基于數據挖掘探討氣虛發熱

顧思臻，竇丹波

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院傳統中醫科，上海　201203）

基于數據挖掘探討氣虛發熱

顧思臻，竇丹波

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院傳統中醫科，上海201203）

【目的】通過對一定數量氣虛發熱個案的數據挖掘，了解現代醫家對該證候的認識及臨床應用情況。【方法】對408篇經文獻檢索和篩選得到的氣虛發熱個案中所載的熱型、癥狀、方藥以及涉及的疾病種類進行統計分析。【結果】（1）明確記載發熱患者體溫趨勢的醫案中，以下午體溫升高為多；（2）明確記錄體溫的醫案中，熱度＞38℃的病案是＜38℃的近兩倍；（3）治療氣虛發熱的方藥以補中益氣湯為主，但不乏桂枝湯、歸脾湯、六神湯等方藥的運用，可見中醫辨證方藥的交叉性；（4）扶正祛邪、寒溫并用的方法可救治疑難重癥發熱患者。【結論】隨著現代疾病譜的變化，臨床證候變得越來越復雜，中醫學需要不斷進行臨床觀察及總結以驗證前人的觀點正確與否，這樣方能不被束縛，進而不斷發展中醫中藥理論及拓展臨床應用。

氣虛發熱；熱型；醫案；數據挖掘

“氣虛發熱”是中醫內傷發熱的一種證型，是對東垣“陰火”理論的一種概括，近現代醫家已從其內涵、病機、癥狀、治法及代表方藥等各方面作了大量探討，也不乏大量報道“氣虛發熱”的醫案，或為個案，或為小樣本文獻研究，但缺乏較大樣本量的文獻統計。時下對于名老中醫、各代醫案集治療某一疾病的醫案方藥統計較多，而缺乏對于中醫證型的相關醫案的統計研究。“氣虛發熱”作為中醫一種獨特的證候，有必要從醫案上做深入挖掘。本研究匯總典型個案文獻，以期從臨床案例統計角度更好地探討“氣虛發熱”的相關問題。

1　研究方法

1.1文獻檢索方法以氣虛發熱作為檢索詞，采用計算機檢索方法檢索中國期刊全文數據庫（CNKI-CJFD），檢索年限為1956年至2015年。

1.2納入標準（1）具有詳細的方藥組成及劑量；（2）在文章中明確指出氣虛發熱“陰火”的病機或診斷。具備以上兩條的病案即可納入分析。

1.3剔除標準凡具以下任何一條者，即需剔除：（1）理論論述文章；（2）缺乏方藥劑量及具體癥狀描述的醫案；（3）收入相同個案的文章。

1.4統計分析對醫案數據由雙人各自單獨錄入Excel表，并進行校對，最后得到408例典型醫案。對408篇醫案所載的體溫數值，采用頻次分析方法對氣虛發熱的變化趨勢及治療方藥組成進行分析。

2　結果與討論

2.1氣虛發熱的發熱節律所入選的醫案中，有366篇明確提及“發熱”一癥，其中有336篇明確記錄體溫，明確描述體溫變化趨勢或體溫高峰的有92篇；92篇中有22篇是上午至中午發熱，或晝高夜退，有70篇是午后至夜間發熱，或下午至夜間體溫升高明顯。

根據中醫理論，上午至中午發熱，多發于陽或為太陽表證欲解時（巳至未上），或為氣虛發熱；午后發熱則多考慮陽明發熱（申至酉上），濕熱郁蒸，陰虛火旺，熱入營血（夜熱早涼）等病機。此次記載體溫變化趨勢的92篇文獻其統計結果卻恰恰相反，即下午、夜間發熱或體溫更高的報道，明顯多于午前，這倒也符合臨床上發熱性疾病一般的熱型規律。

