維持性血液透析患者鈣磷代謝現狀的單中心橫斷面研究

唐莉，歐陽凌霞，姜繼光，施翎，馮微微，呂敏，姚許平

維持性血液透析患者鈣磷代謝現狀的單中心橫斷面研究

唐莉，歐陽凌霞，姜繼光，施翎，馮微微，呂敏，姚許平

目的探討單中心維持性血液透析患者鈣、磷和甲狀旁腺激素等水平。方法選取透齡在3個月以上的維持性血液透析患者340例，于透析前檢測電解質、肝功能及全段甲狀旁腺激素（iPTH）等指標，參照KDIGO慢性腎臟病礦物質和骨異常臨床實踐指南及K/DOQI指南標準分析鈣、磷及iPTH達標情況，并對患者性別、年齡、透齡及透析頻率等進行分析。結果 （1）參照KDIGO慢性腎臟病礦物質和骨異常臨床實踐指南，患者血鈣達標率59.7%（203/340），血磷達標率為18.8%（64/340），iPTH達標率為62.9%（214/340）。參照K/DOQI指南，患者血鈣達標率41.5%（141/340），血磷達標率為29.7%（101/340），iPTH達標率為28.8%（98/340）。（2）多因素方差分析顯示：患者年齡在45歲以下患者血磷達標率最低，透齡在37～60個月血磷達標率最低，血鈣達標率最低分別為透齡3～12個月及60個月以上；透齡＞60個月時iPTH達標率最低。每周3次透析頻率患者血磷水平較每周2次患者顯著降低，但達標率未見差異。結論按指南建議的鈣磷達標標準，中心患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，尤其是血磷的水平。應加強患者的限磷飲食宣教及降磷藥物治療。

維持性血液透析；鈣磷代謝

維持性血液透析患者血清鈣、磷紊亂和全段甲狀旁腺激素（iPTH）分泌異常均可增加終末期腎病患者心血管事件的危險性［1］。2009年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）頒布了適用于全球的慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKDMBD）的診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南［2］，在循證醫學基礎上，提出了不同的血鈣、血磷和iPTH靶目標。這些目標與2003年發布的K/DOQI指南［3］存在一定的差異。筆者采用非隨機橫斷面研究，對中心維持性血液透析患者鈣、磷和甲狀旁腺激素等按不同標準計算出的達標情況進行分析，了解患者 CKDMBD的現狀及制定合理的管理目標。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標準：（1）2013年5月在寧波市泌尿腎病醫院血液凈化中心行規律血液透析3個月以上的維持性血液透析患者；（2）排除同期伴有腫瘤、嚴重感染等病患。共入選340例，其中男 188例，女 152例；平均年齡（54.7±15.65）歲；平均接受血液透析治療時間為（42±36.77）個月。慢性腎功能衰竭原發病：慢性腎小球腎炎222例，糖尿病腎病51例，高血壓腎損害23例，多囊腎22例，慢性移植腎腎病22例。

1.2研究方法所有患者于透析前空腹抽取外周血，檢測血清白蛋白、堿性磷酸酶、鈣、磷及iPTH等指標，根據公式計算血清白蛋白校正鈣（Ac-Ca）水平。按照KDIGO指南建議［2］，設定達標范圍為血鈣 8.4～ 10.5 mg/dl（2.10～ 2.55 mmol/L），血磷2.5～4.5 mg/dl（0.81～1.45 mmol/L），iPTH 130～600 pg/ml。參照2003年K/DOQI指南［3］，設定達標范圍為血鈣8.4～9.5 mg/dl（2.10～2.37 mmol/L），血磷3.5～5.5 mg/dl（1.13～1.78 mmol/L），鈣磷乘積≤4.52 mmol2/L2，血iPTH 150～300 pg/ml。分析患者血清鈣、磷、iPTH水平和兩種標準下達標情況，并對患者性別、年齡、透齡及透析頻率差異等進行多因素方差分析，其中年齡分為＜45歲、45～60歲及＞60歲3組，透齡分為3～12個月、13～36個月、37～60個月及＞60個月4組，透析頻率分為2次/周及3次/周兩組。

1.3統計方法使用 SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組比較采用 檢驗；計數資料比較用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1血鈣水平及達標分析患者平均校正血鈣值為（2.21±0.26）mmol/L。參照KDIGO 標準血鈣達標率為 59.7% （203/340），各透齡組患者血鈣達標率差異有統計學意義（＜0.05），透齡在12個月內患者血鈣達標率最低，為47.6%。參照K/DOQI標準血鈣達標率為41.5% （141/340），各透齡組患者血鈣達標率差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2血磷水平及達標分析患者平均血磷值為（2.0±0.68）mmol/L。按KDIGO標準計算血磷達標率為18.8%（64/340）；45歲以下患者血磷達標率低為8.0%（表2）；透齡37～60個月患者血磷達標率最低為8.9%（表3）；按K/DOQI標準計算血磷達標率為29.7%（101/340）；45歲以下患者血磷達標率最低為20.0%，透齡37～60個月患者血磷達標率最低為22.8%。每周 3次透析患者平均血磷（［1.86±0.57）mmol/L］顯于每周 2次（［2.13±0.71）mmol/L，=3.35，＜0.05］，每周3次透析患者血磷達標率為30.8%，每周2次為27.4%，達標率差異無統計學意義（2=0.695，=0.707）。

