不同方式治療多發(fā)性肋骨骨折臨床療效分析*

孟慶江

不同方式治療多發(fā)性肋骨骨折臨床療效分析*

孟慶江①

目的：分析采用不同方式治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效。方法：回顧性分析本院134例多發(fā)性肋骨骨折患者臨床資料，其中A組43例，采用TiNi環(huán)抱式接骨器將骨折處肋骨內(nèi)固定；B組51例，采用可吸收髓內(nèi)釘將骨折處肋骨內(nèi)固定；C組40例，采用胸帶加厚棉墊行外固定。觀察并分析A、B組患者的手術(shù)時間、固定肋骨數(shù)、術(shù)中出血量及胸腔積液引流時間，對三組患者治療的止痛有效率、外觀滿意率、肺炎發(fā)生率、住院時間進(jìn)行分析比較。結(jié)果：A、B組的手術(shù)時間、固定肋骨數(shù)、術(shù)中出血量及胸腔積液引流時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組之間的止痛有效率、外觀滿意率、肺炎發(fā)生率、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)過進(jìn)一步的兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)A、B組之間各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0167），A組與C組、B組與C組之間各項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0167）。結(jié)論：TiNi環(huán)抱式接骨器及可吸收髓內(nèi)釘相對于外固定治療肋骨骨折均有促進(jìn)骨折愈合、減少住院時間、緩解胸部疼痛的作用，臨床上應(yīng)結(jié)合骨折患者的自身情況選擇合適的內(nèi)固定方式。

多發(fā)性肋骨骨折； TiNi環(huán)抱式接骨器； 可吸收髓內(nèi)釘

First-author's address：Kaifeng Central Hospital，Kaifeng 475000，China

近年來，交通事故等造成的骨折患者逐年增加，其中肋骨骨折約占胸部骨折的55%，尤其是多發(fā)性肋骨骨折，約占肋骨骨折的25%，易出現(xiàn)連枷胸進(jìn)而造成呼吸異常、功能不全及急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重危及到傷員的生命［1-3］。臨床上遇到肋骨骨折的患者要及時行肋骨固定，減輕骨折錯位給患者帶來的劇烈疼痛，阻斷反常呼吸所引起的一系列病理變化。本院從2013年10月-2014年6月收治了134例多發(fā)性肋骨骨折患者，分別采用了TiNi環(huán)抱式接骨器、可吸收髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定手術(shù)方式及胸帶加厚棉墊外固定的方式對患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將三種不同的處理方式分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集本院2013年10月-2014年6月收治的134例多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床資料，其中男76例，女58例，年齡23～68歲，平均（38.4±5.）7歲。所有患者經(jīng)X線片或CT檢查顯示肋骨骨折≥2根，排除合并其他疾病造成肋骨骨折者，生命體征不平穩(wěn)需緊急搶救者，患有嚴(yán)重心腦血管疾病者。患者隨機(jī)分為A組43例，其中男24例，女19例，年齡24～59歲，平均（35.2±4.9）歲；B組51例，其中男33例，女18例，年齡23～64歲，平均（41.5±3.5）歲；C組40例，其中男19例，女21例，年齡26～68歲，平均（37.6±5.1）歲。所有患者及其家屬自愿同意參加臨床研究。

1.2方法 A、B組患者均在靜脈全身麻醉下行手術(shù)治療，根據(jù)患者骨折的部位選擇側(cè)臥位或仰臥位，充分暴露術(shù)區(qū)，清除血凝塊、壞死組織，開胸探查，控制活動性出血，縫合挫傷肺，暴露骨折斷端，剝離兩側(cè)骨膜，將斷端對位。A組患者根據(jù)肋骨橫徑選擇合適大小的TiNi環(huán)抱式接骨器，先將接骨器置于無菌冰水中5 min，取出后立即將環(huán)抱臂迅速置于

兩側(cè)斷端，隨即用45 ℃鹽水紗布熱敷固定處；B組患者暴露斷端髓腔，鉆孔擴(kuò)髓，應(yīng)用合適型號的可吸收髓內(nèi)釘將兩側(cè)斷端解剖復(fù)位；C組患者應(yīng)用胸帶加厚棉墊固定加壓包扎患處。此外，所有患者均進(jìn)行止痛、化痰、抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄A、B組患者的手術(shù)時間、固定肋骨數(shù)、術(shù)中出血量及胸腔積液引流時間，分析三組患者治療的止痛有效率、外觀滿意率、肺炎發(fā)生率、住院時間。胸部疼痛程度根據(jù)視覺模擬評分法進(jìn)行分級，胸廓外觀滿意度根據(jù)患者術(shù)后4周X線片表現(xiàn)及肉眼觀察情況評級，X線顯示骨折處對位良好，肉眼觀胸廓無明顯畸形視為滿意，同時根據(jù)術(shù)后X線片表現(xiàn)判斷肺部的炎癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義時分別對組內(nèi)兩兩之間進(jìn)行比較，以P＜0.0167為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1A、B組患者術(shù)中情況比較 A、B組患者的手術(shù)時間、固定肋骨數(shù)及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　A、B組患者術(shù)中情況比較（±s）