《周易》中的十二消息卦“復、臨、泰、大壯、夬、乾、姤、遁、否、觀、剝、坤”，《素問·生氣通天論》中的“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，《靈樞·衛氣行》的“故衛氣之行，一日一夜五十周于身……夜行于陰二十五周，周于五臟，是故平旦陰盡，陽氣出于目……”，《金匱要略》中的“甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生”，均是描述四時、一日之內平人的陽氣的變化規律。而《內經》中的“旦慧晝安夕加夜甚”，則是講述陽氣消長對病情的影響。臨床上大多數疾病都遵循晨輕暮重的病勢，如心臟病、肺系疾病、神志疾病等。從證候來看，如水腫、鼓脹表現為朝寬暮急，辨證上應考慮是氣虛、陽虛。中醫教材認為“氣虛發熱”于午前發熱或更重，未呈現相關依據；有的則避而不談，只論及中氣下陷。相對午后發熱或夜半更甚的陰虛發熱、熱入營血、濕熱郁蒸、陽明發熱的中醫具體機理也僅是“約定俗成”，其內涵確實有待從臨床實際和實驗室去驗證。由于大部分醫案都記敘了冗長的中西醫診療經過，不排除醫案中記載的體溫波動與前期失治誤治、辨證錯誤或大量抗生素使用之后改變了熱型有關，故上述統計結果，僅具有一定的代表性，提出來供大家思考。盡管體溫變化趨勢是中醫治療熱病的一個著眼點，但仍需重視整體辨證，不可以一概全。如何把握“但見一證便是，不必悉具”，在臨床實際操作中有待進一步摸索和總結。2.2關于“甘溫除大熱”將336篇明確記錄體溫的醫案，以38℃為界限，體溫波動大于等于38℃的共有217例，體溫在37℃～38℃之間的共計119例。

從上述統計結果來看，高熱案例比例高出近1倍，因此將“氣虛發熱”定義為功能性發熱（體溫低于38℃）或自覺發熱，是不合適的。

在336篇記錄體溫的案例，屬于“發熱待查”的有211篇。對于發熱性疾病，一般考慮是感染、風濕免疫疾病、腫瘤疾患等所致；其他如術后、組織壞死吸收熱，中樞性發熱等，待查的原因或是憑借多種現代診斷技術仍無法明確診斷，或是醫療條件落后沒有檢查的條件，或是醫家未能診斷出來等等。

在408例醫案中，明確診斷的有125篇，其中不乏西醫的疑難病或急重癥，如敗血癥、多器官衰竭綜合征（MODS）；涉及專科病種廣泛，如心臟內科、呼吸、消化、風濕免疫、神經內科、腫瘤、血液、泌尿、五官、外科、婦科等各科疾病，以及很多術后的發熱（如產后、骨折術后）［1-21］。在內科方面，如鄭宏［22］在救治1例重癥監護的MODS患者（肺部感染、呼吸衰竭Ⅰ型、冠心病、腎功能衰竭、上消化道出血、高血壓病、糖尿病2型、中度貧血）的過程中，采用補中益氣湯加減以益氣扶正，佐以苦寒瀉火、化瘀解毒之品，配合西醫支持治療，使之體溫盡退，轉危為安，成功脫機；一位嗜酸性粒細胞增多癥的發熱患者，西醫治療無效后轉求董振華中醫，單用補中益氣合桂枝湯加味后康復［23］；1例經西藥抗感染、退熱等治療無效的惡性非何杰金氏淋巴瘤化療后發熱的患者服用補中益氣湯去當歸、陳皮加黃芩、黃連、茯苓6劑后熱退［5］；傷寒大家萬友生先生［24］采用“甘溫除熱”法治療急淋合并大葉性肺炎和敗血癥合并中毒性心肌炎、肺結核、胸膜炎的有效案例，堪為后學探究效仿；徐坡等［25］對腦干出血昏迷、高熱患者，處以益氣清熱（生黃芪、白術、仙鶴草、石膏、白薇）、通竅化濕（柴胡、陳皮、石菖蒲、香薷）、活血止血（大黃、川芎、三七粉、地龍）方，并予少商點刺出血，針刺（瀉法）大椎、合谷、曲池等穴，西醫僅予化痰、保持呼吸道通暢及胃腸營養治療，于治療第19天使患者體溫平復而未起，停用呼吸機及心電監護等。外科方面，如顏德馨先生［26］也曾以補中益氣佐以解毒化瘀之品治愈發熱伴腹痛剖腹探查術后未果、中藥清法無效的病例。楊光欽［27］運用補中益氣湯加味治療慢性膽囊炎急性發作伴多發膽囊膽管結石合并左下肺炎、冠心病、心律失常（頻發房早）、心功能3級、痔瘡嵌頓伴感染出血的發熱患者3周，患者癥平脈靜身涼。洪廣祥［28］對骨折術后感染發熱1個月不退的患者使用補脾胃、涼血化瘀法治療1周后熱減，2周后熱消。

