個性化疼痛管理對胸部外傷患者疼痛干預的效果觀察

寧琴榮陳玲歐陽衛黃丁蘭郭日昌

個性化疼痛管理對胸部外傷患者疼痛干預的效果觀察

寧琴榮①陳玲①歐陽衛①黃丁蘭①郭日昌①

目的：探討個性化疼痛管理對胸部外傷患者疼痛干預的效果。方法：選取2014年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為對照組，2015年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為試驗組。對照組給予常規護理模式，試驗組在對照組基礎上給予個性化的疼痛管理，比較兩組患者出院時的疼痛認知問卷調查情況，住院第1、3、6 d的疼痛評分、睡眠時間、Barthel指數評分及出院時患者對疼痛控制的滿意度。結果：試驗組疼痛認知問卷調查情況、疼痛評分、睡眠時間、Barthel指數評分及患者對疼痛控制的滿意度均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論：對于胸部外傷患者，給予個性化的疼痛管理和疼痛認知教育能大大提高患者對疼痛的認知和患者住院期間的生活自理能力，有利于患者早日康復，值得臨床應用。

個性化； 疼痛管理； 胸部外傷； 疼痛干預

First-author's address：Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523945，China

胸部損傷是臨床上常見的損傷性疾病，創傷性胸部外傷的發生率一般為10%～15%，交通事故、高空作業、自然災害事件等都是胸部外傷的重要原因［1］。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%，肋骨骨折分為閉合性單處肋骨骨折、閉合性多根多處肋骨骨折和開放性肋骨骨折。閉合性肋骨骨折是臨床上常見的胸部閉合性損傷，在不合并嚴重的血氣胸和肺挫傷等胸腔臟器損傷的情況下，大多數只需要局部固定對癥處理，肋骨骨折斷端可刺激肋間神經產生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇。胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力、呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染［2-3］。其處理原則為有效控制疼痛、呼吸管理及早期下床活動，理想的鎮痛能夠有效改善肺功能，降低肺部并發癥及提高患者自理能力，使患者盡早恢復正常生活狀態，縮短住院時間。胸部損傷不能預測是否能引起患者呼吸困難，但確實能引起患者疼痛和身體功能的局限性［4］。本研究選取本院2014年1月-2015年12月住院的396例患者，進行個性化疼痛管理的臨床應用，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為對照組，其中男103例，女95例；年齡25～82歲，平均（50.5±4.0）歲；雙側肋骨骨折87例，外傷性血氣胸49例，肺挫傷21例，胸腔積液20例，胸骨骨折4例，其他17例。選取2015年1-12月本院收治的胸部外傷患者198例作為試驗組，其中男99例，女99例；年齡24～87歲，平均（48.3±4.0）歲；雙側肋骨骨折78例，外傷性血氣胸60例，肺挫傷31例，胸腔積液17例，胸骨骨折3例，其他9例。入選標準：從急診科直接收住院，不伴有腦外傷等嚴重疾病。排除標準：年齡＜14歲、有精神系統疾病、精神及認知功能障礙、老年癡呆癥、昏迷及意識模糊、吸毒史患者、文化程度小學以下者。兩組在性別、年齡及疾病譜方面比較差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 由責任護士依照胸科護理常規進行疼痛護理，主要指導深呼吸與有效咳嗽，臥床休息與床上翻身活動，飲食指導，心理護理，呼吸道管理，遵醫囑給予止痛藥物并記錄。

