食管癌同步加量調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療臨床對(duì)照研究

王能超，何志杰，張　濤，王曉敏，王麗霞，王慧濤，朱青山，孫曉東，趙一電

(河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院放療科，河南 安陽(yáng) 455000)

?

食管癌同步加量調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療臨床對(duì)照研究

王能超，何志杰，張濤，王曉敏，王麗霞，王慧濤，朱青山，孫曉東，趙一電

(河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院放療科，河南 安陽(yáng) 455000)

目的比較局部晚期食管癌同步加量調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療的毒副反應(yīng)和療效。方法將80例局部晚期食管鱗癌患者按照不同照射方式，使用數(shù)字表法隨機(jī)分成2組：同步加量組、常規(guī)調(diào)強(qiáng)組。2組靶區(qū)勾畫相同，照射方式的實(shí)施不同，同步加量組：PTV照射54 Gy與PGTV照射60 Gy單個(gè)治療計(jì)劃30次同步完成。常規(guī)調(diào)強(qiáng)組：第1個(gè)計(jì)劃照射PTV 50 Gy/25次后，再照射PGTV 10 Gy/5次。2組均同期給予紫杉醇聯(lián)合順鉑每周方案化療6周。觀察2組在毒副反應(yīng)、近期療效、遠(yuǎn)期療效方面的差異。結(jié)果同步加量組和常規(guī)調(diào)強(qiáng)組在急性毒副反應(yīng)、近期療效方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組1、2 a無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；1 a年生存率分別為85.9%和87.7%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論局部晚期食管癌放療時(shí)采用同步加量照射與選擇淋巴引流照射療效相同，毒副反應(yīng)相近，但更簡(jiǎn)便易行，食管癌放療時(shí)采用同步加量調(diào)強(qiáng)放療是可行的。

食管癌；選擇淋巴引流區(qū)照射；同步加量照射；調(diào)強(qiáng)放療

[Abstract]ObjectiveTo compare the toxicities and curative effect of simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy and conventional intensity modulated radiotherapy for local advanced esophageal carcinoma.MethodsEighty patients with local advanced esophageal carcinoma were randomly divided into two groups according to random number table: the simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy group and the conventional intensity modulated radiotherapy group.PTV irradiation 54 Gy/30 times and PGTV 60 Gy/30 times will be treated in one plan.Both groups were given paclitaxel combined with cisplatin chemotherapy for 6 weeks.The toxicities,short-term curative effect and long-term curative effect were compared between the two groups.ResultsThere was no difference in the acute toxicities between the two groups (P>0.05).The 1-,2-year recurrence-free survival rates were 81.7%,73.6% and 86.3%,80.1% (P>0.05).The 1-year survival rates were 85.9% and 87.7% (P>0.05).ConclusionThere is no significant difference in the acute toxicities or curative effect between the two groups.In the treatment of locally advanced esophageal cancer,it is feasible to use simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy.

[Key words]esophageal carcinoma; elected nodal drainage field irradiation; simultaneous integrated boost; intensity modulated radiotherapy

目前局部晚期食管癌的治療為同步放化療，但是食管癌照射野的采用仍然存在分歧，因?yàn)槭彻馨├奂耙罢丈渑c選擇淋巴引流區(qū)照射各有利弊，同時(shí)生存獲益卻相似。安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院有豐富的食管癌治療病例和經(jīng)驗(yàn)，本文探索采用同步加量調(diào)強(qiáng)照射，期望兼顧2種主流照射野模式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又不降低腫瘤療效。因此自2012年1月至2013年12月對(duì)80例局部晚期食管癌患者進(jìn)行同步加量調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療的隨機(jī)分組前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1入組條件病理全部是食管鱗癌；年齡≤70歲;KPS評(píng)分>70分；無(wú)穿孔征象及活動(dòng)性出血；治療前肝、腎功能，血常規(guī)基本正常；無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：紫杉醇嚴(yán)重過(guò)敏者，如高血壓、休克、胸悶者；不能耐受放化療毒副反應(yīng)者；出現(xiàn)穿孔，大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2一般資料將80例患者使用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分成同步加量組和常規(guī)調(diào)強(qiáng)組。2組同期均給予紫杉醇聯(lián)合順鉑每周方案化療。每組各40例，2組一般資料具有可比性(P均>0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較　n

