義(P<0.01)。結論:采用中藥清熱和解法治療本季外感發熱更有優勢。

外感發熱;清熱和解法;小柴胡湯;麻杏石甘湯

外感發熱屬呼吸科常見疾病,一般是指感受外邪而導致臟腑陰陽失調,營衛不和,出現發熱表現。外邪一般包括風寒暑濕燥火及瘟疫邪毒。現代醫學的上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎等疾病表現以發熱為主要癥狀者均屬外感發熱范疇。臨床表現以發熱為主,可伴有惡寒、咽痛,頭身疼痛,鼻塞流涕,咳嗽咯痰等伴隨癥狀。外感發熱多見于冬、春季節,而散見于夏秋季節。西醫治療此類疾病一般采用物理降溫、解熱鎮痛、止咳祛痰等對癥支持治療,或聯合應用抗生素治療[1]。中醫治療本病多采用辨證施治的方法,或八綱辨證,或六經辨證,或衛氣營血辨證,多能取得較好療效,且基本沒有不良反應[2]。多中心研究表明,應用中藥辨證施治對于上呼吸道感染發熱有較好的退熱和緩解外感發熱伴隨癥狀的作用[3]。2016年1月至2016年3月間,我院呼吸科門診就診患者中外感發熱患者明顯增加,呈現出短暫的流行趨勢。筆者臨床上通過六經辨證,同時結合本年度運氣變化,分析病機,發現本季外感發熱多屬少陽陽明合病,治療上采取清熱和解法,方選麻杏石甘湯合小柴胡湯治療此類發熱,取得了較好的臨床療效,現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料60例入選患者均為2016年1月至2016年3月我院呼吸科門診外感發熱患者,采用隨機法將患者分為2組,治療組30例,其中男16例,女14例,平均年齡(40.97±18.1)歲,病程平均(2.3±0.45)d;對照組30例,其中男15例,女15例,平均年齡(41.1±18.5)歲,病程平均(2.2±0.56)d。經統計學處理,2組患者在年齡、體溫、主要癥狀方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。治療組上呼吸道感染25例,急性氣管-支氣管炎5例;對照組上呼吸道感染26例,急性氣管支氣管炎4例。

表1　2組一般資料比較

1.2診斷標準中醫診斷標準參照《實用中醫內科學》[4]表寒里熱證制定中醫診斷標準:發熱,惡寒,無汗或少汗,口苦咽干,頭身疼痛,鼻塞流涕,咳嗽,痰稠,色黃或黃白相間,舌紅,苔薄白或薄黃,脈數。西醫診斷標準參照蔡柏薔主編的《協和呼吸病學》[1]的上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎的診斷標準。上呼吸道感染診斷標準:1)發熱,咽部不適,鼻塞流涕,打噴嚏,或伴有咳嗽。周身酸痛、頭痛、乏力,食欲減退;2)咽部充血,雙肺聽診正常。急性氣管-支氣管炎診斷標準:1)發病初期有上呼吸道感染癥狀,并出現刺激性咳嗽,咯痰;2)雙肺聽診可發現呼吸音增粗,或伴有少許干啰音;3)胸部X線片檢查正常或出現肺紋理增重。

1.3納入與排除標準納入標準:1)符合中醫證候診斷標準;2)符合西醫診斷標準且體溫≥38.5 ℃,白細胞總數≤10.0×109/L,中性粒細胞比例≤75%;3)年齡16～70周歲;4)病程≤3 d。

排除標準:1)嚴重心、肝、腎、血液系統疾病患者,嚴重營養不良者,精神病患者;2)妊娠、哺乳期婦女;3)過敏體質;4)資料不全或失訪患者。

1.4治療方法

1.4.1對照組口服日夜百服寧3次/d,1片/次。日間服用日片(成分:對乙酰氨基酚500 mg、氫溴酸右美沙芬15 mg、鹽酸偽麻黃堿30 mg),夜間服用夜片(成分:對乙酰氨基酚500 mg、氫溴酸右美沙芬15 mg、鹽酸偽麻黃堿30 mg、馬來酸氯苯那敏2 mg);若服藥后2 h無汗且體溫≥38.5 ℃,加服酚咖片1片(成分:對乙酰氨基酚500 mg,咖啡因65 mg),24 h內酚咖片使用不超過4次。(日夜百服寧及酚咖片均由中美上海施貴寶制藥有限公司提供)

