選擇性血漿置換治療慢加急性肝衰竭肝儲備功能的變化趨勢及其預后評估價值

張行芬，鄧勤智，王銀銀，葉俊茂，黃建榮，龐中強，周健

選擇性血漿置換治療慢加急性肝衰竭肝儲備功能的變化趨勢及其預后評估價值

張行芬，鄧勤智，王銀銀，葉俊茂，黃建榮，龐中強，周健

目的觀察慢加急性肝衰竭患者吲哚菁綠15 min潴留率（ICGR15）、肝有效循環血量（EHBF）在選擇性血漿置換（SPE）治療前后的變化趨勢，探討ICGR15、EHBF及變化趨勢在預后評估中的價值。方法采用前瞻性隨機對照研究，收集乙肝肝硬化慢加急性肝衰竭27例（A組）和乙肝非肝硬化慢加急性肝衰竭40例（B組）；兩組均給予綜合內科治療，抗病毒治療，進行SPE治療。檢測所有入選患者SPE治療前后的ICGR15及EHBF。用生存函數分析兩組患者的累積生存率。并記錄67例慢加急肝衰竭患者SPE治療前的ICGR15、EHBF，及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率，應用受試者工作特征曲線（ROC）下面積評價SPE前ICGR15、EHBF，及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率的預測能力。結果兩組SPE前ICGR15、EHBF差異均無統計學意義（均＞0.05），兩組SPE后ICGR15、EHBF差異均有統計學意義（均＜0.05）。A組SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統計學意義（均＜0.05），SPE治療后ICGR15值較前升高28.61%，EBHF值較前降低39.02%。B組SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統計學意義（均＜0.05），SPE治療后ICGR15值升高14.61%，EBHF值降低16.45%。ICGR15、EHBF和SPE后EHBF下降率、ICGR15上升率預測慢加急性肝衰竭患者短期預后曲線下面積分別為0.769、0.734、0.707、0.67。結論SPE治療慢加急性肝衰竭，ICGR15升高、EHBF降低，肝硬化組和非肝硬化組在SPE治療后ICGR15、EHBF間存在差異，肝硬化組生存率明顯低于非肝硬化組。SPE前ICGR15、EHBF，SPE后EHBF下降率對慢加急性肝衰竭患者的短期預后有較好的預測價值，SPE后ICGR15上升率預測能力稍差。

肝衰竭；肝有效循環血量；吲哚菁綠15min潴留率；選擇性血漿置換

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高，在我國引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒［主要是乙型肝炎病毒（HBV）］。選擇性血漿置換（SPE）是積極有效的治療手段［1］。吲哚菁綠15min潴留率（ICGR15）、肝有效循環血量（EHBF）已被證實為評估肝儲備功能的良好指標［2］。脈動色素濃度測定（PDDG）法具有無創、快捷、方便、實用及精確等優點，能快速測定ICGR15、EHBF動態監測肝儲備功能變化，目前多用于肝病外科術前、術后肝功能儲備定量評估和肝硬化患者肝功能儲備評估［3-4］。本研究分別測定肝硬化基礎、非肝硬化基礎慢加急性肝功能衰竭患者在SPE治療前后的ICGR15及EHBF，觀察SPE前后ICGR15及EHBF變化趨勢，分析肝硬化組和非肝硬化組在SPE治療后ICGR15、EHBF差異，探討ICGR15、EHBF、SPE 后ICGR15上升率、EHBF下降率在慢加肝衰竭患者SPE治療后預后評估的應用價值。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年3月寧波市第二醫院住院HBV感染所致慢加急肝衰竭患者67例，診斷符合中國《肝衰竭診療指南》（2006年版、2012年版）［5-6］、及2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準［7］，入院患者均為HBV感染。研究對象的排除標準：肝外膽汁淤積所致黃疸進行性加深，甲、丙、丁、戊型肝炎重疊感染及其他原因（藥物、酒精、腫瘤、自身免疫性肝病等）引起的肝功能損害，患有腎臟疾病或者需要腎臟替代治療的患者，肝癌，嚴重的心肺疾病或者血流動力學不穩定，活動性出血，HIV感染。本研究經醫院倫理委員會同意，對被研究者所實施的各種診治措施均在取得患者及其家屬的知情同意下進行。

1.2研究方案和分組采用前瞻性隊列研究，根據有無肝硬化分為兩組，A組為肝硬化組，有乙肝肝硬化基礎；B組為非肝硬化組，乙肝基礎上無肝硬化。

1.3治療方法 （1）基礎治療：兩組患者均予以恩替卡韋片抗病毒，甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、促肝細胞生長素針、前列腺素E1脂質體、血漿及人血白蛋白針等綜合治療，并積極防治各種并發癥。（2）SPE：以外周動靜脈穿刺或股靜脈置管的方式建立血液通路，用日本可樂麗8900型人工肝機進行選擇性血漿置換，每次補充新鮮血漿2 000 ml，白蛋白40 g加入800 ml復方氯化鈉共1 000 ml輸給患者，置換患者血漿平均為3000ml。體外循環時應用肝素平均劑量為 25mg。血漿置換血流量在 80～120 ml/min，分離血漿速度為 20～30 ml/min。每次治療時間平均為150min。