1.3治療方法2組患者都使用熱塑體膜固定，16排飛利浦大孔徑定位螺旋CT，5 mm層厚增強(qiáng)掃描定位。定位的圖像傳到瓦里安計(jì)劃系統(tǒng)，醫(yī)生勾畫靶區(qū)，采用三維適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)。同步加量組和常規(guī)調(diào)強(qiáng)組靶區(qū)勾畫相同[1]：大體腫瘤靶區(qū)(GTV)為影像或胃鏡可見食管腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，計(jì)劃腫瘤靶區(qū)(PGTV)為GTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm；CTV為選擇淋巴引流區(qū)域；PTV為CTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm。2組照射方式的實(shí)施不同，為本次臨床研究的核心。同步加量組：PTV照射54 Gy，每周5次，每天1次，每次1.8 Gy，共30次。PGTV照射60 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共30次，采用同步加量調(diào)強(qiáng)照射，PTV及PGTV的照射同步完成，單個(gè)治療計(jì)劃實(shí)施。常規(guī)調(diào)強(qiáng)組：第1個(gè)計(jì)劃是先照射PTV，處方劑量50 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共25次完成。PTV結(jié)束照射后，開始照射PGTV，處方劑量10 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共5次完成，采用調(diào)強(qiáng)照射，PTV及GTV的照射是先后完成，全程治療需要2個(gè)治療計(jì)劃，這2個(gè)治療計(jì)劃在計(jì)劃制作初期制作完成，并在計(jì)劃系統(tǒng)中融合，用以評(píng)價(jià)計(jì)劃的可行性。2組治療計(jì)劃評(píng)估參數(shù)相同：雙肺V20<28%，V30<20%，平均劑量<13 Gy；心臟V40<50%；脊髓最大劑量不超過(guò)45 Gy，并根據(jù)病例特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整評(píng)價(jià)參數(shù)。2組同期給予相同的化療方案。順鉑25 mg·m-2，第1天，紫杉醇40 mg·m-2，第1天，靜脈滴注。每周重復(fù)1次，連續(xù)6周。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用RTOG放射性損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性放射性毒副反應(yīng)。用美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所NCI CTC 2.0版抗腫瘤藥物分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)化療毒副反應(yīng)，分為0～Ⅳ度。用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，分為CR、PR、SD、PD，以CR+PR計(jì)算有效率。局部失敗定義；PTV照射區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的腫瘤或原腫瘤復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2和Fisher精確概率法及秩和檢驗(yàn)，生存分析采用壽命表法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1隨訪情況全部入組病例完成治療，隨訪滿2 a，隨訪率100.0%。

2.2治療毒副反應(yīng)2組的放射相關(guān)的急性反應(yīng)主要為食管、氣管黏膜損傷，化療相關(guān)的毒副反應(yīng)主要為惡心、嘔吐，白細(xì)胞減少，但是多為Ⅰ、Ⅱ度，無(wú)出組患者。見表2。

表22組毒副反應(yīng)比較

毒副反應(yīng)同步加量組0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度常規(guī)調(diào)強(qiáng)組0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度ZP放射性食管炎02710300294400.4200.573放射性氣管炎025150002713000.7400.648惡心、嘔吐32773042410202.3600.823白細(xì)胞減少022144022610200.8600.654

2.3近期療效同步加量組：CR 12例，PR 26例，SD 2例，有效率為95.0%(38/40)。常規(guī)調(diào)強(qiáng)組：CR 14例，PR 25例，SD 1例，有效率為97.5%(39/40)。2組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.967，P=0.435)。2.42組無(wú)復(fù)發(fā)生存率及總生存率比較全組1、2 a無(wú)復(fù)發(fā)生存率為85.0%、74.0%。同步加量組和常規(guī)調(diào)強(qiáng)組1、2 a的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.057，P=0.812)。全組患者1、2 a生存率為96.0%、87.0%，中位生存時(shí)間為32個(gè)月。同步加量組和常規(guī)調(diào)強(qiáng)組1 a生存率分別為85.9%和87.7%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.036，P=0.849)。見圖1、2。

3　討論

食管癌是我國(guó)常見惡性消化道腫瘤，就診時(shí)80%為中晚期患者，喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)，目前不可切除食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是同步放化療[2]。食管癌同步放化療仍然有較高的治療毒反應(yīng)，縮小照射范圍和降低放療劑量是降低放療毒副反應(yīng)的常用方法。關(guān)于食管癌照射野的范圍有累及野照射和常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療，目前并沒有統(tǒng)一觀點(diǎn)。既往研究2種照射野總生存率無(wú)明顯差異[3-5]，但有研究[6-7]中發(fā)現(xiàn)累及野照射的局部控制率及總生存率較選擇淋巴引流區(qū)照射高，并且對(duì)于早期病變優(yōu)勢(shì)更加明顯。究其原因是選擇淋巴引流區(qū)照射可以給予食管癌高危淋巴結(jié)引流區(qū)充足的照射，盡管累及野的不經(jīng)意照射也會(huì)對(duì)淋巴引流區(qū)給予照顧，但部分研究表明總劑量不足[8-9]。

