術前腦血腫擴大對腦出血微創手術預后再出血的影響

王　博

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科　南陽　473000

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術前腦血腫擴大對腦出血微創手術預后再出血的影響

王博

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科南陽473000

目的探討術前腦血腫擴大對腦出血微創手術預后、再出血的影響。方法選取我院收治的腦出血患者87例為研究對象，根據術前頭顱CT檢查結果將患者分為2組，血腫擴大組35例，腦血腫未擴大作為血腫穩定組52例，記錄2組血壓及血液指標的變化情況，行格拉斯哥預后評分(GOS)評估患者預后，記錄術后再出血率。結果血腫擴大組收縮壓、舒張壓、平均出血量分別為(175.26±21.63)mmHg、(109.06±13.25)mmHg、(33.51±7.58)cm3，均顯著高于血腫穩定組，差異有統計學意義(P<0.05)；血腫擴大組ALT、GGT分別為(53.26±14.11)U/L、(167.64±28.14)U/L，均顯著高于血腫穩定組，Fbg為(1.41±0.22)g/L顯著低于血腫穩定組，差異均有統計學意義(P<0.05)；血腫擴大組恢復良好率(17.14%)顯著低于血腫穩定組(48.06%)，術后再出血率(17.14%)顯著高于血腫穩定組(3.85%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論腦出血擴大患者伴隨血壓升高、肝功能異常、凝血機制異常，易增加術后再出血率，誘發不良預后。

腦血腫擴大；微創手術；格拉斯哥預后評分；再出血率

腦出血指原發性非外傷性腦實質性出血，占腦卒中的20%～30%，嚴重威脅人們的生命安全，腦出血預后較差，1個月內病死率高達35%[1]。腦血腫擴大是腦出血患者常見癥狀，易加重神經功能缺損程度，誘發不良預后。腦血腫擴大機制較為復雜，可能與血液升高、凝血機制異常等有關。研究表明，腦血腫擴大者的殘疾率、病死率明顯高于腦血腫未擴大者。本文比較分析腦血腫擴大者和腦血腫穩定者的血液指標、血壓、術后再出血率及預后，探討早期預防腦血腫擴大的重要性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-08—2014-08我院收治的腦出血患者87例為研究對象，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中擬定的腦出血診斷標準，經頭顱CT或MRI確診。根據術前頭顱CT檢查情況將患者分為血腫擴大組和血腫穩定組。血腫擴大組35例，男21例，女14例；年齡42～78歲，平均(61.23±2.19)歲；有吸煙史12例，飲酒史9例；出血部位：基底節區21例，腦葉6例，丘腦8例。血腫穩定組52例，男34例，女18例；年齡40～77歲，平均(60.18±3.08)歲；有吸煙史17例，飲酒史12例；出血部位：基底節區33例，腦葉8例，丘腦11例。2組均發病3h內完成頭顱CT檢查。排除嚴重心肺功能障礙、顱內血管畸形、嚴重腎功能障礙、合并全身感染、凝血機制異常等。2組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2血腫擴大診斷標準血腫體積計算參照多田公式，取首次頭顱CT影像學上血腫橫截面最大面積層面，記最大長徑為A；記與之垂直最大橫徑為B，高密度血腫影的層面數與層厚乘積記為C；V=1/2(A×B×C)。將首次頭顱CT檢查測得血腫體積記為V1，術前再次行頭顱CT檢查測得血腫體積記為V2。V2較V1血腫量凈增30%以上提示出現血腫擴大。1.3治療方法2組患者入院后均行微創手術治療。術中行局麻，根據術前頭顱CT確定腦出血最大層面處的中心點作為穿刺點；于穿刺點處取垂直手術切口，并行鉆孔，常規切開硬腦膜，術中盡量避免重要血管，到達腦出血部位后抽吸10～15mL出血量，留置引流管，局部縫合頭皮，引流管另一端與一次性閉式引流裝置連接；待血腫引流完全后拔除引流管。術后遵醫囑予以脫水、神經保護劑等藥物治療，定期復查頭顱CT。

1.4觀察指標(1)術前血壓及平均血流量情況；(2)觀察2組谷丙轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、血小板計數(PLT)、纖維蛋白原(Fbg)等血液指標變化；(3)術后6個月行格拉斯哥預后評分(GOS)；恢復良好：伴隨輕度缺陷但未對正常生活造成影響；輕度殘疾：有殘疾但可獨立生活；重度殘疾：伴隨嚴重殘疾且日常生活造成影響；植物生存；死亡；(4)記錄2組術后再出血率。