1.4檢測及評估方法MELD評分以入院后次日的檢測數據為準，MELD分值=3.8×In［膽紅素濃度（mg/dl）］+11.2×In（國際標準化比值）+9.6×In ［肌酐濃度（mg/dl）］+6.4×病因（病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1）［8］。吲哚菁綠（ICG）排泄試驗，設備是購自日本光電株式會社的PDDG-3300K肝儲備功能檢測儀，試劑為注射用吲哚菁綠25 mg/支（購自丹東醫創有限公司，用量是0.5mg/kg）。患者空腹，用滅菌注射用水將吲哚菁綠稀釋至5mg/ml，根據患者體質量計算出檢測所需量，自肘靜脈快速推注，PDDG鼻黏膜探頭無創動態監測 ICG濃度及EHBF，約6 min檢測完成，報告出ICG R15及EHBF值。檢測所有入選患者選擇性血漿置換前后的ICGR15及EHBF，并記錄ICGR15上升率、EHBF下降率，ICGR15上升率=（SPE后 ICGR15－SPE前ICGR15）/SPE前ICGR15，EHBF下降率=（SPE前 EHBF－ SPE后EHBF）/SPE前EHBF。分別計算肝硬化組及非肝硬化組平均 ICGR15上升率、平均EHBF下降率，平均ICGR15上升率=（SPE后ICGR15總和－SPE前ICGR15總和）/SPE前ICGR15總和、平均EHBF下降率=（SPE前EHBF總和－SPE后EHBF總和）/SPE前EHBF總和。應用受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積評價SPE前ICGR15、EHBF，及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率的預測能力。

1.5統計方法采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher精確概率法，＜0.05為差異有統計學意義。運用Kaplan-Meier法進行生存分析，繪制受試者工作特征曲線（），用曲線下面積來評價肝臟儲備功能對預后預測的準確性。根據ROC曲線的敏感性和特異性來確定 ICGR15、EHBF、ICGR15上升率、EHBF下降率預測患者短期預后的最佳臨界值。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組SPE前、后ICGR15及EHBF比較

表3　兩組患者SPE前后ICGR15及EHBF的比較

2　結果

2.1一般資料共納入67例，A組年齡30～74歲；行SPE治療47次。B組年齡21～72歲；行SPE治療79次。兩組患者年齡、SPE前凝血酶原時間（PT）、MELD分值、SPE次數差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表1。

2.2SPE前、后兩組間 ICGR15及EHBF的比較兩組SPE前ICGR15、EHBF差異均無統計學意義（均＞0.05），兩組SPE后ICGR15、EHBF差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者 SPE前后 ICGR15及EHBF的比較A組 SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統計學意義（=6.689、5.574，均＜0.05），SPE治療后 ICGR15值較前升高 28.61%，EBHF值較前降低39.02%。B組SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統計學意義（=3.854、5.196，均＜0.05），SPE治療后 ICGR15值升高14.61%，EBHF值降低16.45%。見表3。

2.4SPE療效A組患者27例（肝衰竭中期19例、晚期8例）好轉出院10例，死亡17例，好轉率37.0%；B組40例（肝衰竭早期15例、中期24例、晚期1例），好轉出院 28例，死亡12例，好轉率70.0%。兩組好轉率比較差異有統計學意義（2=7.135，＜0.05）。隨訪患者3個月以死亡為終點事件，用Kaplan-Meier法做生存曲線，非肝硬化組累積生存率優于肝硬化組。生存曲線見封三彩圖1。2.5ROC曲線對ICGR15、EHBF，SPE 后ICGR15上升率、EHBF下降率判斷慢加急性肝衰竭患者短期預后的預測價值ICGR15預測慢加急性肝衰竭患者短期預后曲線下面積為0.769，標準誤為0.061，=0.000，95%為0.649 ～0.889，最佳臨界值為50.95，敏感性為73.1%，特異性為71.9%。見封三彩圖2。

3　討論

以ICG排泄試驗為代表的肝臟儲備功能檢測被認為是評價肝臟功能的重要方法之一，但目前尚多用于肝臟手術術前肝臟儲備功能的評價和肝硬化患者肝臟儲備功能的評估［9-11］。國內外相關研究發現肝衰竭患者的肝臟儲備功能很差，且ICGR15越高，EHBF越低，病情越重，預后越差［12-13］。同時以ICGR15、EHBF及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率為指標來預測肝衰竭患者短期預后、判斷病情，臨床研究較少。

乙肝慢加急性肝衰竭患者無論是否合并肝硬化，SPE后ICGR15及EHBF均有顯著變化，表現為 ICGR15升高、EHBF降低，差異有統計學意義（＜0.05）。SPE前兩組PT、MELD評分、年齡差異均無統計學意義（均＞0.05），肝儲備功能評價指標ICGR15及EHBF值差異均無統計學意義（均＞0.05），但在SPE后組間比較ICGR15、EHBF差異均有統計學意義（＜0.05）。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.035

R575.3

A

1671-0800（2016）04-0482-03

2016-01-14

（本文編輯：姜曉慶）

浙江省寧波市自然科學基金項目（2013A610238）

315010寧波，寧波市第二醫院（張行芬、鄧勤智、葉俊茂、龐中強）；浙江大學附屬第一醫院（黃建榮）；寧波鄞州人民醫院（王銀銀）；寧波李惠利醫院（周健）

鄧勤智，Email：dqznb@hotmail.com