1.4.2治療組口服中藥配方顆粒,藥物組成:生麻黃9 g、杏仁9 g、生石膏30 g、炙甘草6 g、柴胡15 g、黃芩10 g、清半夏9 g、太子參15 g、生姜10 g、大棗6 g(配方顆粒藥物由北京康仁堂藥業有限公司提供)。服用方法:1袋/次,200 mL開水沖服,服藥40 min至1 h,若無汗,加熱粥或生姜紅糖熱飲1碗,約300～500 mL,再觀察1 h,如仍不能出汗,則加服中藥1袋,若仍無汗且體溫≥38.5 ℃,適量食入熱飲,2～3 h可再服中藥1袋。如此反復,直至患者遍身漐漐,微似有汗,24 h不超過6次。

1.5觀察指標1)退熱起效時間,指用藥后體溫較用藥前下降0.5 ℃所需時間(以h作為計算單位);2)體溫降至正常時間,指從服藥開始到體溫降至正常而不再回升時所需時間(以h作為計算單位);3)臨床療效,觀察用藥后72 h內體溫變化并記錄各時段體溫情況,比較療效;4)不良反應,觀察用藥前后有無胃脘不適、汗出、口干欲飲等不良反應。

2　結果

2.1療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[5]制定療效判定標準:顯效:用藥24 h以內體溫降至正常(≤37 ℃),臨床癥狀、體征消失或明顯改善;有效:用藥24 h以內體溫較前下降≥1 ℃,臨床癥狀、體征好轉;無效:用藥后體溫較前下降<1 ℃,臨床癥狀無明顯改善或加重。

2.2治療效果

2.2.1退熱起效時間比較治療組平均為(4.79±2.36)h,對照組平均為(2.45±2.15)h,2組間退熱起效時間比較,西藥組優于中藥組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2體溫降至正常時間比較治療組平均為(23.48±7.24)h,對照組為(42.57±8.20)h,2組間退熱所需時間比較,治療組明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。

表2　治療前后各時段體溫觀察對比(℃,±s)

2.2.3治療前后各階段體溫觀察比較2組在用藥后24 h之后各時段治療組體溫均低于與對照組,24 h、48 h、72 h,2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。由此,清熱和解法治療外寒內熱型外感發熱與西藥相比12 h內臨床療效基本一致,雖然從起效時間上西藥比中藥更快,但24 h后中藥作用療效更明顯而持久,明顯優于西藥。見表2。

2.2.4總有效率比較2組比較治療組療效明顯優于對照組,總有效率比較,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3　2組患者療效對比(n,%)

2.3不良反應治療組未出現明顯不良反應,對照組多數患者服藥后,汗出明顯,口干口渴,并有3例出現胃部不適,反酸、燒心等癥狀。

3　討論

外感發熱為臨床常見疾病,中醫治療外感發熱有著十分豐富的經驗。《素問·生氣通天論》中說:“因于寒,體若燔炭,汗出而散”。同時《素問·熱論》也明確指出:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”。由此可見,中醫認識發熱性疾病的病因主要是因為外感,而寒邪正是外感因素的重要組成部分。中醫經典《傷寒論》為外感病專著,以六經辨證為基礎,系統論述了外感病的治療。然而自清代溫病學派興起以來,中醫治療外感病思路上發生了很大變化,出現三焦辨證、衛氣營血辨證、臟腑辨證等方法,治則方面更加重視清熱解毒,瀉火通泄等方法。近代隨著西醫的傳入,認識到發熱性疾病多為病毒或細菌感染而導致的炎性反應性疾病,受到西醫的廣泛影響,很多醫家認為炎性反應性發熱即為火熱之邪,故而見熱盛則直以清泄火毒,而忽視了中醫重要的辨證論治的核心。外感病病邪從外而入,由表及里,六經正是病邪由表入里過程的具體體現。筆者認為六經辨證仍然是外感疾病論治方法的最佳選擇。外感疾病病因以六淫之邪為主,而六淫乃天之所授,故而此類疾病必與天之氣運息息相關。已有學者研究[6]外感發熱病的中醫證候學分布特點與節氣具有相關性。所以外感病的辨證治療應考慮到氣運節氣的因素。