2　結果

2.1術前血壓及血腫量比較血腫擴大組收縮壓、舒張壓、平均出血量均顯著高于血腫穩定組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組術前血壓及血腫量比較±s)

2.2術前血液指標2組術前PLT無明顯差異(P>0.05)；血腫擴大組ALT、GGT顯著高于血腫穩定組，Fbg顯著低于血腫穩定組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術前血液指標比較±s)

2.3預后血腫擴大組狀態良好率(17.14%)顯著低于血腫穩定組(48.06%)，病死率(14.29%)顯著高于血腫穩定組(1.92%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.42組術后再出血率比較血腫擴大組術后再出血6例(17.14%)，血腫穩定組術后再出血2例(3.85%)，差異有統計學意義(χ2=4.43，P<0.05)。

表3　2組預后比較　[n(%)]

3　討論

血腫擴大是腦出血后常見并發癥，指腦出血患者發病后血液仍從破裂血管處外滲，造成血腫體積增加。目前，臨床常根據一段時間內頭顱CT血腫體積變化情況，了解腦出血患者是否存在血腫擴大[3]。血腫擴大的發病機制尚不明確，可能與患者血壓水平、血腫形態、飲食史、血腫部位等存在關系，但還有待進一步研究。

研究[4]表明，持續顱內高壓是顱內腦血管破裂的重要因素之一。有學者指出，將腦出血患者血壓控制在正常范圍，可降低血腫擴大發生幾率[5]。本研究血腫擴大組收縮壓、舒張壓、平均出血量均顯著高于血腫穩定組，差異有統計學意義(P<0.05)。文獻表明，持續高血壓與腦出血后血腫擴大有相關性。近年來，有研究指出，肝功能損害是血腫擴大的獨立因素[6]。本研究中血腫擴大組ALT、GGT明顯高于血腫穩定組，差異具有統計學意義(P<0.05)。ALT、GGT是臨床檢測肝臟功能的敏感性指標，與肝功能損害程度呈負相關性。國內研究表明，肝臟是分泌凝血因子的重要來源，一旦肝臟受損，其合成能力會明顯降低，導致血液中的凝血因子也逐漸降低，易造成Fbg大量被降解，引發止血障礙[7]。目前，臨床上已將低Fbg作為評估是血腫擴大重要指標。

本組研究中，血腫擴大組狀態良好率顯著低于血腫穩定組，差異有統計學意義(P<0.05)。多項研究指出，血腫擴大是影響腦出血預后的重要危險因素，與本組研究結果相符。有研究指出，血腫擴大會增加對顱內組織的壓力，加重神經功能損害程度，誘發意識障礙等，可能增加病死率[8]。本文血腫擴大組術后再出血率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，可能與凝血機制異常、高血壓等有關[9]。

綜上所述，與血腫穩定者相比，血腫擴大伴隨高血壓、高平均血流量、肝功能損害、低Fbg，易增加患者的病死率和術后出血率。因此，臨床應加強對腦出血患者血壓、肝功能及凝血指標的檢測，了解其是否存在血腫擴大高危因素，早期預以積極干預，有利于改善預后。

[1]王少博，張振平，鄒志才，等.腦內微出血對高血壓性腦出血血腫擴大的預測作用[J].中華神經科雜志，2013，46(6)：375-378.

[2]全國腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經病學雜志，1996，29(6)：379-381.

[3]李旗，劉振寶，潘曉春，等.腦出血早期血腫擴大的臨床特點及相關因素分析[J].腦與神經疾病雜志，2011，19(6)：453-456.

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[5]熊軍.腦出血后血腫擴大的影響因素及預后分析[J].河北醫學，2014，20(1)：82-84.

[6]李繼紅，宋明浩，李志祥，等.高血壓性腦出血早期血腫擴大因素及預后分析[J].臨床軍醫雜志，2012，40(6)：1 337-1 339.

[7]王彤宇，劉建杰，孫明禮，等.自發性顱內出血早期血腫擴大的影響因素研究[J].神經損傷與功能重建，2011，6(2)：107-110.

[8]趙興利.腦出血早期血腫擴大的研究進展[J].蚌埠醫學院學報，2012，37(1)：110-113.

[9]齊智慧.腦出血患者早期血腫擴大的危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(11)：85-86.

(收稿2015-08-16)

R743.34

A

1673-5110(2016)16-0084-02