1.2.2試驗組 由胸外科醫師、麻醉科醫師、疼痛護士共同參與的疼痛控制小組來負責，在常規護理模式的基礎上，進行個性化疼痛管理［5］。從疼痛評估時機、個性化的疼痛護理措施、指導患者正確使用鎮痛藥物三方面展開，主要內容如下：（1）疼痛評估時機：患者入院時、每天9∶00～10∶00、患者主訴疼痛時、進行醫療護理操作時、改變體位時進行評估，并記錄疼痛的每個分值，得出24 h的平均疼痛分值［6］。（2）實施個性化的疼痛護理措施：①建立患者的疼痛檔案。入院時由疼痛護士對患者進行疼痛評估，記錄疼痛發作的持續時間、疼痛性質、發作頻率、伴隨的癥狀、患者對疼痛的反應、對疼痛的認知、對患者睡眠和自理能力的影響、用藥史等，建立初步的患者疼痛檔案，根據每名患者的情況制定相適應的疼痛控制方案，住院期間根據疼痛控制效果進行實時調整［7］。②提供系統規范的疼痛健康教育［8］。入院時給患者發放“胸部外傷疼痛護理手冊（患者篇）”，病房走廊宣傳欄里有疼痛相關知識宣教、走廊宣教視頻里循環播放疼痛知識講座。由疼痛護士一對一地進行疼痛知識宣教，時間選擇9∶00～10∶00，從疾病的層面講疼痛的感受和體會，做哪些動作的時候會出現疼痛，如何可以幫助減輕疼痛的發生等患者切身體會的問題來開始［9］。讓患者體會到醫護人員的感同身受，與患者建立了最初的信任感，也提高了患者配合的依從性。讓患者能明白護士相信他說的疼痛和到底有多痛，接下來可以教會患者如何判斷疼痛的程度，什么情況下需要尋求醫護的幫助。疼痛評估有數字評分法、語言描述法、臉譜判斷法、行為疼痛評估量表、功能活動評分及簡明疼痛量表等，本院針對成人統一選用的是數字疼痛評分法［10］。告知患者分別記錄每天最高和最低疼痛的評分，還有每天的平均疼痛評分為多少，特別是爆發痛的時候，如果影響到休息，及時告訴醫生護士處理。由患者將自己每天的疼痛評分告訴護士，得到正確真實的疼痛評分記錄。③醫護一體化的疼痛管理模式。改變已往被動的模式，轉變為主動進行患者疼痛評估的模式，形成醫護統一，在患者住院期間的查房、治療、護理過程中進行。（3）指導患者正確使用鎮痛藥物。從入院的患者中了解到，大部分患者對疼痛藥物的使用還存在比較大的錯誤認識，認為止痛藥是痛的時候吃，不痛的時候不吃，等到急性爆發痛的時候，口服藥又不能快速起效，就需要醫生給予肌肉注射或靜脈注射等止痛方式來緩解患者的疼痛［11］?；颊叩奶弁凑J知教育訓練中，用藥護理方面，告知其正確的是按時給藥，規范化的疼痛治療，聽從醫生的治療方案，才能將疼痛控制到最好效果，快速恢復，縮短住院時間，早日康復出院。

1.3評價指標 （1）疼痛認知問卷調查：參照國際常用的初次疼痛評估工具、休斯頓疼痛情況調查表及咨詢本院心理科的專家，自行設計疼痛認知問卷量表。共發放問卷198份，收回198份，有效率達100%。（2）疼痛評分：采用NRS數字疼痛評分量表，以24 h的平均疼痛評分記錄，無痛評0分，輕度疼痛評1～3分，中度疼痛評4～6分，重度疼痛評7～10分。（3）睡眠時間：每天通過晚班查房和晨間護理詢問患者夜間的睡眠時間。（4）日常生活活動能力Barthel指數評分：無需依賴評100分，表示無需他人照護；輕度依賴評61～99分，表示少部分需要他人照護；中度依賴評41～60分，表示大部分需他人照護；重度依賴≤40分全部需要他人照護。（5）患者對疼痛控制的滿意度：患者出院時評價疼痛控制的滿意度，分為4個等級，其中非常滿意評5分，滿意評3分，一般評1分，不滿意0分。滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組疼痛認知情況比較 試驗組在疼痛認知調查問卷調查各方面均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者疼痛認知比較 例（%）

續表1

表2　兩組疼痛評分、睡眠時間及Barthel指數評分比較（±s）

表2　兩組疼痛評分、睡眠時間及Barthel指數評分比較（±s）

睡眠時間 h 組別　疼痛評分 分Barthel指數評分 分第1天　第3天　第6天　第1天　第3天　第6天　第1天　第3天　第6天對照組（n=198）　7.8±2.1　6.4±1.8　3.3±1.2　2.5±1.2　4.7±2.4　5.5±1.9　33.4±4.8　46.2±5.9　67.8±3.5試驗組（n=198）　5.6±2.2　3.4±1.0　1.3±0.5　3.6±0.7　6.8±1.5　7.3±0.8　38.7±2.5　68.9±7.2　87.3±1.6 t值　2.624　8.256　13.842　5.132　7.649　11.364　2.176　6.142　11.534 P值?。?.05?。?.01?。?.01?。?.01　＜0.01?。?.01　＜0.05?。?.01?。?.01