本研究臨床觀察2016年1月至2016年3月的外感發熱病有較為明顯的群體特征:起病較急,癥狀較重,常常高熱為首發癥狀,繼之出現咽痛咽干,頭身疼痛等其他臨床表現。而發熱重,惡寒輕,多伴有口苦咽干,典型病例可出現耳癢耳痛等少陽經受邪表現。本季屬大寒前后,寒水之邪當令,癥狀表現類似,且呈現出聚集發病趨勢,故病因考慮屬于瘟疫邪毒。從運氣學方面考慮,2016年為丙申年,水運太過之年,寒氣本重;而從六氣上看,大寒之后初之氣,厥陰風木為主氣,客氣是少陰君火;同時本季節司天之氣為少陽相火,風火相煽,在天則風火之氣偏勝;天人相感,故而在人則木火之氣偏勝,外感寒邪迅速入里化熱。邪入少陽,少陽經受邪,則往來寒熱,口苦咽干;邪入陽明,則身熱口渴,出汗。寒邪內閉火熱,故而形成外寒內熱型外感發熱。從臨床特點看,發熱惡寒為主要癥狀表現,符合外感病的特征,頭身疼痛是寒邪致病的特點。患者出現發熱后,繼而出現咽干咽痛,口渴等癥狀,迅速化熱,邪氣入里進入少陽及陽明。癥狀表現符合少陽經及陽明經發熱的特點,故治療以清熱、和解法并用為主,方選麻杏石甘湯合小柴胡湯。麻杏石甘湯、小柴胡湯均出自《傷寒論》。麻杏石甘湯內清肺熱,外散寒邪;麻黃石膏聯合為君,清解宣散,杏仁利肺氣,助麻黃宣肺,甘草和中,顧護脾胃。現代研究本方常用于治療外感發熱,且療效十分確切[7]。有學者[8]應用麻杏石甘湯合清金化痰湯治療痰熱壅肺型外感發熱與復方氨林巴比妥比較,中藥效果更為持久而不易反復。現代藥理研究顯示[9]麻杏石甘湯具有較好的解熱作用。動物研究[10]發現麻杏石甘湯可通過調節IL-2、IL-4的蛋白表達水平,從而對機體對抗感染的免疫功能方面發揮一定的調節作用。小柴胡湯和解少陽,疏利氣機,解除半表半里之邪;柴胡為君,推陳致新,除寒熱邪氣;黃芩為臣,主除諸熱;二藥通行三焦,除陳清熱,半夏燥濕化痰,參姜草棗顧護中焦。有學者研究[11]小柴胡加石膏湯治療外感發熱療效確切而顯著。麻杏石甘湯宣散陽明,小柴胡湯清解少陽,兩方合用外解風寒,內清郁熱,兼顧溫中健脾,從而使表里相合,三焦通暢,氣機調達,邪去正安。