常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療即序貫加量是先予以根治性照射靶區(qū)和預(yù)防性照射靶區(qū)相同照射劑量，然后縮野給根治性靶區(qū)追加劑量。而同步加量是在同一個(gè)照射野內(nèi)同時(shí)對(duì)根治性照射靶區(qū)和預(yù)防照射靶區(qū)進(jìn)行不同分割劑量的照射方法，2個(gè)靶區(qū)的照射同時(shí)結(jié)束。我科室采用食管癌的同步加量照射方式，在保證腫瘤得到充足根治劑量的同時(shí)，也使淋巴引流區(qū)的預(yù)防劑量達(dá)到54 Gy。在既往的腫瘤相關(guān)研究[10]也證實(shí)同步加量照射的安全有效性，同步加量不僅具有調(diào)強(qiáng)放療高度適形的劑量分布和有效保護(hù)周圍正常器官的優(yōu)點(diǎn)，而且通過(guò)采用野中野照射技術(shù)，原發(fā)灶和預(yù)防照射區(qū)同時(shí)施照，治療過(guò)程中僅用單次治療計(jì)劃，具有精確、高效，靶區(qū)劑量分布滿意、生物效應(yīng)高的優(yōu)點(diǎn)。本次臨床研究采用隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)同步加量照射與傳統(tǒng)的調(diào)強(qiáng)序貫加量照射的無(wú)復(fù)發(fā)生存率及總生存率相同，分析可能原因?yàn)椋菏彻馨┑木植繌?fù)發(fā)以食管原發(fā)灶復(fù)發(fā)為主，同步加量照射首先保證了食管原發(fā)灶的根治劑量為60 Gy,而淋巴引流區(qū)預(yù)防54 Gy的照射劑量充足的。本次臨床研究仍然存在不足：隨訪時(shí)間較短、入組患者數(shù)量較少，可能同步加量高效低毒的優(yōu)勢(shì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)和入組的增多更加明顯。

圖1　2組無(wú)復(fù)發(fā)生存分析結(jié)果

總之，食管癌放療時(shí)采用同步加量照射與常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療療效相同，并且治療過(guò)程中用單次治療計(jì)劃，具有精確、高效的優(yōu)點(diǎn)，臨床中可以展開相關(guān)研究并逐步推廣應(yīng)用。

圖2　2組生存分析結(jié)果

[1]殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007:558-560.

[2]Suntharalingam M,Moughan J,Coia LR,et al.The national practice for patients receiving radiation therapy for carcinoma of the esophagus: results of the 1996-1999 Patterns of Care Study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,56(4):981-987.

[3]沈文斌,高紅梅,祝淑釵,等.食管癌三維適形/調(diào)強(qiáng)放療時(shí)采用累及野照射的失敗模式[J].中國(guó)腫瘤臨床,2013 ,40(17): 1047-1050.

[4]孔潔,李曉寧,韓春,等.792例食管癌三維技術(shù)放療的療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2012,21(5): 421-424.

[5]蔣杰,王奇峰,肖澤芬,等.132例食管癌三維適形放療的療效分析[J].中華疾病控制雜志,2009 ,18(1): 47-51.

[6]祝淑釵,許金蕊,劉志坤 ,等.三維技術(shù)放療食管癌不同臨床靶區(qū)的初步研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(2):127-131.[7]董輝,祝淑釵,蘇景偉,等.食管癌根治性放療中ENI與IFI失敗模式研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(6):479-484.

[8]沈文斌,高紅梅,祝淑釵,等.食管癌累及野照射淋巴結(jié)引流區(qū)受照劑量分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(3):220-223.[9]邱嶸,王軍,王玉祥,等.三維適形與調(diào)強(qiáng)放療治療食管癌的臨床對(duì)照研究[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(1):68-71.

[10]蔣俊，權(quán)循鳳.同步整合加量調(diào)強(qiáng)放療的臨床研究進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展,2013,11(1): 44-47.

Comparative Study of Simultaneous Integrated Boost Intensity Modulated Radiotherapy with Conventional Intensity Modulated Radiotherapy for Esophageal Carcinoma

Wang Nengchao,He Zhijie,Zhang Tao,Wang Xiaomin,Wang Lixia,Wang Huitao,Zhu Qingshan,Sun Xiaodong,Zhao Yidian

(DepartmentofRadiationOncology,AnyangTumorHospital,Anyang455000,China)

國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)和廣東省聯(lián)合重大項(xiàng)目(編號(hào)：U1301227)；國(guó)家科技部863重點(diǎn)專項(xiàng)資助項(xiàng)目(編號(hào)：SQ2015AA0202183)

王能超(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放療專業(yè)臨床工作。E-mail：wangnengchao@126.com

趙一電(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放療專業(yè)臨床工作。E-mail：shine828@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.012

R735.1;R730.55

A

1673-5412(2016)04-0318-04

2016-05-18)