2.2兩組疼痛評分、睡眠時間及Barthel指數評分比較 試驗組疼痛評分、睡眠時間及Barthel指數評分均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者對疼痛控制的滿意度比較 試驗組在疼痛管理和控制效果滿意度方面均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者對疼痛控制的滿意度比較 例（%）

3　討論

3.1個性化疼痛管理能從主觀上改變患者對自身疾病及疼痛的認知 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，已經作為第五生命體征被引起關注。胸部外傷患者受傷后，身體的疼痛和醫療治療引起的疼痛，如進行胸腔閉式引流術或開胸手術，留置胸管的過程中，隨著呼吸和翻身活動，疼痛是持續存在的。通過正確的疼痛教育來改變患者的認知障礙和錯誤行為，可幫助患者調整自身的錯誤認識，建立積極和正向性的應對疼痛的方式。表1中可以得出，通過個性化的疼痛管理，改變了患者對疼痛的錯誤認知。表2中可以看出，改變患者的疼痛認知后，帶來的是患者疼痛評分降低，疼痛緩解后，患者的睡眠時間延長，患者得到良好的休息后逐漸恢復自理能力，不再依賴家屬或陪護人的照顧；患者的心理負擔也減輕，配合治療的依從性也增加，有個性化的心理疏導，讓患者不再因為害怕疼痛而不敢咳嗽、不敢做深呼吸及不敢移動身體［12］。任曉鳳［13］也指出患者對疼痛的認知與疼痛的緩解起到正相關的作用。

3.2個性化疼痛管理能提高患者和護士對疼痛知識的掌握 表1、3患者的滿意度高低與患者對疼痛治療的接受程度和護士提供的疼痛認知教育有一定的正相關，調查統計顯示，只有38.2%的患者會考慮到與醫生討論疼痛的問題，52.2%的患者有想到了解疼痛的問題，82.4%的患者認為醫護人員應該向患者講解關于疼痛的知識［14-15］。患者原有的文化知識水平是由自身的生活水平和環境決定，但可以通過住院期間由醫護人員進行正確疼痛知識的教育，掌握到這些疼痛方面的知識，教育內容包括疼痛是如何產生的、疼痛怎樣表達、怎樣來說出自己的心理感受、做些什么能緩解疼痛等方面。每天接觸的疼痛宣傳畫冊、疼痛控制教育、心理疏導、物理治療及音樂療法等，可提高患者對疼痛治療的接受程度［16］。護士對疼痛知識的掌握，需要醫院建立有系統的疼痛培訓機制［17］。從2011年起，全國范圍內開展“癌痛規范化治療示范病房”項目，對癌癥患者的疼痛引起了高度重視，因而在大部分的三級醫院也產生了許多的疼痛護士，疼痛護士通過每天評估患者的疼痛，了解鎮痛效果，與醫生共同制定患者的診療護理計劃，以提高對患者的疼痛護理質量［18-19］。對癌痛慢性疼痛的認識逐漸引起重視，但是對于其他疾病引起的急性疼痛，醫護的關注還是不夠的，所掌握的知識也是不夠的［20］。

3.3患者疼痛認知教育的充分程度決定了疼痛護理質量的水平 劉敏君等［10］研究中指出，構建疼痛護理質量評價體系，可以持續提高疼痛護理質量，更好地發揮護士在疼痛管理中的主體地位，疼痛評估的主體是護士，其作為疼痛護理質量評價的敏感指標，而患者參與決策是實現優質疼痛管理的關鍵因素之一，還建議以患者疼痛信息告知充分程度的評價代替患者滿意度的評價，作為疼痛結局評價指標。這樣不難看出，對患者的疼痛認知教育尤為重要，并且疼痛認知教育的充分程度更加能體現疼痛護理質量。

［1］王和金，焦鵬輝，李一杰，等.115例胸部外傷診治體會［J］.中國醫學創新，2013，10（22）：104-105.

［2］章驍穎，唐燕，鄭冬云，等.心理干預對外傷性多發肋骨骨折患者傷后疼痛的影響［J］.中國實用醫藥，2013，8（9）：183-184.