其實無論是“發熱待查”、熱證疾病（局部熱象）或是臨床危重癥的發熱，前兩者多屬慢性遷延性，又經歷了過度診療或誤治，而后者為邪盛正虛，只要符合“氣虛”證，都可以使用“甘溫除熱”法。因為中醫治療的是病的人，故“甘溫除大熱”的大熱不僅可理解為高熱，也可衍生為上述情況所導致的發熱或者熱證疾病。

在閱讀整理有效案例的過程中，不得不為以上取效者感嘆一番。與古代醫案不同，由于沒有古奧或八股的文字描述，這些現代醫案反倒更貼近臨床實際。雖然中醫對于“疾病”的認識有所缺陷，但單用中醫中藥或配合西醫支持治療，能治愈或緩解西醫診斷不明或對因對癥治療無效的病例，再一次證明中醫不是慢郎中。

2.3氣虛發熱治療方藥與辨證的交叉性408篇醫案中采用的中藥的頻次分布結果見表1。

表1　408篇醫案中頻次大于5的藥物分布情況

表1統計了408篇醫案中用藥頻次大于5次的藥物。從方劑組成來看補中益氣湯的組成藥物的頻次顯著大于其他藥物，故能升陽散火。升陽益胃湯、清暑益氣湯等李東垣的幾個經典方也融入其中。可見臨床遇到“氣虛發熱”的病證首選補中益氣湯加減，其次可合入桂枝—白芍、生姜—大棗兩組藥對。多數學者認為，東垣的甘溫除熱源于仲景的桂枝湯或建中類湯，《傷寒論》載桂枝湯“病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和，先其時發其汗則愈，宜桂枝湯主之”，“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”，倍白芍、加飴糖、黃芪便成小建中、黃芪建中，兩方都載于《金匱虛勞篇》治療虛勞煩熱。此外，當歸補血湯、歸脾湯、六君子湯、六神湯加減也用于“氣虛發熱”。

以上這些方子都是屬于“氣虛”證的嗎？顯然不是，六君子湯、六神湯健脾益氣猶可屬于正治，桂枝系列方多解釋為調和陰陽營衛，建中湯為葉天士喜用于“上下交損，過中則為難治”的虛損病人，如果說營衛即是氣血，那么與歸脾湯作用類似。至于當歸補血湯則是血虛發熱的代表方，方解卻以黃芪當歸5∶1，功能補氣生血來解釋。雖然氣能生血，血能載氣，對于氣血虧虛的患者常兩類藥同用，但均不能等同于氣虛。這里就涉及到中醫辨證模糊性的問題，證候表現類似，證候的不規范或者說難以規范直接導致了這個問題。在查詢過程中還發現將陽虛發熱歸為“陰火”，或在補中益氣方中加入附子、肉桂等溫陽藥物的病例也不在少數，那陽虛發熱也可以歸于氣虛？而補中益氣湯中也有血分藥。其實在臨床上，上述提到的各類發熱，也確實導致了氣血陰陽俱虛或偏虛的狀態，難以截然分開。由于“氣虛發熱”是后世醫家從東垣的陰火理論中概括出來的，因此氣虛發熱的“氣”可能并不單純是氣虛，但這樣的認識又會進一步模糊中醫的辨證，這一點也有待進一步探討。