表1　A、B組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別　手術(shù)時間（min）　固定肋骨數(shù)（根）　術(shù)中出血量（mL）　胸腔積液引流時間（d）A組（n=43）　96.27±22.41　3.62±1.41　253.10±95.34　5.17±0.72 B組（n=51）　101.34±26.17　3.47±0.96　266.44±103.52　5.32±1.06 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

2.2三組患者治療后臨床資料比較 三組患者的止痛有效率、外觀滿意率、肺炎發(fā)生率、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組之間進(jìn)一步按照校正過的檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)A組與B組之間的止痛有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0167），A組與C組、B組與C組之間的止痛有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=9.39、8.032，P＜0.0167）；A組與B組之間的外觀滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0167），A組與C組、B組與C組之間的外觀滿意率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=14.497、16.059，P＜0.0167）；A組與B組之間的肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0167），A組與C組、B組與C組之間的肺炎發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=13.280、14.296，P＜0.0167）；A組與B組之間的住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0167），A組與C組、B組與C組之間的住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0167），見表2。

表2　三組患者治療后臨床資料比較

3　討論

發(fā)生肋骨骨折的患者，由于骨折處的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者懼怕深呼吸、咳嗽、改變體位等，進(jìn)而造成呼吸道分泌物黏稠、增多、不易排出，最終導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率增加。如果肋骨骨折處的斷端指向體內(nèi)，極有可能損傷胸膜、血管、肺組織等，引起血氣胸的發(fā)生；如果發(fā)生多根肋骨骨折，出現(xiàn)反常呼吸，有可能造成患者呼吸、循環(huán)的衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［4］。故一旦發(fā)生肋骨骨折，需及時處理，肋骨骨折的處理原則為減輕患者疼痛、保持呼吸道通暢、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥［5］。其中最重要的處理方式就是保持胸廓的固定性，胸廓固定的方式總體分為外固定和內(nèi)固定兩種，其主要目的都是限制肋骨斷端活動，使斷端對位良好，促進(jìn)斷端愈合并降低患者疼痛。

筆者此次研究通過對TiNi環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定、可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定、胸帶加厚棉墊外固定三種固定方式對比發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定方式治療多發(fā)性肋骨骨折在止痛有效率、外觀滿意率、肺炎發(fā)生率、胸腔積液引流時間、住院時間等方面均優(yōu)于外固定。外固定傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方式對于多發(fā)性肋骨骨折患者所帶來的傷痛更加明顯，并且患者需長期臥床，更易使患者出現(xiàn)肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，因此在內(nèi)外固定的選擇方面，筆者認(rèn)為內(nèi)固定更具有優(yōu)勢，能夠提高患者治療順應(yīng)性，改善胸廓外觀，加快肺組織復(fù)張，提高肺通氣［6］。臨床上不少研究對內(nèi)外固定單獨進(jìn)行分析比較，其也認(rèn)為內(nèi)固定方式對于治療多發(fā)性肋骨骨折的效果更加理想［7-9］。