本季外感發熱具有聚集流行趨勢,而且病情進展迅速,故用藥要峻猛,服藥要頻繁。中藥一般均為每日一付藥物,分早晚兩次服用。而本病發熱病勢迅猛,故采用序貫給藥模式,采用頻繁服用的方法,直至患者遍身漐漐,微似有汗。經臨床觀察,服中藥者多在服藥4～6次后體溫有所下降,且始終保持體溫平穩下降至正常,少有反復升高者。最多者24 h內服藥6次,相當于中藥原方3劑,并未出現任何不良反應。而對照組服西藥30～60 min也可出汗,體溫下降,但多為大汗,1～2 h后體溫反復上升,少數患者可出現惡心、反酸等胃部不適癥狀。本法治療外寒內熱型外感發熱與西藥相比12 h內體溫比較基本一致,24 h后中藥作用更明顯而持久,突顯示出中藥治療的優勢。中醫中藥歷經千年錘煉,《傷寒論》堪稱外感病之經典專著,以陰陽為綱,以六經辨證為基本法則,系統的論述了外感病的病因病機和辯治法則。只要我們認真專研思考,遵循經典,同時做到因時因地制宜,相信能夠在多種外感發熱性疾病的治療中發揮出中醫藥獨特優勢。

[1]蔡柏薔,李龍蕓.協和呼吸病學[M].2版.北京:中國協和醫科大學出版社,2010:815-820.

[2]徐艷.外感發熱的中醫治療進展[J].甘肅中醫,2005,18(1):47-49.

[3]奚肇慶,劉清泉,善樹民,等.外感發熱中醫急診退熱方案的研究——附906例臨床資料分析[J].中國中醫急癥,2012,21(1):1-3,76.

[4]方藥中,鄧鐵濤,李克光,等.實用中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:88.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出社,2002:58.

[6]孫婷婷,陳蘭羽,呂文良,等.800例外感發熱患者中醫證候分布及與節氣的關系[J].中國中醫急癥,2014,23(9):1622-1641.

[7]李積軍.加味麻杏石甘湯治療外感發熱療效觀察[J].陜西中醫,2013,34(4):394-395.

[8]何力,沈艷莉.中藥辨證治療外感發熱即刻退熱效果臨床觀察[J].遼寧中醫藥大學學報,2015,17(1):176-178.

[9]馬以泉,王仁忠,曹靈勇.麻杏石甘湯藥理作用研究[J].中國藥業,2005,14(4):32-33.

[10]盧芳國,張波,嚴杰,等.麻杏石甘湯對A型流感病毒感染小鼠IL-2、IL4蛋白表達水平的影響[J].中華中醫藥學刊,2011,29(3):475.

[11]洪燕.小柴胡加石膏湯治療外感發熱28例觀察[J].實用中醫藥雜志,2016,32(1):19-19.

(2016-07-05收稿責任編輯：王明)

Clearing Heat and Harmonizing Method in Treatment of External-contraction Fever

Sun Xuesong,Xu Guolei,Li Shubin

(SouthAreaofGuang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102618,China)

Objective: To observe the effects of the method of clearing heat and harmonizing in treating external-contraction fever. Methods:Total 60 cases of patients with fever caused by exogenous pathogens in the outpatient department of respiration at our hospital were randomly divided into two groups, each group with 30 cases. The treatment group was treated with method of clearing heat and harmonizing, which were Maxingshigan Decoction and Minor Bupleurum Decoction, with sequential administration. The control group was given Bufferin combined with Paracetamol and Caffeine Tablets (when necessary). Changes of temperature and the effect in the two groups were observed. Results: The temperature dropped more significantly in the treatment group than the control group after 24 h′s treatment with a more durable effect. The total effective rate of the treatment group was 90%, while the total effective rate of the control group was 73.33%. There was significant difference between the two groups(P<0.05). Conclusion: Method of clearing heat and harmonizing has more advantages in treatment of external-contraction fever on this season.

External-contraction fever; Clearing heat and harmonizing treatment; Minor Bupleurum Decoction; Maxing Shigan Decoction

中國中醫科學院院級課題(編號:y2015-03)——“大柴胡湯治療痰瘀互結型哮喘急性發作臨床觀察及其機制探討”

孫雪松(1980.02—),女,碩士,主治醫師,研究方向:中西醫結合治療呼吸系統疾病,E-mail:34898714@qq.com

李樹斌(1969.04—),男,大學本科,主任醫師,研究方向:呼吸系統惡性腫瘤診治,E-mail:lishb69@126.com

R254

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.025