2.4“氣虛發熱”與寒熱并用408篇醫案中藥物寒溫并用的有202篇，具體寒藥的分類如下：（1）清熱瀉火藥（石膏、知母、淡竹葉等）；（2）清熱解毒藥（金銀花、連翹、蒲公英、土茯苓等）；（3）清熱燥濕藥（黃連、黃芩、黃柏、梔子等）；（4）清熱利濕藥（滑石、澤瀉、車前子、木通、通草等）；（5）清熱涼血藥（丹參、牡丹皮、赤芍等）；（6）清熱養陰藥（生地黃、石斛、麥冬、玉竹、天花粉等）；（7）清虛熱藥（青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、銀柴胡等）；（8）清熱化痰藥（桑白皮、魚腥草、川貝等）。

寒熱并用的配伍，在寒熱錯雜偏實、偏虛的情況都會用到。前者以斡旋中焦的配伍最多，如黃連配干姜，黃芩配半夏，黃連配紫蘇葉，黃連配吳茱萸，黃連配木香，黃連配藿香；越婢中的麻黃、石膏，交泰中的黃連、肉桂，都是祛邪的寒熱并用藥對。后者如清上溫下的二仙湯、烏梅丸、栝樓瞿麥丸、麻黃升麻湯之屬；另如黃連溫膽合無比山藥丸治療腎虛痰熱的關格，安宮牛黃丸合四逆湯治療中風內閉外脫等等。對于氣虛發熱來說，用藥顯然屬于后者的寒熱配伍，但無論是危重的重傷正氣還是疑難的誤治，正虛邪滯的狀態必定存在，同時無論是外感還是內傷的氣虛發熱，此時都可用東垣“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火”的立方之旨。上述醫案中有一半醫家遵從了這樣的治療原則，這里還需要強調的是升麻、柴胡二藥，歷來都作為升提藥、風藥解釋，其實也起了清熱的作用，現代實驗研究拆方［7-8］分析已經證實，單純用黨參、黃芪難以退熱，加入升麻、柴胡后退熱效果最佳——即補中益氣湯全方組；其次是升麻、柴胡組。由此可以認為甘溫所除之“熱”，并非單純脾胃氣虛所致，或為氣虛無力抵抗外邪，或邪毒內生（西醫所謂的內生致熱源，細胞因子、細胞介質等），正邪相爭而致。當然，人為造模不能等同人體的變化，但甘溫益氣配伍各類“寒藥”確實是治療“氣虛發熱”的一種方法，即東垣所創的“補脾胃瀉陰火升陽氣”，當柴胡、升麻力量不夠時，需要針對更細致的病機加入上述各類寒藥，扶正祛邪，汗出熱退，正如補中益氣方后描述此為“得微汗則已，非正發汗，乃陰陽氣和，自然汗出也”。

3　結語

現代醫學追求的是大樣本隨機對照雙盲研究，使研究對象排除治療以外的干擾因素，確實不失為嚴謹的臨床科研，但入選對象條件過于苛刻，反不符合臨床實際。中醫自古重視有效個案的記錄，現在看來屬于低價值的循證醫學研究，缺乏可重復，但中醫辨證的靈活性卻又能適用于較多西醫束手無策的情況。這些病例雖非為大樣本，然而并非沒有意義，值得去體會和研究。中醫個案是個巨大的寶庫，個案體現的是個體化治療，如何保證脈案的真實性，如何從中挖掘，則是亟待解決的問題。

本文研究結果提示：現代醫家對氣虛發熱的認識及臨床應用有了更進一步的認識和思考；隨著現代疾病譜的變化，臨床證候變得復雜，中醫學需要不斷進行臨床觀察及總結，驗證前人的觀點正確與否，這樣方能不被束縛，進而不斷發展中醫中藥理論及拓展臨床應用。

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【責任編輯：賀小英】

R255.1

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1007-3213（2016）05-0740-04

10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．05．028

2015-12-25

顧思臻（1988-），男，住院醫師；E-mail:gusizhen@126.com

竇丹波（1971-），男，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師；E-mail:doudanbo@126.com

上海市中醫藥事業發展三年行動計劃項目，上海市中醫藥領軍人才建設項目（編號:ZY3-RCPY-1-1001）