兩種內(nèi)固定方式的術(shù)中資料進(jìn)行比較，筆者發(fā)現(xiàn)兩者的手術(shù)時間、固定肋骨數(shù)及術(shù)中出血量并無差異，術(shù)后的臨床資料兩種內(nèi)固定方式相比也無明顯差異，故筆者認(rèn)為TiNi環(huán)抱式接骨器及可吸收髓內(nèi)釘均為治療多發(fā)性肋骨骨折的理想方式。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可吸收髓內(nèi)的治療方式在術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后下床時間等方面優(yōu)于環(huán)抱式接骨器，筆者此次未對患者術(shù)后下床時間進(jìn)行統(tǒng)計，但其他術(shù)后臨床資料比較結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)研究基本一致［10-12］。TiNi環(huán)抱式接骨器在使用過程中不需要在肋骨上打孔，減少了手術(shù)時間，避免對骨膜及骨髓腔造成破壞，并且不需要用絲線等再次固定，而是利用自身的環(huán)抱性對骨折斷端進(jìn)行固定，減少骨折處骨質(zhì)的移位。手術(shù)過程中如果固定不滿意，可以冰敷后將其取出，軟化后進(jìn)行再次放置，降低不必要的損傷。此外，TiNi環(huán)抱式接骨器重量輕、強(qiáng)度高、異物反應(yīng)小，夠緊密貼合到肋骨表面，幾乎不需要再次手術(shù)取出［13-15］。對于肋骨骨折嚴(yán)重的患者，即使有肋骨骨質(zhì)的缺如，TiNi環(huán)抱式接骨器仍能起到橋梁的作用將肋骨連續(xù)，起到支撐的作用。TiNi環(huán)抱式接骨器所有的這些特性均最大限度地減少對骨髓腔供血及骨膜的破壞，為骨折處提供有效的血液循環(huán)支持，有利于肋骨骨折的愈合［16］。此外有報道指出，TiNi環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定同時能夠減少機(jī)械通氣的時間及其帶來的各種并發(fā)癥［17］。TiNi環(huán)抱式接骨器優(yōu)勢頗多，但其不足之處為價格偏高，阻礙了其在臨床應(yīng)用推廣［18］。可吸收髓內(nèi)釘進(jìn)行肋骨骨質(zhì)內(nèi)固定與TiNi環(huán)抱式接骨器相比，最大的優(yōu)點是材料的可降解性，其主要由左旋聚乳酸組成，在植入初期的強(qiáng)度相當(dāng)于皮質(zhì)骨，隨著植入時間的延長能夠自行緩慢水解，逐步降低強(qiáng)度，約5年后可完全水解消失，排出人體，減少了二次手術(shù)取出植入物的風(fēng)險，并且這種高分子材料植入體對患者術(shù)后的影像學(xué)檢查不造成干擾，有利于術(shù)后隨訪，但其缺點是對骨髓腔造成一定程度的損壞［19］。，臨床使用過程中，筆者發(fā)現(xiàn)可吸收髓內(nèi)釘在對長斜行骨折肋骨進(jìn)行固定有一定的困難，這與多數(shù)研究報道觀點相一致［20-21］。此外，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可吸收髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用仍有局限。

近年來，肋骨骨折的手術(shù)方式不斷改進(jìn)，固定材料也發(fā)展迅速，像以往經(jīng)常用到的鋼絲、鋼板、克氏針等材料由于其手術(shù)操作復(fù)雜，與人體組織相容性差等缺點逐步在臨床上縮小了應(yīng)用范圍，而被記憶合金接骨板及可吸收釘?shù)刃滦筒牧现饾u替代。結(jié)合筆者的研究結(jié)果，多發(fā)性肋骨骨折患者需采取積極的手術(shù)治療，進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定。內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)好，胸廓復(fù)形明顯，胸部疼痛控制佳，同時減少患者的住院時間及帶管時間。針對不同的患者應(yīng)該選用合適的內(nèi)固定方式，如骨質(zhì)疏松或肋骨骨折嚴(yán)重的患者盡量采用TiNi環(huán)抱式接骨器進(jìn)行內(nèi)固定，而對于不宜二次手術(shù)的患者可考慮應(yīng)用可吸收髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定。

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Clinical Analysis of Different Treatment for Multiple Rib Fractures

MENG Qing-jiang.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：111-114

Objective：To compare clinical effect for different treatment of multiple rib fractures. Method：Totally 134 patients with multiple rib fractures in our hospital were selected，they were randomly divided into 3 groups.Group A of 43 cases were managed by internal fixation of ribs with titanium-nickel alloy embracing holder for rib fracture.Group B of 51 cases were managed by absorbable intramedullary nail for rib fracture.Group C of 40 cases were managed by expectant treatments for rib fracture.The operation time，number of fixed rib，peri-operative bleeding，and drainage time with pleural effusions of group A and B were observed and analyzed. The effective rate of relieve pain，appearance satisfaction，pneumonia，and hospital stay time of 3 groups were compared.Result：By means of statistics analysis，there were no statistical differences of the operation time，number of fixed rib，peri-operative bleeding，and drainage time with pleural effusions between group A and B（P＞0.05）. There were statistical differences of the effective rate of relieve pain， appearance satisfaction，pneumonia， and hospital stay time of 3 groups（P＜0.05）.After further comparison of every index between each two groups，there were no statistical differences between group A and B（P＞0.0167），there were statistical differences between group A and C，group B and C（P＜0.0167）.Conclusion：Internal fixation of ribs with titanium-nickel alloy embracing holder and absorbable intramedullary nail are better than expectant treatments to promoting fracture healing，reduce hospital stay and relieve chest pain，we should combined with the situation of fracture patients to select the suitable internal fixation in clinical.

Multiple rib fracture； Titanium-nickel alloy embracing holder； Absorbable intramedullary nail

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.032

河南省開封市科技攻關(guān)計劃項目（1403051）

①河南省開封市中心醫(yī)院 河南 開封 475000

孟慶江

2015-11-26） （本文編輯：周亞杰）