［3］ Murata H，Salviz E A，Chen S，et al.Case report：ultrasoundguided continuous thoracic paravertebral block for outpatient acute pain management of multilevel unilateral rib fractures［J］.Anesth Analg，2013，116（1）：255-257.

［4］ Dhillon T S，Galante J M，Salcedo E S，et al.Characteristics of chest wall injuries that predict postrecovery pulmonary symptoms：a secondary analysis of data from a randomized trial［J］.J Trauma Acute Care Surg，2015，79（2）：179-186.

［5］余婕，李小燕，周陽，等.基于格林模式構建以護士為主導的疼痛管理模式［J］.護理學雜志，2015，30（19）：20-23.

［6］孫勝男，張春玲，高小雁.骨折患者疼痛現狀及影響因素分析［J］.護理管理雜志，2013，13（4）：250-251.

［7］朱姍，卓冬紅，朱文潔.個性化疼痛管理在血液病患者疼痛控制中的影響［J］.當代護士，2015，22（11）：120-121.

［8］傅歡香，譚穎徽.強化疼痛教育對跟骨骨折圍手術期患者疼痛認知及疼痛控制效果的影響［J］.中國現代醫生，2014，52 （15）：17-20.

［9］張艷，吳靜.護理干預對于肋骨骨折非手術患者疼痛的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（16）：111-112.

［10］劉敏君，童鶯歌，田素明，等.疼痛護理質量評價體系的研究進展［J］.中國護理管理，2014，14（11）：1125-1128.

［11］劉勝利，楊霞，舒艷.認知行為療法對癌痛患者疼痛程度的影響［J］.中國醫學創新，2015，12（14）：92-95.

［12］張凌云.術前疼痛教育對腹部術后疼痛緩解及康復的影響［J］.臨床醫學，2014，34（9）：124-125.

［13］任曉鳳.術前疼痛認知教育對骨科患者術后鎮痛效果的影響［J］.齊魯護理雜志，2012，18（26）：30-31.

［14］葉蘭英，倪家晶.骨科患者術后疼痛認知調查分析與對策［J］.中華全科醫學，2014，12（3）：426-428.

［15］王曉杰，孫紅，高娜，等.外科術后急性疼痛控制結局現狀研究［J］.護理研究，2014，28（8）：3005-3006.

［16］周麗珍.個體化護理在骨科病人疼痛管理的應用［J］.全科護理，2014，12（28）：2644-2645.

［17］范曉玲，許華群，周芬華.粵北地區二級甲等醫院臨床外科護士疼痛認知狀況調查及對策分析［J］.中國臨床護理，2015，7（5）：440-442.

［18］黃欽，陳陽陽.癌痛規范化治療病房患者疼痛評估與心理痛苦篩查的護理實踐［J］.護理學報，2014，21（5）：43-46.

［19］章賽蓮.無痛病房管理在骨科圍手術期患者中的應用［J］.中國醫學創新，2013，10（33）：58-59.

［20］袁艷青.疼痛護理認知能力對疼痛控制影響的調查與分析［J］.中國實用醫藥，2014，9（22）：242.

The Effect Observation of Individualized Pain Management on Pain Intervention in Patients with Thoracic Trauma

NING Qin-rong，CHEN Ling，OUYANG Wei，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：087-090

Objective：To investigate the effect of individualized pain management on pain intervention in patients with thoracic trauma.Method：From January to December in 2014，198 cases of thoracic trauma in our hospital were selected as the control group，from January to December in 2015，198 cases of thoracic trauma in our hospital were selected as the experimental group.The control group was given routine nursing mode，the experimental group was given individualized pain management on basis of the control group，the pain perception questionnaire at discharge time，pain score，sleep time and Barthel index score of 1，3，6 days in hospital and satisfaction with pain control at discharge in two groups were compared.Result：The pain perception questionnaire，pain score，sleep time，Barthel index score and satisfaction with pain control of experimental group were better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For patients with thoracic trauma，giving individualization pain management and pain cognitive education can greatly improve the patients with pain knowledge and hospitalized self-care ability，it is conducive to the early recovery of patients，worth of clinical application.

Individualization； Pain management； Thoracic trauma； Pain intervention

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.025

①廣東醫學院附屬厚街醫院 廣東 東莞 523945

寧琴榮

2016-03-18） （本文編輯：李穎）