2.3iPTH水平及達標分析患者平均iPTH水平為（397.26±445.19）pg/ml。按KDIGO標準計算iPTH達標率為62.9% （214/340）；按K/DOQI標準計算iPTH達標率為28.8%（98/340）；各透齡組患者iPTH達標率差異顯著，透齡＞60個月患者iPTH達標率最低為16.9%，見表4。

iPTH在150～300 pg/ml與130～600 pg/ml范圍時，血鈣、血磷、鈣磷乘積及堿性磷酸酶等差異無統計學意義（均＞0.05），見表5。

3　討論

在CKD維持性血液透析患者中，礦物質和骨代謝紊亂十分常見。目前國內外相關指南主要有KDIGO和K/DOQI兩個指南。將這些指南應用并結合臨床實踐，幫助和改善CKD患者預后，是中國腎臟病學界的重要課題。2013年5月筆者對透析中心維持性血液透析患者進行鈣磷等指標的橫斷面調查研究，分析患者鈣磷代謝的現狀及特點。

考慮透析患者嚴格控制血磷水平確實很難，KDIGO工作組允許適當靈活掌握透析前血清磷水平并聲稱推薦力度較差（2C）。2012年王海燕教授發布的中國參與透析預后與實踐模式研究（DOPPS）研究數據顯示我國血液透析（HD）患者中高磷血癥的控制情況相當不理想，參照 K/DOQI指南血磷達標率為37.6%，其中年齡、地域及HD是高血磷的獨立危險因素［4］。本文顯示按K/DOQI指南血磷達標率為29.7%（101/340）；而按 KDIGO指南標準血磷達標率僅為18.8%。統計分析年老患者血磷控制優于年輕患者，與Pelletier等［5］研究結論相似。飲食控制是控制高磷血癥的首要措施，本透析中心缺乏專業營養師，提供的飲食建議僅限于宣教限制食用的高磷食物種類。寧波地處我國東部沿海，多數患者有食用海鮮的習慣，食物中含磷量明顯高于內陸及北方。即使按每周3次血液透析清除血磷總量2400mg計算，仍遠遠小于患者磷每周5 600～9 600 mg攝入量。本中心透析頻率為每周3次患者平均血磷水平顯著低于每周2次及以下患者，但血磷達標率差異無統計學意義（＞0.05）。因此透析清除磷的效果還要進一步增加，尤其需要增加高通量血液透析在患者中的應用。另外本文顯示患者透齡在37～60個月時，透齡越大血磷水平越高，達標率越低；而在60個月以上時患者平均血磷水平出現下降，達標率上升。這可能是隨著透齡的延長，患者礦物質及骨代謝異常的并發癥逐步顯現，透齡在60個月以上患者重視高磷的危害，治療上更趨向積極，如限磷飲食及應用磷結合劑等。

iPTH既是甲狀旁腺功能指標，也反映維持性血透患者骨代謝狀態，多項指南均采用血iPTH作為重要的評價指標。KDIGO工作組對透析患者的PTH建議水平應該維持在正常上限的2～9倍。這一點與2003年K/DOQI的結果（即PTH水平維持在正常上限的3～6倍）相比是一個很重要的改變。Floege等［6］發布的一項前瞻性研究顯示鈣磷及iPTH水平在K/DOQI指南達標范圍內的患者死亡率較低。KDIGO研究顯示iPTH在150～300pg/ml的范圍內時并不總能預測潛在的骨組織學或骨折，尤其在單獨使用該指標時更是如此。本文顯示在iPTH在150～300 pg/ml與130 ～600 pg/ml范圍時，患者除了血鈣差異有統計學意義外，患者血磷、鈣磷乘積及堿性磷酸酶等水平差異均無統計學意義（均＞0.05）。

表1　不同透齡組患者血鈣達標情況%

表4　不同透齡組患者iPTH水平達標情況%

［1］Slinin Y，Foley RN，Collins AJ.Calcium，phosphorus，parathyroid hormone，and cardiovascular disease in hemodialysis patients:theUSRDSwaves1，3and4study［J］. J AmSocNephrol，2005，16（6）:1788-1793.

［2］KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis，Evaluation，Prevention，and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKDMBD）［J］.Kidney Int，2009，76（Suppl 113）: S1-S130.

［3］K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidneydisease［J］.Am J Kidney Dis，2003，

42（4 Suppl 3）:S1-201.

［4］KongX，Zhang L，Zhang L，et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study［J］.BMC Nephrol，2012，13（9）:116.

［5］Pelletier S，Roth H，Bouchet JL，et al. Mineral and bone disease pattern in elderly haemodialysispatients［J］.NephrolDial Transplant，2010，25（9）:3062-3070.

［6］Floege J，Kim J，Ireland E，et al.Serum iPTH，calcium andphosphate，andthe risk of mortality in a European haemodialysis population［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）:1948-1955.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.007

R459.5；R589

A

1671-0800（2016）04-0434-03

2015-10-10

（本文編輯：孫海兒）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫院

歐陽凌霞，Email:oylx122@ aliyun.com